老年人心臟澱粉樣變性
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早在1850年，Virchow發現人體組織細胞間有一種沉積物，與碘接觸後呈現類似澱粉的顏色反應。Virchow稱其為澱粉樣物質(amyloid)，並將沉積該物質的組織，稱為澱粉樣變性。現已證明，所謂澱粉樣物質，實為由不同成分組成的蛋白質。故稱其為澱粉樣蛋白更為合適。
目錄 |
老年人心臟澱粉樣變性的病因
(一)發病原因
由於本病包括了不同類型澱粉樣變病對於心臟的侵犯，故其病因也包括了不同類型相關病因。
(二)發病機制
本病發生機制尚不完全清楚，組織化學分析發現，不同臨床類型澱粉樣蛋白的特殊成分不盡相同。這裡僅就目前對各型發病機制的認識，略予介紹。
1.原發性 由於單株漿細胞增生和惡性轉化，以致重輕鏈合成的比例失衡，產生過多的輕鏈，大部分為λ型輕鏈，超過了巨噬細胞的分解代謝能力，聚合形成澱粉樣蛋白纖維。骨髓瘤相關性澱粉樣蛋白的發生機制，基本與此相同。
2.繼發性 各種原發疾病的抗原刺激，使巨噬細胞活化，在白細胞介素-1的作用下，肝細胞大量產生血清AA(SAA)蛋白，引起巨噬細胞功能障礙，不能將其全部降解，以致形成難溶性AA蛋白。家族遺傳性以地中海型熱病為代表，其澱粉樣蛋白纖維的AA蛋白髮生機制與此相仿。
3.局限性 在某些病例病灶處常見漿細胞浸潤，組織化學分析表明澱粉樣蛋白纖維為AL，故其機制與原發性相仿。某些病例則為所在內分泌腺分泌的相應激素如甲狀腺髓樣癌的澱粉樣蛋白纖維主要成分即為前降鈣素。該型澱粉樣蛋白沉積，何以呈局限性，機制尚不清楚。
4.老年性 從某些病例心肌中分離所得為前白蛋白。它並非心肌細胞所生成，推測為在心外組織生成其前體，經血液循環運轉沉積於病變處。某些病例分離所得，則為心鈉素，它主要產生於心房肌細胞。
5.血透相關性 正常人體有核細胞產生β2微球蛋白，99.9%由腎小球濾出，經腎小管重吸收並行分解代謝。腎病患者腎小管不能對其進行分解，以致大量儲留體內。血透患者長期採用銅仿膜或醋酸纖維膜不能將β2微球蛋白析出，以致在體內大量沉積，為其澱粉樣蛋白纖維的生成，提供了條件。
雖然病理學研究發現，原發性患者的澱粉樣病變普遍侵犯心臟，但有明顯心臟臨床表現者只有1/2～1/3，繼發性患者則少於10%，老年性患者更少，而家族遺傳性和血透相關性患者，則只偶爾在病程晚期有心臟臨床表現，同為澱粉樣變病，侵犯心臟的頻率和其臨床表現差異的懸殊如此巨大，迄今機制不明。
病理：大體檢查：心臟如橡皮樣堅硬，缺乏柔順性，心室游離壁和室間隔均肥厚，藉此常在屍檢時即能作出初步診斷。80%心室大小正常，20%心室擴大者常合併冠心病或慢性肺心病。大部分雙側心房有中等度擴張。25%心腔內有附壁血栓。幾乎全部患者心房內壁可見灶樣棕褐色、表面光滑的澱粉樣蛋白沉積，並且波及瓣膜和心內膜。
光學顯微鏡觀察：在心肌細胞間有無定形玻璃樣透明物質，在心室肌中多呈彌散性分布，以致心肌細胞萎縮、壞死，結締組織增生。心內膜、瓣膜、乳頭肌、心包均有病變侵犯。剛果紅染色在偏振光顯微鏡下觀察，可見特異性綠色雙摺光，具有特異性。
電子顯微鏡下觀察：可見澱粉樣蛋白，主要由纖細而僵直的纖維構成，各個纖維又由亞單位原纖維構成。X線晶體分析和紅外線線譜儀檢查，可見一種特殊的排列樣式，稱為β摺片結構。此外，還有一種呈五邊形(pentagonal)的物質，稱為P成分。其性質與C反應蛋白極為相似。
