人體解剖學/心臟
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心臟heart
(一)心的位置、毗鄰和體表投影
心位於中縱隔內、裹以心包。約2／3在正中線的左側，1／3居於正中線的右側。前方平對胸骨體和第3－6肋軟骨，後面平對第5－8胸椎。心前方的大部分為胸膜和肺遮蓋，僅前下部有一個三角區域（相當於左肺心切跡處）隔以心包與胸骨體下半及左側第4－5肋軟骨相貼。因此，心內注射多選擇在胸骨左緣第4肋間隙進針，可免刺傷胸膜和肺而引起氣胸。心的兩側面與左、右縱隔胸膜及肺的縱隔面相鄰，其間有膈神經、心包膈血管通過。心的後方有胸主動脈、食管、胸導管、迷走神經及縱膈後淋巴結等。心的下方為膈的中心腱，上方有進出心的大血管。
心邊界的體表投影可依下述點及其連線確定。
左上點：左側第2肋軟骨下緣，距胸骨左緣約1.2厘米。
右上點：右側第3肋軟骨上緣，距胸骨右緣約1厘米。
右下點：右側第6胸肋關節。
左、右上點連線為心上界，左、右下點連線為心下界。左上、下點微凸向左側的弧線為心左界，右上、下點間微凸向右的弧線為心右界。此外，由左側第3胸肋關節與右側第6胸肋關節的連線，標誌心房和心室的分界線（圖7－13）。
圖7-13 心的體表投影及心界叩診
（二）心臟的外形
心臟外形近似倒置的圓錐形，比自身握緊的拳頭略大，長軸與身體正中線約成45°角。可分為朝向右後上方的心底，和朝向左前下方的心尖，以及對向胸廓的胸肋面和坐於膈肌上的膈面。近心底處有一環形的溝，稱冠狀溝coronary sulcus是心房和心室外面的分界。冠狀溝前部被肺動脈隔斷，溝內有供養心壁的血管及脂肪組織。
心底basis ofheart 居於右後止方、大部分由左心房、小部分由右心房構成。左、右各有兩條肺靜脈注入左心房，上、下腔靜脈分別開口於右心房的上部和下部。
心尖 apex of heart 圓鈍，由左心室構成，朝向左前下方，平對左側第5肋間隙，鎖骨中線內側1－2厘米處。由於心尖鄰近胸壁，因此在胸前壁左側第5肋間隙常可看到或摸到心尖的搏動。
胸肋面sternocostal surface朝左前上方，此面有一淺溝，自冠狀溝向下達心尖右側，稱前室間溝anterior interventricular groove, 它是左、右心室表面的分界。胸肋面主要由右心房和右心室構成，左心耳和左心室僅參與構成其左側的一小部分。膈面diaphragmatic surface膈心包與膈中心腱部相鄰。有一淺溝自冠狀溝延至心尖右側稱後室間溝posterior interventricular groove。後室間溝與冠狀溝的交點稱房室交點crux。 膈面主要由左心室後壁組成，右心室後壁只構成其一小部分。心臟的左緣圓鈍，又稱左側面，由左心室及其上方的左心耳構成，斜向左下。右緣垂直，由右心房構成，向上延續為上腔靜脈。下緣近水平，較銳，大部分為右心室，僅心尖處由左心室構成（圖7－14（1）、圖7－14（2））。
圖7-14（1）心臟的外形及血管（前面）
圖7-14（2）心臟的外形及血管（後面）
（三）心腔
心繫中空的肌性器官，被房間隔和室間隔分為互不相通的左、右二半，各半又以房室口分為心房和心室。因此，心腔可分為右心房、右心室、左心房和左心室。
（1）右心房right atrium位於心的右上部，壁薄腔大。其前部呈錐形突出，遮於主動脈根部右側，稱右心耳right auricle。右心房可分為前、後二部，前部為固有心房，後部為腔靜脈竇vena caval sinus。兩部在心表面以叫做界溝terminal sulcus的淺溝分界。心房內面與界溝對應處，形成的一條縱形的肌肉隆起，稱為界嵴terminalcrest。固有心房內面有從界嵴向前發出的平行肌隆起，叫做梳狀肌pectinate muscles，右心耳內面的肌隆起則交織成網。腔靜脈竇內壁光滑，其後上部有上腔靜脈口，後下部有下腔靜脈口，前下部有房室口。下腔靜脈口與房室口之間有冠狀竇口，口的下緣有冠狀竇瓣。在下腔靜脈口的前內側緣有一鐮狀皺襞稱下腔靜脈瓣。在右心房的後內側壁，房間隔的下部有一淺窩稱卵圓窩oval fossa，為胎兒時期的卵圓孔在出生後閉鎖形成的遺迹（圖7－15）。
