中醫婦科/異位妊娠
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凡孕卵在子宮體腔以外著床發育，稱為。異位妊娠」，亦稱「宮外孕」。但兩者含義稍有不同，宮外孕指子宮以外的妊娠，如輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠；異位妊娠指孕卵位於正常著。
床部位之外的妊娠，還可包括宮頸妊娠、間質部妊娠及子宮殘角妊娠。因此異位妊娠（圖10-1）的名稱含義更廣。
中醫學文獻中沒有「異位妊娠」和「宮外孕」的病名，但在「停經腹痛」、「少腹瘀血」、「經漏」、「經閉」及「症瘕」等病證中有類似症状的描述。
異位妊娠中以輸卵管妊娠為最常見，約佔90％-95％，故本節以其為例敘述。當輸卵管妊娠破裂後，可造成急性腹腔內出血，發病急，病情重，處理不當可危及生命，是婦產科常見急腹症之一。
1．輸卵管壺腹部妊娠
2．輸卵管峽部妊娠
3．輸卵管間質部妊娠
4．輸卵管傘部妊
5．卵巢妊娠
6．宮頸妊娠
7．腹腔
［病因病機］
發病機理與少腹宿有瘀滯，沖任不暢，或先天腎氣不足等有關。由於孕卵未能移行胞宮，在輸卵管內發育，以致脹破脈絡，陰血內溢於少腹，發生血瘀、血虛、厥脫等一系列證候。
一、氣虛血瘀
素稟腎氣不足，或早婚、房事不節，損傷腎氣，或素體虛弱，飲食勞倦傷脾，中氣不足，氣虛運血無力，血行瘀滯，以致孕卵不能及時運達胞宮，而成宮外孕。
二、氣滯血瘀
素性抑鬱，或忿怒過度，氣滯而致血瘀，或經期產後，余血未盡，不禁房事，或感染邪毒，以致血瘀氣滯，氣滯血瘀，胞脈不暢，孕卵阻滯，不能運達胞宮，而成宮外孕。
西醫學認為，慢性輸卵管炎是輸卵管妊娠的主要原因。炎症可造成輸卵管粘連、管腔狹窄、管形扭曲及管壁肌肉蠕動減弱等，妨礙孕卵的通過和順利輸送。此外，輸卵管發育不良或畸形、輸卵管子宮內膜異位症、盆腔內腫瘤壓迫或牽引、孕卵外游及輸卵管結紮後再通等，均可使孕卵的正常運行受阻或輸送延遲，不能按時到達宮腔，而在輸卵管內著床，形成輸卵管妊娠。
輸卵管妊娠時，由於管壁薄弱，管腔狹小，胚胎絨毛直接侵蝕輸卵管肌層，當孕卵生長發育到一定程度時，即可發生輸卵管妊娠破裂或流產。
輸卵管妊娠破裂多發生於輸卵管峽部妊娠，輸卵管妊娠流產多發生於壺腹部妊娠。無論輸卵管妊娠破裂或流產，由於血管開放，持續或反覆的大量出血，可以形成輸卵管內、盆腔、腹腔血腫，嚴重時引起休克，危及生命。偶爾流產或破裂後的胚胎存活，繼續在腹腔內生長發育，成為繼發性腹腔妊娠。若輸卵管妊娠破損後，病程較長，胚胎死亡，血塊機化與周圍組織粘連，可形成陳舊性宮外孕。
當輸卵管妊娠時，子宮可增大變軟，內膜蛻膜樣變，當胚胎死亡時，蛻膜可整塊排出，稱為蛻膜管型。
［辨證論治］
本病辨證治療的重點是隨著病情的發展，動態觀察治療，並在有輸血、輸液及手術準備的條件下進行服藥。
一、未破損期
指輸卵管妊娠尚未破損者。
主要證候：停經後可有早孕反應，或下腹一側有隱痛，雙合診可觸及一側附件有軟性包塊，有壓痛，尿妊娠試驗為陽性，脈弦滑。
證候分析：停經妊娠，故可有早孕反應；孕卵於輸卵管內種植髮育，氣機阻滯，故患側有包塊、壓痛，及下腹患側隱痛。脈弦滑為瘀阻之徵。
治療法則：活血化瘀，消症殺胚。
方藥舉例：宮外孕Ⅱ號方（山西醫學院附屬第一醫院方）。
丹參15g 赤芍15g 桃仁9g 三棱3～6g 莪術3～6g
方中丹參、赤芍、桃仁活血化瘀，三棱、莪術消症散結。