老年人心臟澱粉樣變性的症状
1.心血管表現 在代償期常無臨床表現，或僅有頭暈、乏力、勞累後心悸、氣急等。進入失代償期後，主要有下述表現。
(1)右心功能不全：頸靜脈怒張，心尖搏動減弱，心音減低，心率增快，可聞第四心音或奔馬律。多數無雜音或僅二尖瓣區有輕度收縮期雜音。心界無明顯擴大。肝臟腫大，可觸及搏動，輕中度腹水，四肢凹陷性水腫。後期也可出現左心衰竭表現，但很少發生急性肺水腫。
(2)心律失常：可以呈現各種心律失常，尤以房顫多見。也可發生病竇症候群或不同程度房室和束支傳導阻滯。由於發生惡性室性快速心律失常，可以發生猝死。
(3)收縮壓降低：由於心排血量降低，往往引起收縮壓降低，以致脈壓變小。約10%患者發生直立性低血壓。老年高血壓患者未予治療而收縮壓逐漸降低，以致恢復正常，應該懷疑本病。
(4)心絞痛：由於心排血量降低，冠狀動脈受到侵犯或並存冠心病，患者常有胸悶、心前區隱痛或典型心絞痛。
2.全身表現 由於澱粉樣蛋白在組織中沉積，可以引起下述幾種比較特殊的症状。
(1)巨舌征：舌頭變大、僵硬，以致語言含糊，咀嚼吞咽困難，睡眠時出現響亮鼾聲。
(2)腕管症候群：腕管組織肥厚、增生、粘連，正中神經受壓，以致手指屈曲障礙，正中神經分布區域感覺障礙和大魚際肌肉萎縮。
(3)澱粉樣變關節病：關節疼痛、腫脹、堅硬、活動障礙，但局部炎症表現不明顯。若侵犯手指小關節，易誤診為類風濕性關節炎;若侵犯肩關節周圍組織，可呈現「墊肩征」。
(4)皮膚損害：多發生於腹股溝、腋下、肛門、眼周、頸部等皺褶較多部位。皮損可呈高出皮膚的丘疹、斑塊或紫癜，呈簇狀分布，無瘙癢。也可呈硬皮病樣浸潤。在原發性患者中，約55%有皮膚損害。
(5)骨質損害：偶爾可見骨質損害，X線像呈穿鑿樣缺損，甚至引起病理性骨折。澱粉樣變病不同臨床類型的特點。
20年前，在已開發國家中本病生前能夠明確診斷者僅佔25%。晚近，由於認識的提高和活檢方法的廣泛應用，已使大部分患者能夠生前明確診斷。
1.疑診條件 老年人遇有下列情況，應該疑及本病：①難治性心力衰竭，無常見心臟病病因者;②超聲心動圖發現心肌肥厚。心電圖呈現低電壓和異常Q波者;③頑固性腎病症候群，血壓不高或原有高血壓未予藥物治療而逐漸恢復正常者;④具有心臟異常表現，並有巨舌征或腕管症候群原因不明者;⑤存在誘發本病的原發疾病，且有心臟受累表現者;⑥胸透發現心臟不明顯增大，但搏動明顯減弱，超聲心動圖發現心肌肥厚者;⑦具有家族遺傳性家系史，出現無其他病因解釋的心臟異常表現者。
2.確診條件 一旦疑診本病，即應進行活檢。心外組織活檢陽性，結合臨床情況，基本可以確診。如果仍有疑問。可行心內膜心肌活檢。結果陰性而臨床仍高度懷疑時，亦不應輕易否定本病。因其病變可呈局灶性分布。
老年人心臟澱粉樣變性的診斷
老年人心臟澱粉樣變性的檢查化驗
血鈣、尿鈣大致正常。
1.胸部X線檢查 心臟多呈輕度增大，與右心衰竭嚴重程度不成比例。透視下可見心臟搏動明顯減弱，有的學者稱之為「安靜心」。常見肺淤血、胸腔積液。
