基礎檢驗學/尿液一般性狀檢查

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臨床基礎檢驗學

臨床基礎檢驗學目錄

尿液一般性狀包括氣味、尿量、外觀(顏色、清晰度)、比密等項目。

(一)氣味

正常尿液的氣味是由尿液中的酯類和揮發酸共同產生的。新鮮尿具有特殊微弱的芳香氣味。尿液擱置過久,細菌污染繁殖,尿素分解,可出現氨臭味。尿液氣味也可受到食物和某些藥物的影響,如進食蔥、蒜、韭菜、咖喱、過多飲酒,以及服用某些藥物後尿液可出現各自相應的特殊氣味。

(二)尿量

尿量(urine volume)主要取決於腎小球的濾過率,腎小管重吸收和濃縮與稀釋功能。此外尿量變化還與外界因素如每日飲水量,食物種類、周圍環境(氣溫、濕度)、排汗量、年齡、精神因素、活動量等相關。一般健康成人尿量為1-1.5L/24小時或1ml(h。kg)。晝夜尿量之經為2-4:1,小兒的尿量個體差異較大,按體重計算較成人多3-4倍。

[臨床意義]

1.多尿(polyuria)24小時尿量大於2.5L稱為多尿。在正常情況下多尿可見於飲水過多或多飲濃茶、咖啡精神緊張失眠等情況;也可見於使用利尿劑靜脈輸液過多時。病理性多尿常因腎小管重吸收障礙和濃縮功能減退,可見於:

(1)內分泌病:如尿崩症糖尿病等。尿崩症時,由於抗利尿激素分泌不足或腎小管上皮細胞ADH的敏感度降低(腎源性尿崩症),從而使腎小管重吸收水分的能力降低,此種尿比密很低(常小於1.010)。而糖尿病尿量增多為溶質性利尿現象,即尿中含有大量葡萄糖和電解質、尿比密高,藉此可與尿崩症區別。

(2)腎疾病:慢隆腎炎腎功能不全慢性腎盂腎炎多囊腎腎髓質纖維化萎縮,腎小管破壞致使尿濃縮功能減退,均可導致多尿。其特點為晝夜尿量的比例失常,夜尿增多。

(3)精神因素:如癔病大量飲水後。

(4)藥物:如噻嗪類甘露醇山梨醇等藥物治療後。

2.少尿(oliguria)24小時尿量少於0.4 L或每小時尿量持續少於17ml稱為少尿。生量性少尿見於機體缺水或出汗過多時,在尚未出現脫水的臨床症状體征之前可首先出現尿量的減少。病理性少尿可見於:

(1)腎前性少尿:①各種原因引起的脫水如嚴重腹瀉嘔吐、大面積燒傷引起的血液濃縮。②大失血、休克心功能不全等導致的血壓下降、腎血流量減少或腎血管栓塞腎動脈狹窄引起的腎缺血。③重症肝病低蛋白血症引起的全身水腫、有效血容量減低。④當嚴重創傷感染應激狀態時,可因交感神經興奮、腎上腺皮質激素和抗利尿激素分泌協加,使腎小管再吸收增強而引起少尿。

(2)腎性少尿:①急性腎小球腎炎時,濾過膜受損,腎內小動脈收縮,毛細血管腔變窄、阻塞、濾過率降低而引少尿,此種尿的特性是高滲量性尿②各種慢性腎功能衰竭時,由於腎小球濾過率析度減低也出現少尿,但其特徵是低滲量性少尿;③腎移植術後急性排異反應,也可導致腎小球濾過率下降引起少尿。

(3)腎後性少尿:單側或雙側上尿路梗阻性疾病,尿液積聚在腎盂而不能排出,可見於尿路結石、損傷、腫瘤以及尿路先天畸形和機械性下尿路梗阻職膀胱功能障礙前列腺肥大症等。

3.無尿(aburia)24小時尿量小於0.1L,或在24小時內完全無尿者稱為無尿。進一步排不出尿液,稱為尿閉,其發生原困與少尿相同。

(三)外觀

外觀包括顏色及透明度。尿的顏色可隨機體生理和病理的代謝情況而變化。正常新鮮的悄尿液呈淡黃至深黃色透明,影響尿液顏色的主要物質為尿色素(urochrome),尿膽原(urobilinogen)、尿膽素(urobilin)、及卟啉(porphyrin)等。此外尿色還受酸鹼度,攝入食物或藥物的影響。

透明度也可以混濁度(turbidity)表示,分為清晰、霧狀、去霧狀混濁、明顯渾濁幾個等級。混濁的程度根據尿中含混懸物質種類及量而定。正常尿混濁的主要在因是因含有結晶(由於PH改變或溫度改變後形成或析出的)。病理性混濁可因尿中含有白細胞紅細胞及細菌等所致尿中發有沾蛋白核蛋白也可因PH變化析出而產生渾濁。淋巴管破裂產生的乳糜尿也可引起混濁。在流行性出血熱低血壓期,尿中可出現蛋白、紅細胞、上皮細胞等混合的凝固物,稱(膜狀物),也應報告。

