小兒粘連性腸梗阻

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粘連性腸梗阻腹部手術、炎症創傷後所形成的廣泛性腸粘連粘連帶引起的腸管急性梗阻,是腸梗阻中最常見的一種類型。

大多數患者有腹部手術、炎症,創傷或結核病史,發作前有暴飲暴食或劇烈運動誘因;以往常有腹痛或曾有因腸粘連就診病史。少數為腹內先天性索帶者多見於兒童。

目錄

小兒粘連性腸梗阻的病因

一、發病原因:

腸粘連和腹腔內粘連帶形成可分先天性和後天性兩種。

先天性者較少見,可因發育異常胎糞性腹膜炎所致;

後天性者多見,常由於腹腔內手術、炎症創傷出血、異物等引起。

臨床上以手術後所致的粘連性腸梗阻為最多。粘連最常見的部位是小腸、容易發生在闌尾切除手術後(尤其是闌尾穿孔腹腔引流術後)或盆腔手術後。可由以下原因引起:

1、損傷:

腹膜腸壁漿膜受機械性刺激,如手術創傷、溫濕度變化,手術中使用化學藥品等的刺激均可引起粘連。

2、感染

細菌或其他病原體引起的炎症性粘連,如慢性結核性腹膜炎,炎症過程中同時產生粘連,急性化膿性局限性或瀰漫性腹膜炎後遺粘連。

3、異物刺激性粘連:

腹腔內出血膽汁、胎糞及其他藥物、腫瘤刺激引起的粘連。

二、發病機制:

腸粘連必須在一定條件下才會引起腸梗阻。常見的有以下情況:

1、腸袢間緊密粘連成團或固定於腹壁,使腸腔變窄或影響了腸管的蠕動和擴張;

2、腸管因粘連牽扯扭折成銳角;

3、粘連帶壓迫腸管;

4、腸袢套入粘連帶構成的環孔;

5、或因腸袢以粘連處為支點發生扭轉等。腸襻摺疊成角或依此粘連部發生扭轉,這種情形常發生在切口下面。

6、某段腸襻與遠處粘連,如空腸與盆腔粘連,牽拉腸管成銳角也可造成腸梗阻。

以上情況,一般造成單純性腸梗阻。如並發扭轉束帶或內疝影響血運,即形成絞窄性腸梗阻。此外,進食後大量腸內容物達粘連處,引起腸蠕動亢進可發生腸扭轉,亦可促進腸梗阻的形成。

粘連的發生與損傷的程度、異物的刺激嚴重程度,物理刺激強度,腹腔應用抗生素等藥物及全身情況有明顯的聯繫。

初期均由於保護性炎症反應,大量纖維蛋白原滲出,變成纖維蛋白後沉積在腹膜及腸漿膜上,形成鬆軟廣泛的腸襻間纖維蛋白性粘連。

逐漸生成膠原纖維而形成纖維性膜式粘連。經過腸管的蠕動,使剩餘的纖維性粘連膜被牽拉破裂,而遺留下索帶式粘連,或部分腸襻相互緊密粘連成團,引起腸管扭轉,腸腔狹窄就成了以後粘連性腸梗阻的主要發病基礎。

小兒粘連性腸梗阻的症状

一、臨床表現

1、腹痛

為最早出現的症状絞窄性腸梗阻發病初期腹痛非常急劇,個別病兒可早期出現休克。腹痛同時伴有嘔吐,因腸道梗阻,腸內容物逆流而致反覆嘔吐,高位梗阻出現嘔吐早,為綠水,低位梗阻出現嘔吐較晚,內含糞便。

2、腹脹

高位梗阻僅上腹脹,低位腹脹較明顯。腹脹可於1~3天後自行緩解。

3、不排便、不排氣:

梗阻最初可排出積聚在梗阻遠端的大便,以後則不再排便排氣。少數病兒腹腔內粘連廣泛,腸管長期受粘連約束,臨床上可出現慢性部分性單純性腸梗阻

經常會因某些因素刺激而突然出現完全性腸梗阻,即慢性粘連性腸梗阻的急性發作。

二、相關檢查:

體檢可見腸型及腸蠕動波,聽診腸鳴音亢進呈金屬音或氣過水音。腹部X線透視及平片、鋇灌腸等相應檢查可助確診。

三、診斷:

可結合臨床表現、病史、相關檢查結果進行診斷。

小兒粘連性腸梗阻的診斷

小兒粘連性腸梗阻的檢查化驗

可行以下檢查以明確診斷:

