婦產科學/高危妊娠
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一、定義
本次妊娠對孕產婦及胎嬰兒有較高危險性，可能導致難產及或／危及母嬰者，稱高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕婦，稱為高危孕婦。
二、高危妊娠的範疇
具有下列情況之一者屬高危妊娠：
（一）年齡＜18歲或＞35歲；
（二）有異常孕產史者，如流產、早產、死胎、死產、各種難產及手術產、新生兒死亡、新生兒溶血性黃疸、先天缺陷或遺傳性疾病；
（四）妊娠高血壓症候群；
（五）妊娠合併內科疾病，如心臟病、腎炎、病毒性肝炎、重度貧血、病毒感染（巨細胞病毒、皰疹病毒、風疹病毒）等；
（六）妊娠期接觸有害物質，如放射線、同位素、農藥、化學毒物、CO中毒及服用對胎兒有害藥物；
（七）母兒血型不合；
（八）早產或過期妊娠；
（九）胎盤及臍帶異常；
（十）胎位異常；
（十一）產道異常（包括骨產道及軟產道）；
（十二）多胎妊娠；
（十三）羊水過多、過少；
（十四）多年不育經治療受孕者；
高危妊娠可用產前評分進行量化科學管理。附我國高危妊娠產前評分標準表。
三、高危兒
具有下列情況之一的圍產兒，定為高危兒：(一)胎齡不足37周或超過42周；(二)出生體重在2500g以下；(三)小於胎齡兒或大於胎齡兒；(四)胎兒的兄弟姊妹有嚴重新生兒病史。或新生兒期死亡者。或有二個以上胎兒死亡史者；(五)出生過程中或出生後情況不良，Apgar評分0－4；(六)產時感染；(七)高危產婦所生的新生兒；(八)手術產兒。
四、高危妊娠的重點監護
早期篩選高危孕婦，重點管理監護，及時正確處理，是減少孕產婦及圍產兒死亡的重要措施。對優生優育亦具有重要意義。重點監護包括孕婦和胎兒兩個方面，對孕婦的監護已在病理產科中論述，本節主要闡述對胎兒的重要監護問題。
（一）了解胎兒生長發育情況
1．妊娠圖：將孕婦體重、血壓、腹圍、宮底高度、胎位、胎心，水腫，蛋白尿、超聲檢查的雙頂徑等，製成一定的標準曲線。於每次產前檢查，將檢查所見及檢查結果，隨時記錄於曲線圖上，連續觀察對比，可以了解胎兒的生長發育情況。
2．子宮底高度測量：測量子宮底高度所得數據與胎兒出生體重相關。所以測量子宮底高度可以預測胎兒生長發育。
從孕20～34周，宮底高度平均每周增加約1cm，34周後宮底增加速度轉慢，子宮底高度在30cm以上表示胎兒已成熟。日本學者五十嵐等提出計算胎兒發育指數的公式：
胎兒發育指數＝宮底高度（cm）－（月份＋1）×3
計算結果＜－3，表示胎兒發育不良；－3～3之間，表示胎兒發育正常；＞5可能為雙胎、羊水過多或巨大兒。
高危妊娠產前評分標準
| 異 常 情 況 | 評分 | 異 常 情 況 | 評分 | ||
| 一 般 情 況 |
年齡≥35 | 本 次 妊 娠 異 常 情 況 致畸因素 |
骨盆狹小或畸形 | 10 | |
| ≥40 | 臀位、橫位 | 10 | |||
| 身高＜1.5＞1.4米 | 先兆早產＜34W | 15 | |||
| ≤1.4米 | 34～37W | 10 | |||
| 異 常 產 史 |
自然流產史≥2次 | 過期妊娠41～42W | 5 | ||
| 早產史≥2次 | ＞42W | 10 | |||
