腸外結核

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腸結核(Intra-abdominal Tuberculosis)是臨床上較為常見的肺外結核病,是因結核桿菌侵犯腸道而引起的慢性感染。絕大多數繼發於腸外結核,特別是開放性肺結核。發病年齡多為青壯年,女略多於男。

目錄

腸外結核的原因

腸結核一般都由人型結核桿菌引起,偶有因飲用帶菌牛奶或乳製品罹患牛型結核者,結核桿菌侵犯腸道的主要途徑有:

一、胃腸道感染 為腸結核的主要感染方式,患者原有開放性肺結核,因經常吞咽含有結核菌的自身痰液而繼發感染;或經常與肺結核患者密切接觸。又忽視消毒隔離措施可引起原發性腸結核。  結核桿菌被食入後,因其具有含脂外膜,多數不被胃酸殺滅。病菌到達腸道(特別是在回盲部)時,含有結核桿菌的食物已成食糜,有較大機會直接接觸腸粘膜,同時因回盲部存在著生理瀦留逆蠕動

二、血行播散 血行播散也是腸結核的感染途徑之一。見於粟粒型結核徑血行播散而侵犯腸道。

三、鄰近結核病灶播散 腸結核還可由腹腔內結核病灶直接蔓延而引起,如輸卵管結核結核性腹膜炎腸系膜淋巴結核等。此種感染系通過淋巴管播散。  結核病和其它許多疾病一樣,是人體和細菌(或其它致病因素)相互作用的結果。只有當入侵的結核桿菌數量較多、毒力較強,並有機體免疫功能異常(包括腸道功能紊亂引起的局部抵抗力削弱)時,方能致病。

腸外結核的診斷

病史及症状

右下腹或臍周隱痛鈍痛,多在進食後誘發,伴不全性腸梗阻者,腹痛呈持續性,陣發性加劇。大便習慣改變腹瀉,糞便呈糊狀,可含粘液,不伴里急後重便血少見。或腹瀉與便秘交替出現。增殖腸結核,多以便秘為主。多伴有發熱盜汗消瘦全身乏力噁心嘔吐腹脹食慾減退等症状。另外應注意詢問有無結核病史及既往檢查治療情況,是否行抗癆治療,療程及療效如何。

體驗發現:

右下腹有固定性壓痛點,並發腸梗阻時可有腸鳴音亢進、腸型及蠕動波,增殖型腸結核右下腹可觸及包塊,一般比較固定,中等質硬,伴有輕重不等的壓痛。另外有貧血徵象、詳細檢查患者存在哪些體征有助於判斷病情輕重及腸結核的病理分型。

典型病例的診斷一般無困難。但疾病早期,常因症状不明顯或缺乏特徵性而易漏診。下列幾點可做為診斷本病的依據。

1、青壯年患者,原有腸外結核,特別是開放性肺結核,或與開放性肺結核患者有密切接觸史者;

2、 有腹瀉、腹痛、便秘等消化道症状,並伴有發熱、盜汗等全身症状;

3、腹部檢查發現右下腹壓痛,或伴包塊,或出現原因不明的腸梗阻;

4、血液檢查:可有中度貧血,白細胞計數正常,淋巴細胞增高,血沉多明顯增高;

5、糞便檢查:糞便多為糊樣,一般不含黏液或膿血,常規鏡檢可見少量膿細胞和紅細胞。糞便濃縮找結核桿菌,陽性者有助於腸結核的診斷,但僅在痰液檢查陰性者才有意義;

6、X線檢查:鋇劑在病變腸段呈激惹徵象,排空很快,充盈不佳,而在病變上下腸段的鋇劑充盈良好,迴腸末段有鋇劑瀦留積滯。病變腸道如能充盈,可見黏膜皺襞粗亂,腸壁邊緣不規則,有時呈鋸齒狀。也可見腸腔變窄,腸段收縮變形,迴腸盲腸正常角度消失;

7、纖維結腸鏡檢查:一般不作常規檢查。如病變累及上段結腸,為了明確潰瘍的性質與範圍,則對診斷與鑒別診斷有很大幫助;

此外,在本病的早期,因症状多不明顯,診斷常有困難,有時X線檢查也呈陰性,因此在疑為腸結核的患者,應定期隨診或作診斷性抗結核治療

腸外結核的鑒別診斷

一、克隆病 本病的臨床表現X線徵象與腸結核極為酷似,有時甚難鑒別,可藉助下列幾點協助診斷:①本病無肺結核腸外結核病史;②病程一般更長,不經抗結核治療可出現間斷緩解;③糞便及其它體液及分泌物檢查無結核菌;④X線檢查可見病變以迴腸末端為主,有多段腸曲受累,並呈節段性分布;⑤腸梗阻糞瘺併發症較腸結核更為多見;⑥切除病變腸段作病理檢查無乾酪樣壞死鏡檢與動物接種均無結核桿菌

二、右側結腸癌 ①本病發病年齡多為40歲以上中老年人;②無長期低熱盜汗結核毒血症結核病史;③病情進行性加重,消瘦、蒼白、無力全身症状明顯;④腹部腫塊開始出現時移動性稍大且無壓痛,但較腸結核腫塊表面堅硬,結節感明顯;⑤X線檢查主要有鋇劑充盈缺損,病變局限,不累及迴腸;⑥腸梗阻較早、較多出現;⑦纖維結腸鏡檢可窺見腫瘤,活檢常可確診。在臨床上結腸癌的發病率較腸結核為高。

