病理學/咽部腫瘤

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病理學目錄

(一)良性腫瘤

咽部較常見的良性腫瘤有乳頭狀瘤血管瘤鼻咽纖維瘤多形性腺瘤等。此外,亦可有神經鞘瘤、神經纖維瘤淋巴管瘤脂肪瘤軟骨瘤等,但均較少見。

(二)惡性腫瘤

咽部的惡性腫瘤中鼻咽癌最為常見,而扁桃體癌、惡性淋巴瘤橫紋肌肉瘤較少,平滑肌肉瘤惡性黑色素瘤均屬罕見。

鼻 咽癌(nasopharyngeal carcinoma) 是鼻咽部上皮組織發生的惡性腫瘤。在我國,鼻咽癌居各種惡性腫瘤的第8位,在頭頸部的惡性腫瘤中鼻咽癌的發病率則居首位,是我國重點防治的十大腫瘤之一。 廣東、廣西、福建、湖南、四川、台灣及香港等地鼻咽癌的發病率較高,男性患者為女性患者的2~3倍,發病年齡多在40~50歲間。臨床上,患者常有涕中 帶血、鼻塞鼻衄耳鳴聽力減退頭痛頸淋巴結腫大腦神經受損等症状

【病因】

鼻 咽癌的病因尚未完全查明。可能與環境、遺傳、病毒等方面因素有關。經研究發現,有些化學物質,如多環芳烴類、亞硝胺類、微量元素鎳等與鼻咽癌有一定關係。 動物實驗還發現維生素A缺乏,性激素失調等可能提高鼻咽粘膜對化學致癌物質的敏感性。又據調查,有些鼻咽癌患者有家族聚集性和種族易感性。如有些患者的兄 弟、姊妹或父母也患或曾患鼻咽癌,還有的孿生兄弟相繼發病,提示鼻咽癌可能與遺傳因素有關。近年來,有大量研究表明,EB病毒與鼻咽癌有非常密切的關係。 90%左右的未分化鼻咽癌組織中可檢出EB病毒。癌細胞內存在EBV-DNA核抗原(EBVA),患者血清中也可出現與EB病毒核抗原、早期抗原、膜抗 原和殼抗原相應的抗體。尤其是抗EB病毒殼抗原的IgA抗體(VCA-IgA)陽性率可高達97%,頗為特異而有診斷價值,可作為鼻咽癌早期診斷的參考。 EB病毒的存在與鼻咽癌的組織學類型和分化程度密切相關,在泡狀核細胞癌和低分化鱗狀細胞癌組織中EB病毒的檢出率極高,一部分鼻咽低分化腺癌也可發現 EB病毒。而且,VCA-IgA抗體水平隨病人存活時間延長而逐漸下降,當腫瘤複發或發生遠處轉移時又復上升,因而對患者治療後的隨訪監視和預後估計具有 較大的參考價值。

病理變化】

鼻咽癌最多見於鼻咽頂部,其次是外側壁和咽隱窩,發生於前壁者最少。但原發癌灶在兩個部位(如頂部和側壁)同時發生的也不少見。

肉 眼觀:早期病例常表現為局部粘膜粗糙或稍隆起。有些原發癌可形成隆起於粘膜的小結節(圖9-1),腫瘤逐漸發展可表現為結節型、菜花型、粘膜下型、浸潤型 或潰瘍型(圖9-2)腫塊。據統計,結節型佔41.4%,菜花型佔17.5%,粘膜下型佔15.1%,浸潤型佔12.7%,潰瘍型佔2%,分型不明者占 11.3%。

組織學類型:鼻咽癌多來自鼻咽粘膜柱狀上皮,主要是隱窩柱狀上皮,少數發生自鼻咽粘膜鱗狀上皮,由鼻咽部腺上皮發生者極少。鼻 咽癌組織結構複雜,以致分類意見不統一。一般按其分化程度分為高分化、低分化和未分化癌三大類。並按其組織學結構分為:①鱗狀細胞癌,②腺癌,③泡狀核細 胞癌和④未分化癌等四種基本類型。

鼻咽癌


圖9-1 鼻咽癌

箭頭示咽扁桃體右側小瘤結

鼻咽癌


圖9-2 鼻咽癌

鼻咽部正中矢狀切面,整個鼻咽部被癌瘤所侵佔,並形成巨大潰瘍

(1)鱗狀細胞癌:高分化鱗狀細胞癌的癌巢細胞分層明顯,可見清晰的棘細胞及細胞內角化,有的還可見角化珠(圖9-3)。低分化鱗狀細胞癌的癌巢細胞分層多不明顯,癌細胞呈多角形、卵圓形、梭形或不規則形,胞漿豐富,境界清楚,少數細胞可見細胞間橋,但無角化現象。