常見的尿外觀改變的有以下幾種:

1.血尿(hematuria)尿內含有一定量的紅細胞時稱為血尿。由於出血量的不同可呈淡紅色去霧狀、淡洗肉水樣或鮮血樣,甚至混有凝血塊。每升尿內含血量超過1ml即可出現淡紅色,自然數為肉眼血尿。肉眼血尿主要見於各種原因所致的泌尿系統出庫存,如腎結核腎腫瘤、腎或泌尿繫結石以及某些菌株所致的泌尿系統感染等。洗肉水樣外觀常見於急性腎小球腎炎時。血尿還可由出血性疾病引起的,見於血友病和特發性血小板沽少紫癜。鏡下血尿乃指尿液外觀變化不明顯,而離心沉澱後進行鏡檢查時能看到超過正常數量的紅細胞。一般而言,凡每高倍鏡視野均見3個以上紅細胞時則可確定為鏡下血尿。

2.血紅蛋白尿(hemoglobinuria)正常血漿中的血紅蛋白低於50mg/L,而且與肝珠蛋白(hepatoglobin)形成大分子化合物,不能人腎小球濾過。當發生血管溶血,血紅蛋白超越過肝珠蛋白的結合能力時,游離的血紅蛋白就從腎小球濾出,形成不同程度的血紅蛋白尿。在酸性尿中血紅蛋白可氧化成為正鐵血紅蛋白(methemoglobin)而呈棕色,如含量甚多則呈棕黑色醬油樣外觀。血紅蛋白尿與血尿不同,離心沉澱後前者上清液仍為紅色;血尿時離心後上清透明,鏡檢時不見紅細胞或偶見溶解紅細胞之碎屑,隱血試驗強陽性。血紅蛋白尿還需與卟啉尿鑒別,後者見於卟啉症患者,尿液呈紅葡萄酒色。此外鹼性尿液中如存在酚紅番瀉葉蘆薈等物質,酸性尿液中如存在氨基比林磺胺等藥物均可有不同程度的紅色。

3.膽紅素尿(bilirubinuria)為尿中含有大量的結合膽紅素所致外觀呈深黃色,振蕩後泡沫亦呈黃色。若在空氣中久置可因膽紅素被氧化為膽綠素而使尿液外觀呈棕綠色。膽互不尿見於阻塞性黃疸肝細胞性黃疸。服用痢特靈核黃素呋喃唑酮後尿液亦可呈黃色,但膽紅素定性陰性。服用較大劑量的熊膽粉牛黃類藥物時尿興高采烈可呈溶液黃色。

4.乳糜尿(chyluia)乃因淋巴循環受阻,從腸道吸收的乳糜液未能經淋巴管引流入血而逆流進入腎,致使腎盂、輸尿管處的淋巴管破裂,淋巴液進入尿液中所致外觀呈不同程度的乳白色,嚴重者頗似乳法,有時含有多少不等的血液。乳糜尿多見於絲蟲病,少數可由結核、腫瘤、腹部創傷或者手術引起。乳糜尿液離心沉澱後外觀不變,沉渣中可見少量紅細胞和淋巴細胞,絲蟲病偶可於沉渣中查出微生絲蚴。乳糜尿需與膿尿結晶尿混濁尿相鑒別,後二者經離心後上清轉為澄清,而鏡檢可見多數的白細胞或鹽類結晶,結晶尿加熱加酸後混濁消失,為確定乳糜尿還可於尿中加少量乙醚第三者盪提取因尿中脂性成分溶於乙醚而使水層混濁混濁程度比原尿減輕。

5.膿尿(pyuria)尿液中含大量白細胞而使外觀呈不同程度的黃白色混濁或含膿絲狀懸浮物。見於泌尿系統感染及前列腺炎精囊炎。膿尿蛋白定性常為陽性,鏡檢可見大量膿細胞。還可通過尿三杯試驗初步了解炎症部位,協助臨床鑒別診斷。

6.鹽類結晶尿(crystaluria)排出的新鮮尿外觀呈白色或淡粉紅色顆粒狀態混濁,尤其是在氣溫寒冷的時常很快析出沉澱物。這類混濁尿可通過在試驗管中加熱、乙酸進行鑒別。尿酸鹽加熱後混濁消失,磷酸鹽、臧酸鹽由混濁增加,但加乙酸後二者均變清,碳酸鹽尿同時產生氣泡。

除肉眼觀察顏色與混濁度外,還可以通過三杯試驗進一步對病理尿的來源進行初步定位。

尿三杯試驗(three-glass test)是在一次排尿中,人為地把尿液分成三段排出,分別放於3個容器內,觀察記錄各杯尿顏色,混濁度,並進行顯微無意檢查。多用於男性泌尿生殖系統疾病定位的初步具體鑒別見表5-3。