圖7-15 右心房內面觀
（2）右心室right ventricle位於右心房的前下方，是心腔最靠前方的部分，靠近胸骨和左側第4、5肋軟骨的後面，故心內注射多在第4肋間隙旁胸骨左緣注入該室。由於右心室的內側壁－室中膈凸向右心室，故室腔橫切面呈半月形。
右心室腔按功能可分為流入道和流出道，二部以室上嵴supraventricular crest為界。流入道的入口為右房室口，流出道的出口稱肺動脈口。室上嵴是介於兩口之間的弓形肌性隆起。其作用是在心室收縮時幫助縮窄右房室口，室上嵴肥大可引起漏斗部狹窄。
右房室口位於右心室的後上方，呈卵圓形，周徑11厘米左右，約可容自身的三個手指尖。口周緣為結締組織構成的纖維環，環上附有三個近似三角形的帆狀瓣膜，叫做右房室瓣right atrioventricular valve或稱三尖瓣tricuspid valve，按部位分為前瓣、後瓣和隔側瓣。瓣膜的尖端指向室腔，瓣的邊緣與室面通過數條結締組織細索——腱索tendinous chorda連於乳頭肌。乳頭肌papillary muscles是從室壁突向室腔的錐狀肉柱，有前、後、內側（隔側）三組，分別稱前、後、和隔側乳頭肌。前乳頭肌較大，起於室前壁的中部；後乳肌位置、大小不恆定；隔側乳頭肌最小，有時缺如。由一個乳頭肌起始的腱索分別連於相鄰兩個瓣膜的相對緣。當心室收縮時，血液推頂瓣膜，封閉房室口。由於乳頭肌的收縮，腱索牽緊瓣膜，使之不能翻入右心房，從而防止血流的逆流，右心室壁上還有縱橫交錯的肌隆起，稱肉柱trabeculae carneae。右心室還有一束肌肉從室中隔連至前壁前乳頭肌根部，稱隔緣肉柱septomarginaltrabecula（又稱節制帶 moderator band）。右心室腔向右上延伸的流出道部分向上緣漸變細，呈倒置的漏斗形，叫做動脈圓錐conus arteriosus或漏斗infundibulum（圖7－16）。
圖7-16 右心室
肺動脈口的周緣附有三個袋狀半月形的瓣膜叫做肺動脈瓣valves of pulmonary trunk，分別叫前半月瓣、左半月瓣和右半月瓣。每個瓣游離緣的中央有一小結節，稱半月瓣結nodules of semilunar valves。心室收縮時，瓣膜順血流方向開向肺動脈，心室舒張時，瓣膜關閉，以防止血流倒流回右心室（圖7－17）。
（3）左心房left atrium構成心底的大部分，位於主動脈和肺動脈起始部的後方，其向左前方突出的部分稱左心耳left auricle。左心房有四個靜脈入口，左、右各二，開口於左心房的後壁。左心房的出口為左房室口，位於左心房的前下部。左心房腔前部（即左心耳部分）梳狀肌發達，而後部腔壁光滑。
圖7-17 肺動脈瓣和三尖瓣
（4）左心室left ventricle 位於右心室的左後下方，其壁厚約右心室的2-3倍。由於室間隔凸向右心室，左心腔的橫切面呈圓形。左心室腔也分為流入道和流出道。流入道的內口稱左房室口，左房室口較右房室口小，位於左心室的右後上方。口周緣纖維環上附有兩個近似三角形的瓣膜叫做左房室瓣left atrioventricular valve或稱二尖瓣mitral valve。前（尖）瓣較大，位於前內側，介於主動脈口和左房室口之間，藉此將左心室腔分為流入道和流出道兩部分。後（尖）瓣較小，位於後外側。前、後瓣底部的內、外側端連合分別稱前外側連合和後外側連後。二尖瓣的邊緣和心室面也有腱索連於乳頭肌。左室乳頭肌較右室者大，分前、後兩組（個）。前乳頭肌起於左心室前壁中部，後乳頭肌起於後壁的內側部。每個乳頭肌發出的腱索均連於兩個瓣膜的相對緣上，
