便秘伴腹部包塊

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便秘伴腹部包塊，可能為結腸腫瘤、腹腔內腫瘤壓迫結腸、腸結核、克羅恩病(Crohn病)或腫大的淋巴結等。腸結核為消化系統結核中最常見者。絕大多數繼發於腸外結核病，特別是空洞型肺結核。據統計，25%～50%的肺結核病人可並發腸結核。腸結核的來源主要是食入性的，由於咽下含結核桿菌的痰液而引起，偶爾可以來自被結核桿菌污染的食物，亦可來源於血源性或腹腔、盆腔其他臟器結核的直接蔓延。發病年齡多為青壯年，女性多於男性，約為1.85:1。病理上分為潰瘍型、增生型及混合型三型。

便秘伴腹部包塊的原因

(一)發病原因

90%以上腸結核由人型結核桿菌引起，此外，飲用未經嚴格消毒的乳製品可因牛型結核桿菌而致病，腸結核感染可經口、血行播散和鄰近器官結核的波及所致。結核病的發病是人體和結核菌相互作用的結果，經上述途徑獲得感染僅是致病的條件，只有當入侵的結核菌數量較多，毒力較大，並有人體免疫功能異常、腸功能紊亂引起局部抵抗力削弱時，才會發病。

(二)發病機制

90%以上腸結核是由人型MTB引起的，少數可由牛型MTB引起。MTB引起腸道感染的途徑主要有腸源性、血源性和直接蔓延。

1.腸源性 MTB主要經口傳染而侵入腸道，患者常為開放性肺結核，由於吞咽了自身含有MTB的痰液而致病。或者經常與開放性肺結核病人共餐，缺乏必要的消毒隔離措施從而致病。少數情況下飲用未經消毒的含有MTB的牛奶或乳製品也可引起原發性腸結核。

MTB進入腸道後多在回盲部引起病變，這是因為：①正常生理情況下腸內容物通過回盲部括約肌之前滯留於迴腸末端時間較長，此外，結腸近端常有反蠕動，使腸道內容物在盲腸停留時間更久。這樣MTB與腸道黏膜接觸機會多，增加了腸黏膜的感染機會。②回肓部有豐富的淋巴組織，而MTB容易侵犯淋巴組織。

2.血源性粟粒型結核時，MTB可經血行播散而引起腸結核。

3.直接蔓延腹腔內結核病灶，如女性生殖器官結核和腎結核直接蔓延可引起腸結核。

然而上述途徑獲得感染僅僅是致病條件。只有當入侵的MTB數量多，毒力強，而人體免疫功能降低、腸道功能紊亂、局部抵抗力降低時才會發病。

便秘伴腹部包塊的診斷

臨床表現

腸結核的臨床表現在早期多不明顯，多數起病緩慢，病程較長，如與腸外結核並存，其臨床表現可被遮蓋而被忽略。因此，活動性腸外結核病例如出現明顯的消化道症状。應警惕腸結核存在的可能性。本病主要臨床表現可歸納如下：

1.腹痛　是本病常見症状之一，疼痛多位於右下腹，反映出腸結核好發於回盲部的病理特徵;然而也可在中上腹或臍周，系回盲部病變引起的牽涉痛，經仔細檢查可發現右下腹壓痛點。疼痛性質一般為隱痛或鈍痛，有時在進餐時誘發，由於回盲部病變使胃迴腸反射或胃結腸反射亢進，進食促使病變腸曲痙攣或蠕動加強，從而有腹絞痛，常位於右下腹，伴有腹脹、腸鳴音亢進、腸型與蠕動波。

2.大便習慣異常　由於病變腸曲的炎症和潰瘍使腸蠕動加速，腸排空過快，以及由此造成的繼發性吸收不良，因此腹瀉是潰瘍型腸結核的主要臨床表現之一，腹瀉常具有小腸性特徵，糞便呈糊樣或水樣，不含黏液或膿血。不伴有里急後重。一般每天排便約2～4次，如果病變嚴重，涉及範圍較廣，則腹瀉次數增多，有達每天十餘次者。潰瘍涉及乙狀結腸或橫結腸時，大便可含黏液、膿液，但便血者少見。此外，間有便秘，大便呈羊糞狀，腹瀉與便秘交替。在增生型腸結核多以便秘為主要表現。