殺胚問題：輸卵管妊娠尚未破損，胚胎存活，因此，確切地殺死胚胎是非手術治療成功的關鍵。有學者認為在中藥中加用蜈蚣、全蠍有殺胚作用，尚須進一步觀察證實。天花粉蛋白注射液殺胚，一般5-7天可收到效果，但必須嚴格使用程序，防止過敏反應。現在有人觀察用息隱（米非司酮）殺胚，也有用MTX、5-FU進行殺胚（要嚴格掌握劑量）。由於B超掃描、p。HCG測定和腹腔鏡的應用，使宮外孕早期診斷、治療監測及非手術治療成功率提高到一個的水平。
二、已破損期
指輸卵管妊娠流產或破裂者。臨床有休克型、不穩定型及包塊型。
（一）休克型
輸卵管妊娠破損後引起急性大量出血。臨床有休克徵象者。
主要證候：突發下腹劇痛，面色蒼白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，噁心嘔吐，血壓下降或不穩定，有時煩躁不安，脈微欲絕或細數無力，並有腹部及婦科檢查的體征（詳見診斷部分的有關內容）；
證候分析：孕卵停滯於胞宮之外，脹破脈絡，故突發下腹劇痛；絡傷內崩，陰血暴亡，氣隨血脫，則面色蒼白，四肢厥逆，冷汗淋漓；亡血心神失養，故煩躁不安：脈微欲絕或細數無力，為陰血暴亡，陽氣暴脫之徵。
方藥舉例：生脈散（《內外傷辨惑論》）合宮外孕I號方（山西醫學院附屬第一醫院方）。
宮外孕I號：丹參赤芍桃仁
方中人蔘大補元氣以固脫；麥冬、五味子養陰斂汗而生津；丹參、赤芍、桃仁活血化瘀以消積血。
對於休克型患者，應立即吸氧、輸液，必要時輸血，配合中藥生脈散積極搶救，補足血容量，糾正休克後即加服宮外孕I號方活血化瘀，並及早防治兼證。若四肢厥逆者，酌加附子回陽救逆；大汗淋漓不止者，酌加山茱萸斂汗澀精氣；內出血未止者，酌加三七化瘀止血。
（二）不穩定型
輸卵管妊娠破損後時間不長，病情不夠穩定，有再次發生內出血可能者。
主要證候：腹痛拒按，腹部有壓痛及反跳痛，但逐漸減輕，可觸及界線不清的包塊．兼有少量陰道流血，血壓平穩，脈細緩。
證候分析：脈絡破損，傷絡而血溢，血不循經成瘀，瘀血阻滯不通，則腹痛拒按；瘀血內阻，新血不得歸經，故有陰道流血；氣血驟虛，脈道不充，故脈細緩。
治療法則：活血祛瘀為主。
方藥舉例：宮外孕I號方（見休克型）。
一般不必加減。若兼氣血兩虛，心悸氣短者，酌加党參、黃芪、當歸以益氣養血，則氣旺而血易行，以助消瘀之功。後期有血塊形成者，可加三棱、莪術消瘕瘕積聚，但用量由少到多，逐漸增加。此期仍應嚴密觀察病情變化，注意再次內出血的可能，做好搶救休克的準備。
（三）包塊型
指輸卵管妊娠破損時間較長，腹腔內血液已形成血腫包塊者。
主要證候：腹腔血腫包塊形成，腹痛逐漸減輕，可有下腹墜脹或便意感，陰道出血逐漸停止，脈細澀。
證候分析：絡傷血溢於少腹成瘀，瘀積成症，故腹腔血腫包塊形成；瘕塊阻礙氣機，則下腹脹痛或墜脹。脈細澀為瘀血內阻之徵。
治療法則：破瘀消瘕。
方藥舉例：宮外孕Ⅱ號方（見未破損期）。
為加快包塊吸收，可輔以消瘕散（經驗方）。
千年健60g川斷120g追地風花椒各60g五加皮白芷桑寄生各120g艾葉500g透骨草250g羌活獨活各60g赤芍歸尾各120g血竭乳香沒藥各60g
上藥共為末，每250g為一份，紗布包，蒸15分鐘，趁熱外敷，每日-2次，10天為一療程。
兼證的處理：最多見及最重要的兼證是腑實證，表現為腹脹便秘，胃脘不適，腹痛拒按，腸鳴音減弱或消失。
④在疏通胃腸的同時加枳實、厚朴各3-9g，以治療或預防胃脘部脹痛。
手術治療：輸卵管妊娠確診後，可以考慮手術治療，手術治療止血迅速。如有下列情況，可立即進行手術。
①停經時間較長，疑為輸卵管間質部或殘角子宮妊娠。
②內出血多而休克嚴重，雖經搶救而不易控制者。
③妊娠試驗持續陽性，包塊繼續長大，而殺胚藥無效者。
④願意同時施行絕育者。
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