左心室流出道壁光滑無肉柱，稱主動脈前庭aortic vestibule。它的出口為主動脈口，位於左房室口的前側，其周緣的纖維環上附有三個半月形袋狀的瓣膜，稱主動脈瓣aorticvalves，分別叫做左半月瓣、右半月瓣和後半月瓣。瓣膜大而堅韌，半月瓣小結也較顯著。瓣膜與動脈壁之間的內腔膨大稱主動脈竇aortic sinus。在主動脈右竇和左竇處分別有右冠狀動脈和左冠狀動脈的開口。心室收縮時，血液推動左房室瓣，關閉左房室口，同時沖開主動脈瓣，血液射入主動脈。心室舒張時，主動脈瓣關閉，阻止血液倒流回左室，同時二尖瓣開放，左房血液流入左室。左右兩側的心房、心室收縮與舒張同步，兩側房室瓣和兩動脈瓣的啟閉也是同步的（圖7－18）。
（四）心壁的構造
（1）心內膜endocardium 菲薄且光滑，襯於心的內面，與血管內膜相延續。在房室口與動脈口，心內膜摺疊成瓣膜，其間有少量疏鬆結締組織。主動脈和肺動脈瓣內一般無血管，而二尖瓣和三尖瓣的基部則有小血管分布。
（2）心肌myocardium是心壁的主要部分，心房肌較薄， 心室肌較厚，而左心室肌最厚。心房肌和心室肌均附著於纖維環，它們不相連續。因此，心房肌和心室肌可不同時收縮。
ⅰ纖維支架，由緻密結締組織構成。為心肌纖維束及瓣膜提供了附著點，在左、右房室口，主動脈口和肺動脈口處形成纖維環fibrous ring。在左房室口之前、主動脈口之後形成左纖維三角lift fibrous trigone。在左、右房室口之間，主動脈口後方形成右纖維三角right fibrous trigone。右纖維三角向下向前伸展延續於室中隔膜部。
圖7-18 左心房和左心室
ii心房肌：分淺、深二層，淺層為環繞兩心房的橫行肌纖維，有些伸入房間隔；深層為各房所固有，為袢狀纖維束，從前向後跨越心房，其兩端均附於纖維環，並以環狀肌束，圍繞於靜脈口及心耳等處。
iii心室肌：分為三層，淺層斜行，肌纖維在心尖部捻轉形成心渦，然後進入深部移行為縱行的深層肌，形成肉柱和乳頭肌；中層為環形，位於淺、深層之間，分別環繞在左、右心室，左室環形肌特別發達。（圖7－19、7－20）
（3）心外膜 epicardium 被複在心肌層的表面，為漿膜心包的臟層。
（4）房間隔和室間隔
房間隔interatrial septum介於左、右心房之間，由於左心房位於右心房的左後方，故房間隔呈斜位，約與正中矢狀面成45°角。房間隔的兩側面為心內膜，中間夾有結締組織，並含部分肌束。房間隔在卵圓窩處最薄，主要由結締組織構成，房間隔缺損多發生於此。
室間隔interventricular septum位於左、右心室之間，也成45°斜位。室間隔可分為肌部和膜部。肌部構成室間隔的絕大部分，膜部為位於室間隔後上部約1.5-2.0厘米直徑的卵圓區，由兩層心內膜及其間的結締組織構成，缺乏肌纖維，厚約1毫米。膜部的右側面被三尖瓣的隔側瓣附著緣分上、下兩部。上部分隔右心房和左心室，因此該部又稱房室隔。下部分隔左、右心室。室間隔膜部的成因是由於胚胎時期左、右心室相通，在發育過程中室間隔自下向上生長，上緣留有室間孔，隆生前室間封閉，形成室間隔膜部，而將左、右心室完全分隔。如發育受阻，則形成室間隔缺損（圖7-21）。
（五）心傳導系
圖7-19 纖維環
圖7-20 心肌層
心傳導系位於心壁內，由特殊分化的心肌細胞組成。其功能是產生並傳導衝動，以維持心的正常節律性搏動。它受交感神經和迷走神經雙重支配。心傳導系由竇房結、房室結、房室束及其分支組成。
（1）竇房結sinoatrial node位於上腔靜脈與右心房交界處前方的心外膜深面，呈梭形。人的竇房結由於結細胞團和緻密結締混雜在一起，使結沒有明顯的界限。結中央有竇房結動脈穿過。
圖7-21 房間隔和室間隔
（2）房室結atrioventricular node位於房中隔下部右心房側心內膜下，呈扁橢圓形，較竇房結小。房室結接受竇房結傳來的衝動，並把它傳到房室束。在正常情況下，房室結不產生衝動，但當竇房結病損或出現傳導障礙時，亦可產生衝動。
