右下腹壓痛

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右下腹壓痛是急性闌尾炎的症状之一。急性闌尾炎是外科常見病居各種急腹症的首位。

右下腹壓痛的原因

病因：

1闌尾管腔阻塞　闌尾的解剖學特點，如管腔細窄，開口狹小壁內有豐富淋巴組織，系膜短使闌尾捲曲成弧形等，這些都是導致管腔易於阻塞的因素此外，食物殘渣、糞石異物、蛔蟲、腫瘤等也常造成管腔阻塞管腔阻塞後，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內壓力上升血運發生障礙，使闌尾炎症加劇。

2胃腸道疾病影響　胃腸道的一些疾病，如急性腸炎、炎性腸病血吸蟲病等，都可直接蔓延至闌尾，或引起闌尾管壁肌痙攣使血運障礙而致炎症。

3細菌入侵　闌尾發生梗阻和炎症後，粘膜潰瘍，上皮損害管腔內細菌不能排出而伺機繁殖生長，侵入管壁，使感染加劇致病細菌多為腸道內的各種革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌。

急性闌尾炎雖然常表現為闌尾壁受到不同程度的細菌侵襲所致的化膿性感染但其發病機制卻是一個較為複雜的過程，歸納起來與下列因素有關。

一闌尾管腔阻塞：闌尾的管腔狹小細長，遠端封閉呈盲端，管腔發生阻塞是誘發急性闌尾炎的基礎闌尾管腔發生阻塞後，大量粘液在腔內瀦留，使腔內壓力逐漸上升過高壓力可壓迫粘膜，使其出現壞死及潰瘍，為細菌侵入創造了條件如腔內壓持續增高，闌尾壁也受壓，首先靜脈迴流受阻靜脈血栓形成，闌尾壁水腫及缺血，腔內細菌可滲透到腹腔嚴重時動脈也受阻，使部分、甚至整個闌尾發生壞死

闌尾管腔梗阻的部位大多在闌尾的根部當然也可在闌尾的中段和遠段，梗阻的原因有：

1淋巴滬泡的增生：闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄在青少年急性闌尾炎中，約有60%是由淋巴組織腫脹而誘發。有人曾觀察到闌尾炎的發生與闌尾內淋巴滬泡的數目多少有密切關係

2糞石阻塞：約35%，糞石是由闌尾腔內糞便、細菌及分泌物混合濃縮而成，是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。

3異物：約4%，如食物中的殘渣，寄生蟲蟲體和蟲卵等

4先天性因素或炎症性粘連：可使闌尾發生扭曲、摺疊，索帶腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。

5盲腸和闌尾壁的病變：闌尾開口附近盲腸壁的炎症、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導致闌尾腔的阻塞

二細菌感染：闌尾腔內存在大量細菌，包括需氧菌及厭氧菌兩大類，菌種與結腸內細菌一致主要為大腸桿菌，腸球菌及脆弱類桿菌等。細菌侵入闌尾壁的方式有：

1直接侵入：細菌由闌尾粘膜面的潰瘍侵入，並逐漸向闌尾壁各層發展，引起化膿性感染

2血源性感染：細菌經血液循環到達闌尾，兒童在上呼吸道感染時，急性闌尾炎的發病可增高

3鄰近感染的蔓延：較為少見，闌尾周圍臟器的急性炎症直接蔓延波及到闌尾，可繼發性引起闌尾炎

三神經反射：各種原因的胃和腸道功能紊亂，均可反射性引起闌尾環形肌和闌尾動脈的痙攣性收縮。前者可加重闌尾腔的阻塞使引流更為不暢，後者可導致闌尾的缺血、壞死加速了急性闌尾炎的發生和發展。

一病理類型：

1單純性闌尾炎：闌尾輕度腫脹，漿膜表面充血，失去正常光澤並有少量纖維素性滲出物各層組織均有充血、水腫和中性多核白細胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最為顯著粘膜上尚可出現小的潰瘍，腔內可有少量炎性滲出液。

2化膿性闌尾炎：又稱蜂窩織炎性闌尾炎，闌尾明顯腫脹，漿膜面高度充血並有膿性或纖維素性滲出物附著。各層組織除充血、水腫和大量中性白細胞浸潤外常有壁間小膿腫，粘膜面可有潰瘍和壞死，腔內常有積膿腹腔內有少量混濁滲液。