表5-3 尿三杯試驗結果及初步診斷

第一杯 第二杯 第三杯 初步診斷
有彌散膿液 清晰 清晰 急性尿道炎,且多在前尿道
有膿絲 清晰 清晰 亞急性或慢性尿道炎
有彌散膿液 有彌散膿液 有彌散膿液 尿道以上部位的泌尿系統感染
清晰 清晰 有彌散膿液 前列腺炎、精囊炎
有膿絲 清晰 有彌散膿液 尿道炎、前列腺炎、精囊炎

此外尿三杯試驗還可幫助鑒別泌尿道出血部位:①全程血尿(三杯尿液均有血液):血液多來自膀胱頸上部位;②終末血尿(即第三杯有血液);病變多在膀胱三角區、頸部後尿道(但膀胱腫瘤患者大量出血量,可也見全血尿);③初期血尿(即第一杯有血液):病變多在尿道或膀胱頸。

(四)比密

尿比密(specific gravity,SG)是指在4攝氏度時尿液與同體積純水重量之比。因尿中含有3-5%的固體物質,故尿比冗長大於純水。尿比密高低隨尿中水分、鹽類及有機物含量而異在病理的情況下還受蛋白、尿糖細胞成分等影響,如無水代謝失調,尿比密測定可粗略反映腎小管的濃縮稀釋功能。

[方法學評價]

測定比密的方法有稱量法、浮標法、液體落滴下法、超聲小波法、析射儀法和試帶法等。稱量法最準確,常作為參考方法。浮標法(即尿比密計法)最普及、但標本用量多,實驗影響因素多,準確性差。超聲波法和析射儀法需要專用設備。析射俯法用析射儀測定,所用的尿量少,目前已廣泛應用,但受溫度影響,在有蛋白尿和糖尿量必須校正。析射儀法可用去聞子水和已知濃度溶液:如0.513mol/L(30g/L)氯化鈉溶液0.85mol/L的氯化鈉溶液0.263mol/L蔗糖溶液來進行校準。試帶法簡便,近年來已用於尿液分析儀的測定,但測定範圍較窄,實驗影響因素多,精度差。總之尿比密測定可告性不如尿滲量測定,易受非離子分成分如如糖、蛋白、造影劑等干擾,但由於方法簡便,不需在特殊儀器因此可作為尿液一般檢查內容。近年來比密測定有被尿滲量測定取代的趨勢。尿比密和尿滲量測定比較見表5-4。

表5-4 尿比密和尿滲量測定的比較

尿比密 尿滲量
影響物質 晶體溶質膠體性溶質,各種有機物如葡萄糖、尿素、脂類、有機碘造影劑等。故蛋白質每增加10g/L,比密應減0.003;葡萄糖每增加10 g/L,比密應減0.004;碘造影劑可使尿比密高達1.060 主要為晶體性溶質,溶質微粒總數,特別是離子化的溶質微粒。不能離子化的物質及大分子物質影響小
測定用儀器或器材 比密計;析射計;尿比密試帶等 尿滲量測定儀採用冰點降低或沸點升高等原理,為精密電子儀器精確度高,不受尿的溫度影響
報告方式 比密單位1.0xx 尿滲量,經mosm/kgH2O表示
參考值範圍 1.015-1.025 600-1000mosm/kgH2O
腎調節範圍 1.003-1.035 40-1400mosm/kgH2O
臨床應用 腎濃縮稀釋功能初篩試驗,尿比密恆定約等於1.010為等滲尿,說明腎濃縮功能嚴重不全 同時測定尿 及血漿滲量,禁水12小時以後尿滲量應大於等於 800mosm/kgH2O ,正常人血漿滲透量多為275-305mosm/kgH2O,尿滲量與血漿滲量之比經貿部應> 2.5,否則為腎濃縮功能受損。

[參考值]晨尿或通常飲食條件下:1.015-1.025;隨機尿:1.003-1.035。

[臨床意義]

1.高比密尿可見於高熱、脫水、心功能不全、周圍循環衰竭尿少時;也可見於尿中含葡萄糖和碘遷影劑時。

2.低比密尿尿比密減低對臨床診斷更有價值。經常排出比密近於1.010(與腎小球濾液比密接近)的尿稱為等滲尿,主動脈要見於慢性腎小球炎、腎盂炎等導致遠端腎單位濃縮功能嚴重障礙的疾病。

尿比密測定有助於對糖尿病和尿崩症這兩種多尿疾病的鑒別。尿崩症時,尿量極大,比密很低,幾近於1;而糖尿症時,尿中含有大量葡萄糖,比密增高。

24小時連續多次測定尿比密有助於初步了解腎的濃縮稀釋功能。

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