鼻咽高分化鱗狀細胞癌


圖9-3 鼻咽高分化鱗狀細胞癌

癌細胞分化成熟,有角化珠形成

(2)腺癌:高分化腺癌包括柱狀細胞腺癌(圖9-4)和腺泡狀腺癌。低分化腺癌癌細胞呈不規則條索狀或片狀排列,有時可見腺腔結構或圍成腺腔的傾向(圖9-5)。有的癌細胞胞漿內含有泡沫狀分泌空泡。

鼻咽柱狀細胞腺癌


圖9-4 鼻咽柱狀細胞腺癌

癌瘤從表面柱狀上皮(左)發生,向深處浸潤生長,並呈腺管狀結構

鼻咽低分化腺癌


圖9-5 鼻咽低分化腺癌

癌巢不規則,部分出現腺腔結構(箭頭),癌細胞稍小,核卵圓或圓形,可見核仁

(3) 泡狀核細胞癌:癌巢不規則,境界不甚明顯,癌細胞胞漿豐富,境界不清晰,往往呈合體狀聚集成堆。核大呈空泡狀,圓形或卵圓形,有1~2個肥大的核仁,核分 裂像並不多見(圖9-6)。癌細胞間常可見淋巴細胞浸潤。電鏡下,可觀察到緊挨淋巴細胞的癌細胞胞膜胞質有破壞現象,這可能是淋巴細胞對癌細胞免疫攻擊 的結果。

鼻咽泡狀核細胞癌


圖9-6 鼻咽泡狀核細胞癌

癌細胞境界不清,呈合體狀,核大圓形,染色質少,呈空泡狀,含1~2個肥大的核仁,癌細胞間有淋巴細胞浸潤

(4)未分化癌:癌細胞小而泡漿少,呈圓形或梭形,核圓形或卵圓形、濃染,細胞呈瀰漫浸潤,無明顯癌巢形成。有時,癌組織主由短梭形細胞組成,頗似燕麥細胞癌(圖9-7)。

鼻咽未分化癌


圖9-7 鼻咽未分化癌

癌細胞呈短梭形,核卵圓,濃染,呈燕麥細胞型癌結構

在鼻咽癌的組織學類型中,低分化鱗狀細胞癌最為多見,其次為泡狀核細胞癌,未分化癌和低分化癌較少,而高分化鱗狀細胞癌和腺癌均極少見。

【擴展和轉移】

(1)直接蔓延:癌組織向上蔓延可破壞顱底骨,並可經破裂孔侵入顱內,使第Ⅱ~Ⅵ對腦神經受損。向外側擴展,可侵犯咽鼓管而進入中耳,引起耳症状。向前可侵犯鼻腔,甚至侵入眼眶。還可向後侵犯頸椎,甚至頸段脊髓

(2) 淋巴道轉移:癌細胞常在早期就經淋巴道轉移,先到咽後淋巴結,而後至頸深淋巴結上群。患者在乳突尖下方或胸鎖乳突肌上段前緣出現無痛結節。頸淋巴結轉移開 始發生在同側,繼而發展為雙側。嗣後,頸側中、下群淋巴結相繼受累,並可互相融合形成巨大腫塊。還可壓迫第Ⅸ~Ⅻ對腦神經和頸交感神經引起相應症状。

(3)血道轉移:多見於肝、肺和骨,也可轉移至縱隔硬腦膜、腎、腎上腺和胰等處。

【臨床病理聯繫】

(1)鼻咽癌早期症状較複雜又往往不為患者重視,而且原發灶開始很小,不易發現,因而常被漏診或誤診。只有做好腫瘤普查工作,警惕出現吸涕帶血、耳鳴、鼻塞等症状,做細緻的鼻咽部檢查,方能早期發現,早期診斷。

(2) 鼻咽粘膜淋巴管豐富,且其通透性很高,癌細胞常在早期就經淋巴道轉移,頸淋巴結的轉移率很高。常因同側頸深淋巴結上群發生轉移而在乳突尖下方或胸鎖乳突肌 上段前緣出現質硬的無痛結節。有60%以上的患者是以頸部腫塊作為首發症状而就醫,甚至有的病人頸淋巴結轉移已由病理確診多時,而臨床上仍未能查出鼻咽部 的原發癌灶。

(3)鼻咽癌組織因有迅速向深部浸潤生長的傾向而破壞鄰近組織,常侵犯顱底骨、咽鼓管、中耳、鼻腔及眼眶等處,還可侵入顱內,損害第Ⅱ~Ⅵ對腦神經,引起相應症状。

(4)鼻咽癌惡性程度較高,絕大多數為低分化鱗狀細胞癌,泡狀核細胞癌也頗常見,對放射治療有高度或中度敏感性,但較易複發,尤以低分化鱗狀細胞癌複發率較高。

(5)鼻咽癌組織的間質內炎性細胞反應情況與患者年齡、淋巴結轉移、預後和血清中VCA-IgA水平有一定的關係。

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