一、血常規檢查

血常規檢查是臨床上最基礎的化驗檢查之一。血常規檢查項目包括紅細胞白細胞血紅蛋白血小板數量等。血常規用針刺法採集指血或耳垂末梢血,經稀釋後滴入特製的計算盤上,再置於顯微鏡下計算血細胞數目。血常規化驗單上的常用符號是:RBC代表紅細胞,WBC代表白細胞,Hb代表血紅蛋白(血色素),PLT代表血小板。

一般白細胞輕度增高,有中性核左移現象,若有腸壞死時,白細胞可以很高。

二、血生化檢查:

表現為低張性脫水腹膜炎時,腹腔穿刺液白細胞顯著增多,絞窄性腸梗阻時為血性腹水

三、腹部X線透視及平片:

可見小腸充氣有張力及液平面。結腸不充氣,鋇灌腸見結腸癟縮無氣,即可確診為完全性機械性小腸梗阻

1、不完全性腸梗阻

粘連腸梗阻時,腹部X線平片特點是腸管擴張不均勻,氣液平面大小不等,在右側腹部無腸管擴張的範圍,偶也可出現小的腸腔氣體影。

對不完全腸梗阻也可行鋇餐胃腸透視檢查,觀察梗阻部位及梗阻程度,明確診斷。

2、完全性及絞窄性腸梗阻:

當發現有異常擴張的腸襻,呈咖啡豆樣、「C」形時,是典型的完全性及絞窄性腸梗阻的X線影像,必要時可攝側臥位X線片,與立位片對比觀察。

四、腹部超聲檢查:

對特殊原因腸梗阻,如囊腫腫瘤等,B型超聲檢查可以鑒別,有經驗者可探查出梗阻部位的形態、是否為完全梗阻。

小兒粘連性腸梗阻的鑒別診斷

應與腸痙攣急性胃腸炎腹膜炎泌尿繫結石卵巢囊腫扭轉等相鑒別。

一、腸痙攣:

1、簡介:

腸痙攣又稱痙攣腸絞痛,是小兒急性腹痛中最為常見的機能性腹痛。

2、臨床表現

平時健康的小兒,如果突然發生陣發性、間歇性的腹痛,而在間歇期間,又找不到異常的體征,則是本病的主要特點。

患兒的腹痛,可持續數分鐘或數十分鐘不等,時作時止。經反覆發作數十分鐘或數小時後,腹痛可不再出現。

個別患兒,其反覆發作的腹痛,可遷延數日,腹痛的程度輕重也各不相同,嚴重者可以出現就地翻滾。

可發生嘔吐,嘔吐物為胃內容物或含膽汁解痙藥可緩解。

小兒粘連性腸梗阻的併發症

常並發以下病症

一、酸中毒脫水

嘔吐頻繁、損失大量消化液,又因不能進食及發熱,病兒逐漸出現脫水酸中毒。絞窄性腸梗阻一開始脫水症状就較嚴重。

二、腸穿孔

腸穿孔是腸部的病理改變以造成腸壁壞死為特徵,最後導致穿孔。腸內容物進入腹腔後,如果是少量可被腹腔內網膜所包裹而局限,如果是大量則完全進入腹腔,整個腹部劇烈疼痛腹肌緊張,僵硬,可能會引起休克

急性腸穿孔的腹痛常突然發生,呈持續性劇痛,常使患者難以忍受,並在深呼吸咳嗽時加重。

疼痛範圍與腹膜炎擴散的程度有關。患者採取仰臥位,兩下肢屈曲,不願轉動。腹部檢查可見呼吸運動顯著減弱,腹肌板硬,腸鳴音減弱或消失,肝濁音界縮小或消失等,X線檢查可發現膈下有游離氣體。

三、腹膜炎:

腹膜炎是由細菌感染化學刺激或損傷所引起的外科常見的一種嚴重疾病。多數是繼發性腹膜炎,原於腹腔的臟器感染壞死穿孔、外傷等。

其主要臨床表現為腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張,以及噁心,嘔吐,發燒白血球升高,嚴重時可致血壓下降和全身中毒性反應,如未能及時治療可死於中毒性休克。部分病人可並發盆腔膿腫腸間膿腫、和膈下膿腫髂窩膿腫、及粘連性腸梗阻等。

四、感染性休克

感染性休克(septic shock),亦稱膿毒性休克,是指由微生物及其毒素等產物所引起的膿毒病症候群(sepsis syndrome)伴休克。

感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血循環,激活宿主的各種細胞和體液系統;

產生細胞因子和內源性介質,作用於機體各種器官、系統,影響其灌注,導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙,甚至多器官功能衰竭

小兒粘連性腸梗阻的預防和治療方法

一、預防:

