外科學總論/椎管內麻醉
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將局部麻醉藥注入蛛網膜下腔，阻滯脊神經根，稱為蛛網膜下腔阻滯麻醉，簡稱脊椎麻醉或腰麻（圖1－27）。如取坐位穿刺，將重比重的局麻藥注入蛛網膜下腔，僅阻滯第3、4、5骶神經，即麻醉範圍只限於肛門會陰區，稱鞍區麻醉，簡稱鞍麻。
（一）穿刺步驟
常取側臥位，背部與手術台的邊緣平齊，兩手抱膝，脊椎盡量彎曲，使腰椎棘突間隙加寬。為避免損傷脊髓，穿刺點宜選擇在腰椎3-4或4-5間隙（圖1－28）。兩側髂嵴間的連線是通過第四腰椎棘突或腰椎3-4間隙，以此作為定位基準。消毒皮膚，覆蓋消毒巾，在穿刺點用0．5-1％普魯卡因作浸潤麻醉，選用細腰椎穿刺針（22－26G），正中進行穿刺時，腰穿針應與棘突平行方向刺入，針尖經過皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶而進入硬膜外腔，再向前推進，刺破硬脊膜和蛛網膜就進入蛛網膜下腔。穿過黃韌帶和硬脊膜時常有明顯的突破感。拔出針芯有腦脊液流出便可注入局麻藥（圖1－29）。
常用局麻藥有以下幾種，一般均用其重比重的溶液（表1－13）。如：①6％普魯卡因含糖溶液（普魯卡因粉150毫克＋0．1％腎上腺素0．2毫升＋5％葡萄糖2．3毫升。②1％丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黃鹼各1毫升混合液。③0．75％布比卡因（含糖）。
（二）生理變化
腦脊液無色透明，pH7．40，比重1．003～1．008，局麻藥籍腦脊液擴散，直接作用於脊神經根入部分脊髓。前根麻醉後可阻滯運動神經（肌肉松馳）和交感神經傳出纖維（血管擴張、緩脈等）；後根麻醉後可阻滯感覺神經（感覺消失）和交感神經傳入纖維。各種神經纖維的粗細不等，直徑愈粗，所需藥物濃度愈高，誘導時間也愈長。局麻藥在腦脊液中向頭端擴散時，直徑最細的交感神經纖維最先被阻滯，其次為感覺神經，最粗的運動神經纖維最後被阻滯。
交感神經阻滯後，其支配區域的阻力血管和容量血管均擴張，血管床容積迅速擴大，有效循環血容量相對不足。根據麻醉平面的高低，血壓有不同程度的下降，其下降的幅度決定於阻滯範圍，可以通過未麻醉區的血管收縮來進行代償，高平面阻滯更易造成低血壓。除骶段外的大部分副交感神經纖維未被阻滯，故有脈緩、腸管收縮和蠕動亢進、牽拉內臟而出現噁心嘔吐等反應。感覺神經纖維被阻滯後，其相同區域痛覺消失。運動神經纖維被阻滯後，其所支配的骨骼肌鬆弛。隔肌由頸3～4神經支配，肋間肌由胸1～2脊神經支配，隔肌和肋間肌完全麻痹，則自主呼吸消失，僅肋間肌完全麻痹，則呈現呼吸抑制。
（三）平面調節
麻醉平面是指痛覺消失的阻滯平面，表示脊神經阻滯範圍。感覺神經的阻滯平面要低於交感神經的阻滯平面，運動神經的阻滯平而又低於感覺神經的阻滯平面，各段脊神經在人體體表的分布標誌如（圖1－30）。
麻醉藥注入蛛網膜下腔後，一般只需十數分鐘即已固定於神經組織中，產生的麻醉範圍即不再變化，故要求在藥物起效時間內儘快將平面控制在手術需要的範圍，平面調節是否恰當將影響麻醉的成敗和病人的安全。影響麻醉平面的因素很多，如穿刺部位、局麻藥的比重、劑量和容積、體位、穿刺針斜口的方向、注藥速度、麻藥本身的性能及個體差異等，調節平面時均應綜合考慮（圖1－31、1－32）。
(四)適應證和禁忌證