2.心電圖檢查 普遍存在ST-T異常，大部呈現QRS低電壓和異常Q波。雖然超聲心動圖發現左室肥厚，但心電圖卻無表現。各種心律失常均可發生。Roberts等54例屍檢報告中的40例生前記錄是：低電壓佔63%，異常Q波佔83%;QRS波電軸偏移佔73%，大部分為電軸左偏;起源性心律失常佔73%，包括房顫、房性和交界性心動過速、室早;不同程度房室阻滯佔45%，完全性束支阻滯佔18%。
3.超聲心動圖檢查 對本病診斷具有重要意義。其主要特點有：①左室呈對稱性肥厚，室間隔亦增厚;②心臟增大程度較輕，室腔變小;③室壁僵硬、肥厚心肌中可見顆粒樣增強光點;④大部分病人心室射血分數降低;⑤50%病人有心包積液。
4.活體組織檢查 是本病最可靠的診斷方法。首先應對心外可疑組織或器官進行活檢。近年報告採用穿刺法吸取腹部皮下脂肪組織活檢，對AL型和AA型的陽性率分別可達95%和67%，而且操作安全簡便。不同心外組織活檢的陽性率。若心外組織活檢不能明確診斷，則應行心內膜心肌活檢。
老年人心臟澱粉樣變性的鑒別診斷
1.縮窄性心包炎 本病臨床表現和血流動力學特徵均與心臟澱粉樣變病極為相似。但本病具有下述特點，可與心臟澱粉樣變病鑒別：①X線檢查50%～75%可見心包鈣化影;②超聲心動圖顯示心包增厚而心肌不增厚，心肌中亦無增強顆粒樣光點;③無心臟澱粉樣變病的心外表現;④CT或磁共振檢查，可以明確顯示病變存在於心包，而無心肌增厚。
2.冠心病 本病是老年人心力衰竭的首位病因，常需進行鑒別。其特點是：①存在易患因素、動脈粥樣硬化表現和多年冠心病史;②心電圖早期缺血性改變常呈區域性;③超聲心動圖常呈節段性運動減弱，發生心力衰竭後，常以左心擴張性改變為主;④冠脈造影可見冠狀動脈異常改變。
3.擴張型心肌病 本病與心臟澱粉樣變病鑒別較易。但在國內心臟澱粉樣變病報告病例中，誤診為本病者較多。本病具有下述特點，可與心臟澱粉樣變病鑒別：①主要表現為左心衰竭，而非右心衰竭;②物理檢查心臟明顯擴大;③超聲心動圖顯示左室內徑增大，室間隔、左室後壁變薄，而不是增厚;④無心臟澱粉樣變病的心外病徵。
4.肥厚型心肌病 本病具有下述特點，可與心臟澱粉樣變病鑒別：①心尖搏動增強，有時呈抬舉性;②心音增強，胸骨左緣第3～5肋間或心尖部可聞及粗糙噴射性收縮中晚期雜音，下蹲減輕;③心電圖常示左室肥厚勞損，右心前區導聯R波增高等;④超聲心動圖常顯示非對稱性心肌肥厚。尤以室間隔基部肥厚明顯，而右室前壁往往不增厚。
5.限制型心肌病 本病首先是指病因尚不甚明確的心內膜心肌纖維化，藉助於下述諸點，可與心臟澱粉樣變病鑒別：①超聲心動圖顯示主要為心內膜反光增強和增厚，而不是以心肌增厚為主;②無心臟澱粉樣變的心外病徵;③心內膜心肌活檢的特徵是間質纖維化，而無澱粉樣蛋白沉積。其次為系統性硬皮病侵犯心臟，亦可呈現以心肌間質纖維化為特徵的限制型心肌病表現。但它有硬皮病的系統表現，尤其是皮膚變硬和色素斑等改變，與心臟澱粉樣變較易鑒別。
6.心臟結節病 本病臨床表現可以酷似心臟澱粉樣變病。但本病具有下述特點，有助於與心臟澱粉樣變病鑒別：①胸片可見雙側肺門淋巴結腫大、肺野存在結節狀或條索狀浸潤陰影;②皮膚可見結節性紅斑;③血鈣、尿鈣升高;④結節病抗原皮膚試驗(Kviem-Siltzbaih試驗)陽性;⑤心內膜心肌或心外可疑組織活檢可見由上皮細胞聚集形成的肉芽腫。
老年人心臟澱粉樣變性的併發症
老年人心臟澱粉樣變性的預防和治療方法