三、阿米巴血吸蟲病肉芽腫 腸阿米巴或血吸蟲病可形成肉芽腫病變,在鑒別診斷上應注意。該類疾病無結核病史,膿血便較常見,糞便中發現有關的病原體直腸結腸鏡常可證實診斷,相應的特異性治療有效。

四、其他疾病 除上述疾病外,腸結核尚應與下列疾病鑒別:以腹痛腹瀉為主要表現者應與腹型淋巴瘤、腸放線菌病相鑒別;以急性右下腹劇痛為主要表現者應注意避免誤診為急性闌尾炎;以慢性腹痛牽扯上腹部者易與消化性潰瘍慢性膽囊炎混淆;有稽留高熱者需排除傷寒

病史及症状

右下腹或臍周隱痛鈍痛,多在進食後誘發,伴不全性腸梗阻者,腹痛呈持續性,陣發性加劇。大便習慣改變,腹瀉,糞便呈糊狀,可含粘液,不伴里急後重便血少見。或腹瀉與便秘交替出現。增殖型腸結核,多以便秘為主。多伴有發熱、盜汗、消瘦、全身乏力噁心嘔吐腹脹食慾減退等症状。另外應注意詢問有無結核病史及既往檢查治療情況,是否行抗癆治療,療程及療效如何。

體驗發現:

右下腹有固定性壓痛點,並發腸梗阻時可有腸鳴音亢進、腸型及蠕動波,增殖型腸結核右下腹可觸及包塊,一般比較固定,中等質硬,伴有輕重不等的壓痛。另外有貧血徵象、詳細檢查患者存在哪些體征有助於判斷病情輕重及腸結核的病理分型。

典型病例的診斷一般無困難。但疾病早期,常因症状不明顯或缺乏特徵性而易漏診。下列幾點可做為診斷本病的依據。

1、青壯年患者,原有腸外結核,特別是開放性肺結核,或與開放性肺結核患者有密切接觸史者;

2、 有腹瀉、腹痛、便秘等消化道症状,並伴有發熱、盜汗等全身症状;

3、腹部檢查發現右下腹壓痛,或伴包塊,或出現原因不明的腸梗阻;

4、血液檢查:可有中度貧血,白細胞計數正常,淋巴細胞增高,血沉多明顯增高;

5、糞便檢查:糞便多為糊樣,一般不含黏液或膿血,常規鏡檢可見少量膿細胞和紅細胞。糞便濃縮找結核桿菌,陽性者有助於腸結核的診斷,但僅在痰液檢查陰性者才有意義;

6、X線檢查:鋇劑在病變腸段呈激惹徵象,排空很快,充盈不佳,而在病變上下腸段的鋇劑充盈良好,迴腸末段有鋇劑瀦留積滯。病變腸道如能充盈,可見黏膜皺襞粗亂,腸壁邊緣不規則,有時呈鋸齒狀。也可見腸腔變窄,腸段收縮變形,迴腸盲腸正常角度消失;

7、纖維結腸鏡檢查:一般不作常規檢查。如病變累及上段結腸,為了明確潰瘍的性質與範圍,則對診斷與鑒別診斷有很大幫助;

此外,在本病的早期,因症状多不明顯,診斷常有困難,有時X線檢查也呈陰性,因此在疑為腸結核的患者,應定期隨診或作診斷性抗結核治療。

腸外結核的治療和預防方法

腸結核的預防,應著重在腸外結核的早期診斷與積極治療。廣泛進行有關結核病的衛生宣教,教育肺結核喉結核患者不要吞咽唾液,並保持大便通暢。日常生活應注意飲食衛生,在公共場所進餐時提倡用一次性碗筷進餐,牛奶應經過滅菌消毒。腸結核的治療目的是消除症状,改善全身情況,促使病灶癒合及防止腸梗阻腸穿孔併發症。此外,加強衛生管理,禁止隨地吐痰,講究飲食衛生,提高全民抗癆意識對其預防有一定意義。隨著抗結核藥物的普及和發展,在加強支持療法的基礎上,腸結核經充分治療一般可痊癒。除了早期用藥外,合理選用抗結核藥物,保證劑量充足、規律、全程用藥,是決定預後的關鍵因素,加強支持治療,提供幽靜休息環境,清新,易消化吸收、營養豐富、維生素微量元素,無污染的食物,對腸結核的康復是必不可少的。

1) 休息與營養:休息與營養可加強患者的抵抗力,是治療的基礎。活動性腸結核須臥床休息,積極改善營養,對消瘦、營養不良和因胃腸症状而妨礙進食者,宜予以靜脈內高營養治療;

2) 抗結核治療:應做到早期、聯合、適量、規律和全程用藥。為了使患者早日康復,防止耐藥性的產生,目前多採用短程療法,療程為6-9個月,一般用異煙肼利福平聯合用藥;伴嚴重腸外結核者,宜加鏈黴素吡嗪醯胺乙胺丁醇,三聯用藥1-1.5年;

3) 對症治療:腹痛可用顛茄阿托品和其他抗膽鹼能藥物。攝入不足或腹瀉嚴重者,應補充液體與鉀鹽,防止水、電解質與酸鹼失衡。對不完全性腸梗阻的患者,不僅要按上述對症治療外,還需配合胃腸減壓,以緩解梗阻近段腸區的膨脹瀦留;

4) 手術治療:適用於完全性腸梗阻、急性或慢性腸穿孔引起的糞瘺以及腸道大出血等內科治療無效者。此外,對增生結核也可考慮部分手術治療。

本病的預後取決於能否早期診斷治療。腸結核早期病變是可逆的,經適當治療可完全痊癒;如果病程已至後期,即使給予合理、足量的抗結核藥物治療,各種併發症也難免發生。

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