| 新生兒死亡史1次 | 羊水過多 | 10 | |||
| 死胎、死產史≥2次 | 妊高征輕、中 | 5 | |||
| 先天異常兒史1次 | 重 | 10 | |||
| ≥2次 | 子癇 | 20 | |||
| 難產史 | 陰道流血 | 10 | |||
| 嚴 重 內 科 合 並 症 |
貧血 5～7克 | 胎兒宮內窘迫 胎心＜100次／分＞160次／分 胎動＜1次／時 |
15 | ||
| ≤5克 | |||||
| 胎心＜120次／分，＞160次／分 胎動＜3次／分 |
10 | ||||
| 活動性肺結核 | |||||
| 胎動＜5次／時 | 5 | ||||
| 心臟病或心功能Ⅰ－Ⅱ級 | |||||
| 多胎（雙胎、三胎） | 10 | ||||
| Ⅲ級 | |||||
| 胎膜早破（破膜後12小時以上才臨產） | 10 | ||||
| 心衰史或心功能Ⅳ級 | |||||
| 估計胎兒過大（≥4000克） | 10 | ||||
| 糖尿病，能飲食控制 | |||||
| 孕婦本人及一級親屬有遺傳病史 | 5 | ||||
| 不能飲食控制 | |||||
| 接觸可疑致畸藥物、物理化學因素 | 5 | ||||
| 活動性傳染性肝炎 | |||||
註：5分為高危
3．B超檢查：測量胎兒某一標誌部分，如胎頭雙頂間徑（BPD）、股骨長度（FL）、腹圍（AC）等來判斷胎兒生長發育情況，其中BPD最常用。超聲檢查BPD＞8.5cm者，表示胎兒體重＞2500g，胎兒已成熟，＞10cm，可能為巨大胎兒。
（二）胎兒成熟度測定
1．以胎齡及胎兒大小估計胎兒是否成熟；胎齡＜37周為早產兒；37周至42周為足月兒，＞42周為過期兒。＜2500g為早產兒或足月小樣兒，＞4000g為巨大兒。
2．羊水分析
卵磷脂／鞘磷脂比值（L／S）表示肺成熟度，如比值≥2，表示胎兒肺成熟；＜1.5則表示胎兒肺尚未成熟，出生後可能發生新生兒呼吸窘迫症候群（RDS），臨床上可用泡沫試驗代替，如兩管液柱上均有完整泡沫環為陽性，表示L／S≥2。胎兒肺成熟；如兩管未見泡沫環為陽性，表示胎兒肺未成熟；一管有泡沫環另一管無，為臨界值，L／S可能＜2。
肌矸表示腎成熟度，＞2mg/dl表明腎成熟，＜1.5mgdl表明腎未成熟。
膽紅素測定表示胎兒肝臟成熟度。膽紅素值隨其孕期延長而減少。如用分光光度比色儀450um的光密度差在0.04以上，表示胎兒肝臟未成熟。臨界值為0.02～0.04，0.02以下表示胎兒肝臟成熟。
雌三醇羊水中含量與出生體重相關。體重＜2500g時，含量低於0.6mg/L；孕37周後，胎兒體重＞2500g，E3＞1mg/L；如體重＞3000g，含量多在2mg/L以上。
胎兒脂肪細胞計數表示皮膚成熟度，以0.1%硫酸尼羅蘭染色後，胎兒脂肪細胞呈橘黃色，不含脂肪顆粒的細胞染為蘭色。橘黃色細胞＞20％為成熟，＜10％為未成熟，＞50％為過期妊娠。
（三）胎盤功能測定
1．血和尿中hCG測定：在孕卵著床後7天左右，即可在血和尿中測到hCG,隨孕卵發育逐漸上升，至80天左右達高峰，此後逐漸下降，維持一定水平到產後逐漸消失。孕早期hCG測定反映胎盤絨毛功能狀況，對先兆流產、葡萄胎監護具有意義。對晚孕價值不大。