適用於下腹部、下肢及會陰肛門的手術。下述情況禁用：①中樞神經系統疾病，如腦膜炎、脊髓前角灰白質炎、結核及腫瘤等。②穿刺部位感染或敗血症。③心血管功能不全，如嚴重貧血、休克、心力衰竭、高血壓、冠心病等。④腹水或腹腔內巨大腫瘤。⑤凝血機能障礙。
（五）併發症
1．血壓下降 多發生在麻醉平面過高和術前準備不足或一般情況較差的病人,麻醉開始後應保留靜脈通道，適當擴充血容量。輕度血壓下降，可肌注麻黃鹼30mg（成人），重者靜脈快速滴注15mg並加快輸液。對於因牽拉內臟而引起的大幅度血壓下降和脈緩，則應暫停手術刺激，靜注阿托品0．5mg，必要時使用血管收縮藥。
2．呼吸抑制 胸段脊神經阻滯後，肋間肌麻痹，出現呼吸抑制，機體依靠膈肌進行代償，此時可鼓勵病人作深呼吸、吸氧或扶助呼吸以維持足夠的肺通氣量。如隔肌麻痹，則呼吸停止，應立即作人工呼吸進行急救，同時應注意循環及相應處理。
3．頭痛 腰穿後腦脊液不斷從穿刺孔漏入硬膜外腔，致顱內壓下降，顱內血管擴張而引起血管性頭痛。多發生於麻醉後1～3天，抬頭或坐起時加重，平臥後減輕或消失。預防腰麻後頭痛應採用26G細腰穿針，避免多次穿刺，術中及術後應應注意補液，防止脫水。頭痛發生後主要是臥床休息，靜脈輸液和對症治療，必要時用生理鹽水（或右旋糖酐）作硬膜外腔填充。
4．尿瀦留 主要由於骶神經麻醉後，膀胱功能恢復晚，多見於肛門或會陰部手術後，術中快速輸液導致膀胱過早充盈或術後傷口疼痛均可影響排尿。發生尿瀦留後應予熱敷、理療、針刺、導尿等對症處理。
二、硬脊膜外腔阻滯麻醉
將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯脊神經要，使軀幹的某一節段產生麻醉作用，稱硬脊膜外腔阻滯麻醉，簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉（圖1－33）。若將局麻藥從骶裂孔注入骶管，阻滯骶或其它脊神經根，則稱骶管阻滯或骶管麻醉。是硬膜外阻滯的一種。
硬膜外阻滯有單次法和連續法兩種。單次法是將局麻藥的總量在短時內分次注入硬外腔，因用藥量頗大，易引起局麻藥中毒，如不慎誤注入蛛網膜下腔，則危險性更大，故目前很少應用。連續法是將一塑料導管通過穿刺針留置在硬膜外腔，再通過導管分次注入局麻藥（圖1－34）。根據病情和手術需要掌握用藥量，安全性大，麻醉時間又可隨意延長，是臨床上最常用的一種方法。
（一）穿刺方法
穿刺點應根據手術部位選定，一般取支配手術範圍中央的相應棘突間了隙。
穿刺術有直入法與側入法兩種。病人準備與腰麻同。選擇好穿刺間隙後，直入法是在穿刺間隙中點進行，穿過皮膚、棘上韌帶和棘間韌帶而達黃韌帶。側入法是在離棘突中線約1厘米處進針，針體與背部皮膚垂直，向前直抵椎板，稍退針使針體與正中線傾斜成30度左右角度。腰部穿刺時，針尖向前探索即可抵黃韌帶，而胸部穿刺時，針尖應順著椎板背面逐漸向頭端傾斜，以尋找棘突間隙。無論直入法或側入法，針尖抵黃韌帶時均有一種堅實感，阻力增加，突破黃韌帶後便有落空感，表明針尖已達硬膜外腔。
判斷穿刺針進入硬膜外腔的方法：①穿過黃韌帶時阻力突然消失，回抽無腦脊液。②負壓試驗：用一帶水柱的細玻璃管，接上穿刺針，穿過黃韌帶進入硬膜外腔，玻璃管內的液體被硬膜外腔負壓吸入。亦可用懸滴法試驗。③阻力試驗：用一5毫升注射器，內裝少量生理鹽水或局麻藥，並保留一小氣泡，接上穿刺針。輕輕推動注射器芯，如有阻力，則氣泡壓縮變小，說明針尖未在硬膜外腔，如無任何阻力，氣泡不被壓縮，說明在硬膜外腔。同樣於注射器內裝數毫升空氣，如針尖不在硬膜外腔時，則注氣有明顯阻力，在硬外腔則注氣無阻力。注氣後，立即取下注射器，有時能看到氣泡由穿刺針尾湧出現象（圖1－35，1－36，1－37）。