本病主要預防併發症，如心力衰竭的治療，應用利尿藥和血管擴張藥，以改善症状。其治澱粉樣蛋白與洋地黃類藥物有一定親和力，即使小劑量應用，也會誘發心律失常，故不宜採用。尤其是鈣拮抗劑，可使心功能進一步惡化，亦應避免。
老年人心臟澱粉樣變性的西醫治療
(一)治療
1.治療目的 本病治療目的在於：①減少慢性抗原性刺激;②抑制澱粉樣蛋白的合成和沉積;③促進沉積澱粉樣蛋白的分解和消散。遺憾的是迄今藥物治療的效果，距這些目的仍然相距甚遠。
2.不同類型治療
(1)原發性患者：目前採用藥物有下述幾種：①烴化劑和抗腫瘤抗生素，包括環磷醯胺、卡莫司汀(卡氮芥)、苯丙氨酸氮芥(左旋溶肉瘤素)、多柔比星(阿黴素)、博來黴素等，目的是抑制過度免疫，減少澱粉樣蛋白的生成。初步認為可以延長患者壽命，用法可參照多發性骨髓瘤治療;②秋水仙鹼，0.6mg，3次/d，目的是抑制漿細胞微管系統，阻滯澱粉樣蛋白的合成，開始用於遺傳性患者，現亦用於原發性患者，文獻報導可以延長患者壽命;③腎上腺皮質激素，多與烴化劑或抗腫瘤抗生素聯合應用，目的在於減輕前者的副作用和促進澱粉樣蛋白的分解，用法參照多發性骨髓瘤。
(2)繼發性患者：主要針對原發病進行治療，常能獲得較好結果。若原發病治癒，則組織中沉積的澱粉樣蛋白可能逐漸消失。
(3)骨髓瘤相關性患者：積極治療多發性骨髓瘤及其他漿細胞病，療效取決於病型和腎功能損害的程度。
(4)遺傳性患者：由於肝臟的網狀內皮系統是該型患者合成澱粉樣蛋白的主要器官，最近文獻報導瑞典曾對兩例患者施行肝移植術。術後血漿中澱粉樣蛋白前體(TTR)消失，多發性神經病變停止進展。
(5)局限性患者：因其病變多限於個別器官，若無症状不予治療。倘因腫瘤樣病灶引起症状，可行手術切除。
(6)老年性患者：一般不予特殊治療。若有心力衰竭出現，可以遵照下述心力衰竭用藥原則。
(7)血透相關性：改用能夠將β2微球蛋白清除的聚碸透析膜(PS)、聚碳酸酯(AN69)膜、聚丙烯腈膜(PAN)等效果良好。也可採用AN69進行透析過濾，效果更加理想。
3.對症治療
(1)心力衰竭的治療：目前尚無滿意方法。可以謹慎地給予利尿劑和血管擴張劑，如血管緊張素轉換酶抑製藥和硝酸酯類藥物，藉以改善症状。但應防止心室充盈壓不適當地降低，引起低血壓。由於澱粉樣蛋白能夠選擇性地與洋地黃類藥物結合，即使小劑量應用，也會引起嚴重心律失常，故不宜採用。負性肌力作用藥物，尤其是鈣拮抗藥，因其可使心功能進一步惡化，亦應避免。
(2)心律失常的處理：對於具有症状的嚴重心臟傳導障礙或惡性室性快速心律失常，均應儘可能採用起搏器或埋藏式自動復律除顫器治療。對於良性心律失常，則盡量避免應用抗心律失常藥，因該類藥物的負性肌力作用，可能加重心功能不全。對於可能發生惡性的心律失常者，則以選擇負性肌力作用較輕的抗心律失常藥為宜。
(二)預後
本病預後取決於澱粉樣變病的類型和心臟受累的程度。局限性患者預後最好;繼發性患者若原發病被治癒，則預後亦好;老年性者一般優於原發性者;血透相關性者改變血透方法可能獲得較好結果;原發性、骨髓瘤相關性和遺傳性者，預後均極其不良，死亡原因主要為充血性心力衰竭，其次為心臟性猝死。出現心臟症状者，生存期為1～4年，2年生存率為30%～50%。骨髓瘤相關性者存活期多數少於1年。
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