1、呼吸運動腹肌鍛煉、腹部按摩下肢活動有利於預防粘連的形成,改善消化功能。

2、對粘連性腸梗阻在緩解期應注意飲食,勿進食較硬的食物,飲食以稀軟食為主。

3、對蛔蟲性腸梗阻緩解後應行驅蟲治療,除藥物驅蟲外,還可用氧氣療法驅除腸道蛔蟲

4、飽食後勿作劇烈運動,以防止腸扭轉的發生。

5、幫助患兒改變體位和早期起床活動。排便、排氣後,早期進食,促進腸蠕動恢復。

二、治療前:

應該對該病症狀和相關的禁忌進行詳細的了解等。

小兒粘連性腸梗阻的中醫治療

中醫療法

祖國醫學稱腸梗阻腸結

一、治療原則:

治以通里攻下利水消脹法,常用大承氣湯加減。

二、處方舉例:

大黃9g、厚朴6g、芒硝6g、枳實9g、萊菔子15g、桃仁9g、赤芍15g,如腸腔內滲液多者,加用甘遂末。每次~1.0g沖服

小兒粘連性腸梗阻的西醫治療

治療粘連性腸梗阻重要的是要區別是單純性還是絞窄性,是完全性還是不完全性。因為手術治療並不能消除粘連,相反地,術後必然還要形成新的粘連,所以對單純性腸梗阻,不完全性梗阻,特別是廣泛性粘連者,一般選用非手術治療。

手術後早期發生的粘連性腸梗阻,多為新形成的纖維素性粘連,日後可部分或全部吸收,一般多採用非手術治療。

一、非手術療法

1、適應症

凡診斷為廣泛粘連性、慢性部分性、單純性腸梗阻多採用非手術療法。

2、注意事項:

應密切觀察病情變化,一旦有全身中毒症状局部壓痛緊張腹水的出現,立即進行手術。

3、方法分類:

(1)保守觀察:

可自胃管灌入稀鋇糊,觀察其下行後腸梗阻近端腸管的形態、分布、活動程度。

(2)禁食:

胃腸減壓,從鼻孔插入十二指腸引流管、持續抽吸胃腸分泌液及吞入的氣體,以減低梗阻近端腸管內壓力,使受壓、曲折的腸管隨蠕動而自然緩解,恢復至發作以前的粘連狀態。

(3)灌腸療法:

可用1%鹽水灌腸,也可用上述中藥第二煎作保留灌腸以達到刺激腸蠕動的作用。

(4)抗生素療法:

消除因腸梗阻而使腸管內細菌大量繁殖引起的感染

(5)輸液

按醫囑給予輸液,以矯正脫水電解質紊亂,必要時輸血、改善一般情況。

二、手術療法:

粘連性腸梗阻如經非手術治療不見好轉甚至病情加重,或懷疑為絞窄性腸梗阻,手術須及早進,以免發生腸壞死。對反覆頻繁發作的粘連性腸梗阻也應考慮手術治療。

1、適應症:

(1)中毒症状加重、脈搏呼吸加快、體溫上升、脫水不能糾正或不穩定。

(2)腹脹加重、腹肌出現緊張、壓痛,在保守觀察中有進展。

(3)腹腔穿刺,腹腔滲出液鏡檢膿細胞紅細胞

(4)服鋇後,鋇劑不能下行,或長期固定一處不變。

2、手術具體方式:

根據當時病兒具體情況及病理變化決定,可作單純粘連分離,腸切除吻合或外置造瘺,Ⅱ期吻合術

粘連帶和小片粘連可施行簡單的切斷和分離。

②廣泛粘連不易分離,且容易損傷腸壁漿膜和引起溶血腸瘺,並再度引起粘連,所以對那些並未引起梗阻的部分,不應分離;

如因廣泛粘連而屢次引起腸梗阻,可採用小腸摺疊排列術,將小腸順序摺疊排,縫合固定於此位置;也有採用小腸插管內固定排列術,即經胃造瘺插入帶氣囊雙腔管,將其遠端插至迴腸末端,然後將小腸順序摺疊排列,借胃腸道內的帶氣囊雙腔管達到內固定的目的,以避免梗阻再發生。

③如一組腸袢緊密粘連成團引起梗阻,又不能分離,可將此段腸袢切除作一期腸吻合;倘若無法切除,則作梗阻部分近、遠端腸側側吻合的短路手術,或在梗阻部位以上切斷腸管,遠斷端閉合,近斷端與梗阻以下的腸管作端側吻合

小兒粘連性腸梗阻的護理

預後:

預後與早期診斷、早期治療密切相關。

一般單純性腸梗阻病人在矯正脫水酸中毒後,手術治療效果良好。

絞窄性腸梗阻則取決於壞死腸管的範圍。一般搶救及時均可挽回生命。如果後遺超短腸(小腸剩餘不足40cm)預後較差。

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