確定針尖已在硬膜外腔，然後在針管內插入硬膜外導管（圖1－38），拔針後導管應留置2～3厘米於硬膜外腔內。先經導管注射試驗劑量，試驗劑量指相當於一次腰麻的劑量，5分鐘後再注入維持量。硬膜外麻醉常用藥物見（表1－13）。
骶管穿刺法：為經骶裂孔而達骶部硬膜外腔的穿刺法。第五骶椎沒有棘突，且左右椎板未在中線合攏，其間的裂孔即為骶襲孔，兩旁各有一豆大的骶角，用手指由尾骨尖沿背正中線向上約3厘米，摸到的凹陷即是。穿刺採用伏臥位或側臥位，在骶裂孔中心，以20～22號針穿刺，經皮膚、皮下及穿過骶尾韌帶，有一明顯突破感，表示進入骶管腔內，回抽無血和腦脊液，即可注藥（圖1－39）。
（二）生理變化
硬膜外腔是一環繞脊髓和蛛網膜下腔的扁圓形狹長間隙，上方在枕骨大孔處閉合，與顱腔不通，下端止於骶裂孔，腔內有疏鬆的結締組織和 脂肪組織，以及豐富的靜脈叢。背部間隙腰段為5～6毫米，愈往上愈窄，故穿刺技術要求高。因靜 脈叢血管壁薄，藥物能被迅速吸收，穿刺針及導管均有可能損傷靜脈叢而出血，特別是有出血傾向的人或用抗凝療法時更應注意。局麻藥注入硬膜外腔 後，以穿刺點為中心向上下左右擴散，一般認為，藥液擴散至椎間孔，因該處神經根的鞘膜較薄，易被麻藥穿透而使神經根麻痹，或認為麻藥是經根蛛網膜絨毛逐漸吸收，進入蛛網膜下腔後而產生麻醉作用的。
（三）適應證和禁忌證
理論上講，凡脊神經支配區域的手術均可在硬膜外麻醉下進行，故可包括腰麻的適應證，臨床實踐中最常用於腹部、胸壁及下肢手術。禁忌證與腰麻相同。
（四）併發症
最常見的併發症是血壓下降和呼吸抑制，最嚴重但少見的併發症是全脊髓麻醉和神經損傷（截癱）。
1．全脊髓麻醉 主要是誤將較大量的局麻藥注入到蛛網膜下腔，引起全脊髓包括脊神經根的阻滯，結果造成呼吸和心跳停止。預防應著重加強正規操作，堅持使用試驗劑量，給藥後密切觀察病人的血壓、呼吸和麻醉平面的變化，使用連續法比較安全。一旦發生全脊麻後，應立即給氧和氣管內插管施行人工呼吸，同時用血管收縮藥維持血壓，心跳停止時則需立即作胸外心臟按摩，若能及時發現和搶救，多無嚴重後果。
2．截癱 由於神經損傷所致，一種為直接損傷脊髓或脊神經根，另一種為間接壓迫脊髓或脊神經根，如血腫或膿腫壓迫。為免除造成 永久性截癱，應早期發現和及時治療。直接損傷脊神經根的治療包括理療、給予維生素、激素等對症療法。硬膜外麻醉後發生感染而形成膿腫，其特點是背部疼痛，同時有神經根受刺激的放射必疼痛，膿腫部位的棘 突有扣擊痛和壓痛，數日或數周后出現全身症状如頭痛、畏寒、發熱及白血球增多。在觀察過程中應重視脊髓受壓的早期症状和體征，如運動無力、感覺減退及括約肌功能障礙。椎管內造影有確診價值。確診後應及早作椎板切除減壓術。硬膜外麻醉穿刺過程中和插入導管中常發生出血，但因此而發生癱瘓者卻很少見。因血腫壓迫而癱瘓者多與凝血功能障礙或抗凝治療有關。其臨床特點是麻醉平面不消失，或平面縮小後又擴大，並很快出現癱瘓症状者。如懷疑有血腫壓迫，應爭取在6小時之內施行椎板切除和清除血腫手術，可望完全恢復，如超過72小時則預後不良。
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