3壞疽性闌尾炎及穿孔：闌尾管壁已全層或部分壞死，外觀呈暗紫色或黑色，表面及其周圍有大量膿性纖維素性滲出物，闌尾腔內積膿。如為嵌頓梗阻則嵌頓遠端壞死;如炎症波或闌尾系膜血管血栓形成，則整個闌尾壞死，並為大網膜包裹約2/3病例可見穿孔，細菌和膿液通過壞死區或穿孔進入腹腔。

二病理轉歸：

1炎症消退：單純性闌尾炎在粘膜尚未形成潰瘍前，及時藥物治療可能使炎症消退而不遺留病理改變。早期化膿性闌尾炎如經治療即使炎症消退也將是疤痕性癒合，致闌尾腔變狹、壁增厚闌尾發生扭曲，易複發。

2炎症局限化：化膿或壞疽、穿孔後，闌尾為大網膜包裹形成闌尾周圍膿腫或炎性包塊炎症被局限化。如膿液不多可被逐漸吸收。

3炎症擴散：如機體防禦機能差，或未予及時治療，炎症擴散而致闌尾化膿壞疽穿孔乃至瀰漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎等。極少病人細菌栓子可隨血流進入門靜脈在肝內形成膿腫出現嚴重的膿毒血症，伴有高熱、黃疸肝腫大等及感染性休克。

右下腹壓痛的診斷

診斷：

1症状：轉移性右下腹痛是急性闌尾炎的典型臨床表現，因內臟轉位盲腸和闌尾位於左下腹時，出現轉移性左下腹痛也應考慮到左側闌尾炎的可能。關於初發疼痛的部位和轉移過程所需時間，因人而異但要注意約1/3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發作時，因此無轉移性右下腹痛不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結合其他症状和體征綜合判斷。

其它可有噁心嘔吐等胃腸道症状。早期可無發熱，當闌尾化膿壞死或穿孔後即有明顯的發熱和其它全身中毒症状。

2體格檢查：右下腹固定壓痛和不同程度的腹膜刺激征為其主要體征，特別是急性闌尾炎早期自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在而闌尾穿孔合併瀰漫性腹膜炎時，儘管腹部壓痛範圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯有時為了掌握壓痛的確實部位，應該仔細的多次和有對比的對全腹部進行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部並可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。

3輔助檢查：血液白細胞總數和中性白細胞數可輕度或中度增加，大便和尿常規可基本正常。胸部透視可排除右側胸腔疾病減少對闌尾炎的誤診。立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體可排除其它外科急腹症的存在。右下腹B超檢查了解有無炎性包塊，對判斷病程和決定手術有一定幫助。

4青年女性和有停經史的已婚婦女，對急性闌尾炎診斷有懷疑時，應請婦科會診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病

症状：

1腹痛：多起於臍周和上腹部，開始痛不甚嚴重，位置不固定呈陣發性，這是闌尾阻塞後，管腔擴張和管壁肌收縮引起的內臟神經反射性疼痛數小時後，腹痛轉移並固定在右下腹部，痛呈持續性加重這是闌尾炎症侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經定位疼痛。約70%～80%急性闌尾炎具有這種典型的轉移性腹痛的特點但也有一部分病例發病開始即出現右下腹痛。

不同位置的闌尾炎其腹痛部位也有區別，如盲腸後位闌尾炎痛在側腰部;盆腔位闌尾炎痛在恥骨上區;肝下區闌尾炎可引起右上腹痛;極少數左側腹部闌尾炎呈左下腹痛。

不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異如單純性闌尾炎是輕度隱痛;化膿性呈陣發性脹痛和劇痛;壞疽性呈持續性劇烈腹痛;穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現腹膜炎後腹痛又會持續加劇。

2胃腸道症状：噁心、嘔吐最為常見，早期嘔吐多為反射性常發生在腹痛的高峰期，晚期嘔吐則與腹膜炎有關。約1/3的病人有便秘或腹瀉的症状腹痛早期大便次數增多，可能是腸蠕動增強的結果。盆腔位闌尾炎時炎症刺激直腸和膀胱，引起排便里急後重和排尿尿痛。並發腹膜炎腸麻痹則出現腹脹和持續性嘔吐。