2．血hPL測定；胎盤泌乳素（hPL)審胎盤滋養細胞分泌的一種蛋白激素，隨妊娠而逐漸增高，34～36周達峰值，以後稍平坦，產後逐漸消失。hPL只能在孕婦血中測定。晚期正常妊娠的臨界值為4ug/ml，低於此值為胎盤功能不良，胎兒危急。hPL水平能較好的反映胎盤的分泌功能，是目前國際上公認的測定胎盤功能方法。連續動態監測更有意義。為E3、B超胎盤功能分級結合進行，準確性更高。
3．尿中雌三醇（E3）測定：收集孕婦24小時尿用RIA法測定觀察E3，是了解胎盤功能狀況的常用方法。妊娠晚期24小時尿E3＜10mg，或前次測定值在正常範圍，此次測定值突然減少達50％以上，均提示胎盤功能減退。
4．B超胎盤功能分級：從聲像圖反映胎盤的形象結構。根據(1)絨毛膜板是否光滑；(2)胎盤實質光點；(3)基底板改變等特徵，將胎盤分為0－Ⅲ級。
（四）胎兒宮內情況的監護
1．胎動計數胎動為胎兒在宮內的健康狀況的一種標誌。不同孕周胎動數值不一。足月時，12小時胎動次數＞100次。晚間胎動多於白天。胎動減少可能示胎兒宮內缺氧。對高危妊娠孕婦應作胎動計數，每天早、中、晚計數三次，每次小時，三次和×4、即為12小時胎動次數。＞30次／12h表示正常，＜20次／12h表示胎兒宮內缺氧。如胎動逐漸減少，表示缺氧在加重。12小時內無胎動，即使胎心仍可聽到，也應引起高度警惕。
2．胎兒監護
（1）胎兒電子監測 根據超聲都卜勒原理及胎兒心動電流變化製成的各種胎心活動測定儀已在臨床上廣泛應用。其特點是可以連續觀察並記下胎心率的動態變化而不受宮縮影響。再配以子宮收縮儀、胎動記錄儀便可反映三者間的關係。
①胎心率監測方法 有宮內監測及腹壁監測兩種。前者須將測量導管或電極板經宮頸管置入宮腔內，故必須在宮頸口已開並已破膜的情況下進行，且有引起感染的可能。故現多用後者。
由胎兒電子監測儀記錄下的胎心率（FHR）可以有兩種基本變化，即基線FHR（BF－HR）及周期性FHR（PFHR）。
BFHR即在無宮縮或宮縮之間記錄下的FHR。可從每分鐘心搏的次數（bpm）及FHR變異兩方面對BFHR加以估計。
FHR的bpm如持續在160次以上或120次以下歷時10分鐘稱為心動過速或心動過緩。FHR變異是指FHR有小的周期性波動。BFHR有變異即所謂基線擺動，表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。下圖為BFHR與基線擺動。
圖140 胎心率與基線擺動
PFHR即與子宮收縮有關的FHR變化。
加速子宮收縮後FHR增加，增加範圍大約為15～20bpm，加速的原因可能是胎兒軀幹局部或臍靜脈暫時受壓。散發的、短暫的胎心率加速是無害的。但如臍靜脈持續受壓，則進一步發展為減速。
減速可分為三種；
早期減速 它的發生與子宮收縮幾乎同時開始,子宮收縮後即恢復正常,幅度不超過40bpm(圖141).早期減速一般認為是胎頭受壓,腦血流量一時性減少(一般無傷害性)的表現。
宮縮開始後胎心率不一定減慢。減速與宮縮的關係並不是恆定的。但在出現後，下降迅速，幅度大（60－80bpm），持續時間長，而恢復也迅速（圖142）。一般認為變異減速系因子宮收縮時臍帶受壓興奮迷走神經所致。
圖141 PFHR 早期減速
圖142 PFHR 變異減速