3.腹部腫塊　主要見於增生型腸結核，系極度增生的結核性肉芽腫使腸壁呈瘤樣腫塊。在少數潰瘍型腸結核合併有局限性結核性腹膜炎者，因其病變腸曲和周圍組織粘連，或包括有腸系膜淋巴結結核，也可出現腹部腫塊。腹部腫塊常位於右下腹，一般比較固定，中等質地，伴有輕重不等的壓痛。

4.全身症状和腸外結核的表現　常有結核毒血症，以潰瘍型腸結核為多見，表現輕重不一，多數為午後低熱或不規則熱、弛張熱或稽留熱，伴有盜汗。患者倦怠、消瘦、蒼白，隨病程發展而出現維生素缺乏、脂肪肝、營養不良性水腫等表現。此外，也可同時有腸外結核，特別是腸系膜淋巴結結核、結核性腹膜炎、肺結核的有關表現。增生型腸結核一般病程較大，但全身情況較好，無發熱或有時低熱，多不伴有活動性肺結核或其他腸外結核證據。

5.腹部體征　無腸穿孔、腸梗阻或伴有腹膜結核或增生型腸結核的病例，除在右下腹部及臍周有壓痛外，通常無其他特殊體征。

診斷

腸結核確診應在腸黏膜組織中證實有結核桿菌的存在。如有下列情況，應考慮腸結核。

1.青壯年患者有腸外結核，尤其是開放性肺結核患者出現消化道症状，或原有病灶好轉後又復出現結核的全身表現。

2.臨床表現有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，也可有腹塊，原因不明的腸梗阻，伴有發熱、盜汗等結核毒血症状。

3.X線鋇餐檢查發現回盲部有激惹、腸腔狹窄、腸段縮短變形等徵象。

4.結核菌素試驗強陽性。對高度懷疑腸結核的病例，如抗結核治療2～6周有效，可做出腸結核的臨床診斷。如病變在迴腸末段及結腸者，結腸鏡檢查及活檢有助診斷和鑒別診斷。對診斷有困難者，主要是增殖型腸結核，有時需剖腹探查才能確診。

便秘伴腹部包塊的鑒別診斷

便秘伴劇烈腹痛：便秘伴劇烈腹痛、腹脹及嘔吐等症状，常提示為急性便秘。

急性便秘：由腸梗阻、腸麻痹、急性腹膜炎、腦血管意外、急性心肌梗塞、肛周疼痛性疾病等急性疾病引起，主要表現為原發病的臨床表現。

慢性便秘：原因比較複雜，多無明顯症状，但神經過敏者可主訴食慾減退、口苦、腹脹、噯氣、發作性下腹痛、排氣多等胃腸症状，還可伴有頭昏、頭痛、易疲勞等神經官能症症状。症状的發生可能與腸蠕動功能失調有關，也可與精神因素有關。由於糞便干硬，或呈羊糞狀，患者排便時可有下腹部痙攣性痛、下墜感等不適感覺。有時左下腹可觸及香腸狀痙攣的乙狀結腸。

頻繁嘔吐及便秘：是腹內疝的常見症状。腹內臟器自其原來的位置，經過腹腔內一個正常或異常的孔道或裂隙脫位到一個異常的腔隙者稱為腹內疝。

腹瀉與便秘交替：腹瀉俗稱「拉肚子」，是大家都熟悉的消化道常見症状之一。便秘則正好相反，大便乾燥不暢，每次大便都十分的費力。腹瀉與便秘交替是指一段時期內，不是便秘就是腹瀉，兩者交替出現。有時連續幾天便秘，然後突然就腹瀉。如果出現腹瀉與便秘交換時，應警惕結腸炎。