外科學總論/氣管內插管術和麻醉裝置

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一、氣管內插管

將特製的氣管導管、通過口腔鼻腔插入氣管內,是氣管內麻醉心肺復甦呼吸治療的必要技術。

(一)適應證

氣管內插管能便於保持呼吸道通暢,防止誤吸和易於清除氣道內的分泌物;便於吸氧和施行扶助或控制通氣;能經導管吸入麻醉藥及便於全麻下呼吸管理,因此適於多數需要全麻的手術,尤以下列情況更為適合:①開胸手術或應用肌松藥後需行人工通氣者;②需全麻的飽胃或急性腸梗阻病人;③頭頸部全麻手術,插管後使麻醉操作遠離手術野,尤其是口鼻及顱底骨折手術,可防止血液誤吸。④氣道受壓或不能保持正常通氣的俯臥或側臥位等手術。此外心肺復甦或呼吸急救時,插管是最緊迫的任務。遇呼吸道急性炎症、嚴重出血素質、胸主動脈瘤壓迫氣管的病人,除非緊急,一般不宜插管。

(二)方法

1.準備插管用具:氣管導管、喉鏡噴霧器牙墊吸引器、銜接管、麻醉機等。

2.麻醉:①靜脈誘導插管法:常用藥有2.5%硫噴妥鈉羥乙酸鈉、安定及芬氟合劑等,可以配合肌松藥如琥珀膽鹼作快速插管或加表面麻醉插管。②清醒插管:病人清醒或給予適量鎮靜催眠藥的狀態下,施行完善的表面麻醉,然後插管。適用於呼吸道不完全性梗阻、飽胃、張口障礙等特殊情況的病人。

3.插管步驟:插管可經口或鼻腔的途徑,採用喉鏡明視或盲探插入導管,而以口腔明視插管最常用,特殊情況可通過氣管造口插管,近年來又開展光導纖維喉鏡插管。插管須在麻醉條件下按步驟作(圖1-16,1-17):①左手持喉鏡沿病人右側口角置入鏡片,將舌體推向左側後使鏡片移至正中,見到懸雍垂。②鏡片進入咽喉部並見到會厭。③彎鏡片置入舌根與會厭交界外,使病人頭向後仰再上提喉鏡,隨之會厭翹起而顯露聲門。④將導管經聲門裂插入氣管內,塞入牙墊後退出喉鏡,妥善固定導管和牙墊,接上麻醉機。

4.注意事項:①插管操作中必須輕輕柔。②選擇導管的大小以能容易通過聲門裂為好,太粗或暴力插入時易致喉、氣管損傷,太細則不利於呼吸交換。③導管尖端通過聲門後再深入5~6cm,使套囊全部越過聲門,但不要誤入一側支氣管或食道。④套囊充氣恰好封閉導管與氣管壁間隙為度,勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁 缺血壞死。⑤放置好手術休位後應試行氣管內吸引,並檢查導管是否通暢。

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圖1-16 聲門解剖
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圖1-17 氣管插管步驟

(三)併發症

1.損傷:如牙齒鬆動或脫落、粘膜出血等。

2.神經反射:如嗆咳、喉痙攣支氣管痙攣血壓升高心律失常、甚至心搏驟停

3.炎症:如插管後引起喉炎喉水腫聲帶麻痹、呼吸道炎症等。

二、麻醉裝置

根據氣體排出方式,將吸入全麻裝置分成四類,也是四種基本方法。

(一)開放法 指吸入氣(麻醉混合氣)和呼出氣全部排出到大氣中,無重複吸入。如開放點滴法(圖1-18)、丁型管法(圖1-19)、吹入法。其特點是方法簡單,呼吸阻力和死腔小,但麻醉氣體逸出快,麻醉深度不易保持恆定。一般用於小兒。

(二)緊閉法 吸入氣和呼出氣全由麻醉機控制,呼氣二氧化碳鈉石灰吸收。其特點是全麻深度能長時保持穩定不變,便於人工通氣和呼吸管理,但呼吸阻力和器械死腔較大。緊閉法中又有循環式和來回式二種(圖1-20),以循環緊閉式多用。

(三)半開放法及半緊閉法 此二種方法的特點是介於開放法和緊閉法之間,呼出氣都有一定程度的重複吸入,根據所用的活瓣和氣體流量來控制,規定二氧化碳復吸入量半開放式應低於1%,半緊閉式則可高於1%。626型空氣麻醉機即屬半開放式(圖1-21),緊閉法時如將部分呼出氣通過呼出活瓣逸出,即成半緊閉式,需有二氧化碳吸收裝置,實際工作中二者有時很難區別。

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圖1-18 開放滴醚示意圖(示左手將下頜)
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圖1-19 小兒麻醉中常用的T管裝置,箭頭示氧氣與揮發麻醉藥進入處,下端為延長管,任其開放
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圖1-20 密閉式裝置麻醉機示意圖
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圖1-21 626型乙醚空氣麻醉機示意圖
32 肌肉鬆馳藥在麻醉中的應用 | 全身麻醉的併發症 32
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