晚期減速 子宮收縮開始後一段時間（多在高峰後）出現胎心音減慢，但下降緩慢，持續時間長，恢復亦緩慢（圖143），晚期減速是胎兒缺氧的表現，它的出現應對胎兒的安危予以高度注意。
圖143 PFHR 晚期減速
②胎兒電子監測儀在預測胎兒宮內儲備能力方面的應用。
無激惹試驗（NST） 本試驗是以胎動時伴有一時性胎心率加快現象為基礎，故又稱胎心率加速試驗（FHT）。通過本試驗觀察胎動時FHR的變化，以了解胎兒的儲備功能。試驗時，孕婦取半臥位，腹部（胎心音區）放置電子監測器探頭，在描記胎心率的同時，孕婦憑自覺在感有胎動時，即報告或手按機鈕在描記胎心率的紙上作出記號，至少連續記錄20分鐘。一般認為正常至少3次以上胎動伴有胎心率加速超過10bpm；異常是胎動數與胎心率加速數少於前述情況甚或胎動時無胎心率加速，應尋找原因。此項試驗方法簡單、安全，可在門診進行（如無電子監測亦可用胎心音聆診法與胎動捫數同時進行記錄分析），並可作為催產素激惹試驗前的篩選試驗。
催產素激惹試驗（OCT） 又稱收縮激惹試驗（CST），其原理為用催產素誘導宮縮並用胎心監護儀記錄胎兒心率的變化。若多次宮縮後重複出現晚期減速，BFHR變異減少，胎動後無FHR增快，為陽性。若BFHR有變異或胎動增加後，FHR加快，但FHR無晚期減速，則為陰性。
本試驗一般在妊娠28～30周後即可進行。如為陰性，提示胎盤功能尚佳，一周內無胎兒死亡之虞，可在一周後重複本試驗，陽性則提示胎盤功能減退，但因假陽性多，意義不如陰性大，可加測尿E3或其他檢查以進一步了解胎盤功能情況。
（2）胎兒心電圖 胎心的活動情況是胎兒在子宮內情況的反映，因此胎兒心電圖檢查是較好的胎兒監護之一，測定胎兒心電圖有宮內探測及腹壁探測兩種，前者必須將探查電極經陰道置入宮腔，直接接觸胎頭或胎臀，雖所得圖形清晰，但須在宮口已擴張，胎膜已破的情況下進行，有引起感染的危險，亦不能在孕期多次測定，故不宜作為孕期監護。腹壁探測將探查電極置於孕婦的腹部，胎兒的心電流通過羊膜腔傳至孕婦腹壁。根據R波多次測定可推測胎兒宮內發育情況、胎兒存活情況、胎位、多胎、胎齡、胎盤功能和高危兒，PQRST變化也反映高危兒。胎兒心電圖雖有一定診斷價值，但僅是很多監護方法的一種。
3．羊膜鏡檢查 Sahling（1962）首先使用，現已成為圍產醫學中的一種檢查方法。在消毒條件下，通過羊膜鏡直接窺視羊膜腔內羊水性狀，用以判斷胎兒宮內情況有一定參考價值。禁忌症：產前出血、陰道、宮頸、宮腔感染、先兆早產、羊水過多等。
判斷標準 正常羊水見透明淡青色或乳白色，透過胎膜可見胎髮及飄動的胎脂碎片；胎糞污染時，羊水呈黃色、黃綠色，甚至草綠色；Rh或ABO血型不合病人，羊水呈黃綠色或金黃色；胎盤早剝患者羊水可呈血色。
4．胎兒頭皮末稍血PH測定 分娩期採用的胎兒監護方法、尚不能完全反應胎兒在宮內的真實情況。採取胎兒頭皮末稍血測定PH值，以了解胎兒在宮腔內是否有缺氧和酸中毒。PH7.25～7.35為正常，PH＜7.20提示胎兒有嚴重缺氧並引起的酸中毒。
五、產婦及新生兒監護
產褥期高危產婦繼續在高危病房治療觀察，高危兒在高危新生兒監護病房（NICU）由兒科醫生進行重點治療（詳見病理產科及新生兒疾病有關章節）。
參考
 圍產醫學 | 產前診斷  |
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