3全身症状：初期有乏力、頭痛。炎症加重時可有發熱等全身中毒症状體溫多在37.5-39℃之間。化膿性、壞疽性闌尾炎或腹膜炎時可出現畏寒高熱，體溫可達39℃-40℃以上。門靜脈炎時可出現黃疸

體征：

1強迫體位：病人來診時常見彎腰行走，且往往以雙手按在右下腹部。在床上平臥時其右髖關節常呈屈曲位。

2右下腹壓痛：是急性闌尾炎常見的重要體征，壓痛點通常在麥氏點，可隨闌尾位置變異而改變但壓痛點始終在一個固定的位置上。病變早期腹痛尚未轉移至右下腹時，壓痛已固定於右下腹部當炎症擴散到闌尾以外時，壓痛範圍也隨之擴大，但仍以闌尾部位壓痛最為明顯

3腹膜刺激徵象：有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等，這是壁層腹膜受到炎性刺激的一種防禦反應常提示闌尾炎已發展到化膿、壞疽或穿孔的階段。但小兒老人、孕婦、肥胖虛弱病人或盲腸後位闌尾炎時，腹膜刺激徵象可不明顯。

4其它體征：(1)結腸充氣試驗(Rovsing試驗)：用一手壓住左下腹部降結腸部，再用另手反覆壓迫近側結腸部，結腸內積氣即可傳至盲腸和闌尾部位引起右下腹痛感者為陽性。(2)腰大肌試驗：左側臥位後將右下肢向後過伸，引起右下腹痛者為陽性說明闌尾位置較深或在盲腸後位靠近腰大肌處。(3)閉孔內肌試驗：仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90°並半右股向內旋轉，如引起右下腹痛者為陽性，提示闌尾位置較低靠近閉孔內肌。(4)直腸指診：當闌尾位於盆腔或炎症已波及盆腔時，直腸指診有直腸右前方的觸痛如發生盆腔膿腫時，可觸及痛性腫塊。

5腹部包塊：闌尾周圍膿腫形成時，右下腹可觸到有觸痛的包塊。

6皮膚感覺過敏：早期(尤其闌尾腔有梗阻時)可出現右下腹皮膚感覺過敏現象，範圍相當於第10～12胸髓節段神經支配區，位於右髂嵴最高點右恥骨嵴及臍構成的三角區，也稱Sherren三角，它並不因闌尾位置不同而改變如闌尾壞疽穿孔，則該三角區皮膚感覺過敏現象消失。

右下腹壓痛的鑒別診斷

一側下腹墜痛：應考慮為該側子宮附件病變如卵巢囊腫蒂扭轉。

下腹脹痛：是指疼痛且有脹的感覺。是氣滯作痛的特點。下腹部脹痛常見於月經經婦女和各種消化系統疾病。

下腹反跳痛：是腹膜壁層受炎症累及的徵象，多見於腹內臟器病變累及鄰近腹膜時及原發性腹膜炎。

下腹壓痛：腹部壓痛由淺入深地按壓腹部時出現的疼痛感。

下腹部絞痛：經常是由腹部管道樣臟器的肌肉不隨人的意志強烈蠕動性收縮所引起的。正常情況下人體內的管道樣臟器，經常不斷地在蠕動，比如胃在不停地蠕動收縮消化食物，推動食糜進入小腸，小腸不斷在蠕動，吸收營養和水分並使腸內容物向大腸推近，大腸也在不斷蠕動同時吸收水分並把廢物排出體外;膽囊及膽管也在蠕動和收縮，根據人體的需要儲存和分泌膽汁……正常情況下的蠕動收縮是不引起腹部疼痛的，但是，如果為了克服管道內的梗阻，就要加強收縮，強度大而劇烈的收縮就會導致腹部絞痛。能夠產生腹部絞痛的臟器有胃及腸(也包括闌尾)、膽囊管、肝管、膽總管、胰管、輸尿管、子宮或輸卵管、腎臟等。

診斷：