（3）房室束atrioventricular bundle又名His束，呈圓索狀。它從房室結前端發出並向前穿右纖維三角，沿室間隔膜部的後下緣前行，在室間隔肌部上緣分為左束支left bundle branch和右束支right bundle branch,分別沿室間隔左、右側心內膜深面下行。左束支呈扁帶狀，下行一段後又分為前支和後支，分別至前、後乳頭肌的根部，再分為許多細小分支，形成浦肯野氏(Purkinje)纖維網，分布於乳頭肌及室壁等處的心內膜下，最後連於一般心肌纖維。左束支在前、後支之間還發出間隔支，分布於室間隔在側面中、下部的心肌。右束支較左側者細，呈圓索狀，經室間隔右側面薄層肌束的深面行向前下，再經隔緣肉柱至右室前乳頭肌根部，亦分成許多分支，散成Purkinje纖維網。
有些學者根據解剖、生理、生化和臨床的研究認為，在竇房結與房室結之間還有結間束相連，能將竇房結產生的衝動較快地傳至房室結，一般認為，結間束有三條，即前結間束、中結間束和後結間束。但這些結間束在形態學方面的證據尚不充分。有些作者研究還證明在心房和心室之間，除借正常的傳導束聯繫外，在某些人還有副傳導束的存在，如由心房直接與心室肌束聯繫，由房室結、房室束或左、右束支發出直接至室間隔肌的傳導束等。使心室肌可以提前接受衝動而收縮。這種人常有陣發性心動過速，心電圖檢查顯示不正常波形，稱為預激症候群（圖7－22、7－23）。
圖7-22 心傳導系
圖7-23 變異的副傳導束
（1）心的動脈
心壁由左、右冠狀動脈的分支供血。左冠狀動脈left coronary artery一般較右冠狀動脈粗。起於主動脈左竇，經左心耳與肺動脈根部之間向左行，隨即分為前室間支和旋支。前室間支anteriorinterventricular branch沿前室間溝下行，繞過心尖切跡，終於後室間溝下部，與右冠狀動脈的後室間支吻合。旋支circumflex branch沿冠狀溝橫行向左， 繞心左緣至膈面。旋支最恆定的分支是左緣支，沿心的左側緣下行。此外，尚發出竇房結支和房室結支。左冠狀動脈主要分布於左心房、左心室、右心室前面的一部分、室間隔前上2／3和房室束的左束支。
右冠狀動脈right coronary artery起於主動脈右竇，在右心耳和肺動脈根部之間入冠狀溝，向右行繞過心右緣經冠狀溝後部至房室交點處常分為二支。一支較粗。為主幹的延續，向下彎行，移行為後室間支posterior interventricular branch沿後室間溝下行，終於後室間溝的下部，與前室間支末稍吻合。另一支較細，自冠狀溝房室交點處向左，然後向下分布於左室後壁，形成右冠狀動脈的左室後支。右冠狀動脈的主要分支有動脈圓錐支、右緣支以及竇房結支和房室結支等。動脈圓錐支為右冠狀動脈向右室壁發出的第一個分支，與前室間支的相應分支相吻合，是左、右冠狀動脈間的一個重要的側支循環通路。右緣支恆定發達，沿心下緣行走，是冠狀動脈造影時辨認分支的一個標誌。竇房結支起於右冠狀動脈近側段，沿右心耳內側面上行至竇房結。房室結支一般在房室交點處起於右冠狀動脈的主幹或其分支並分布於房室結和房室束的近側部。右冠狀動脈主要分布於右心房、右心室、室間隔的後1／3及左室後壁等（圖7－24）。
圖7-24 心冠狀動脈模式圖
（2）心的靜脈
心壁靜脈大部分彙集成數條靜脈，注入冠狀竇，開口於右心房，部分細小的靜脈直接開口於各心腔。冠狀竇coronary sinus位於冠狀溝的後部，長約3-5厘米。冠狀竇的主要屬支有：心大靜脈，位於前室間溝，上行至冠狀溝，再向左繞過心左緣至心後面注入冠狀竇的左端。心中靜脈，位於後室間溝，向上注入冠狀竇右端。心小靜脈，行於右冠狀溝內，繞過心右緣向左注入冠狀竇右端。左房斜靜脈(Marshall斜靜脈)在左心房後面斜行向下，注入冠狀竇左側端。另外，還有心前靜脈2-3支，起於右心室前壁，越過冠狀溝，直接開口於右心房。數目甚多的心最小靜脈，從心肌層直接注入各心腔。
（3）心的淋巴管
在心內膜下、心肌層和心外膜下細小的淋巴管分別構成叢，並相互連通。一般由深向淺匯流至心外膜下叢，最後彙集成左、右淋巴干，注入氣管支氣管淋巴結和縱隔前淋巴結。
（4）心的神經
心的神經來自心叢，包括交感神經纖維、副交感神經纖維和感覺神經。交感神經來自頸交感節和上位胸交感節的節後纖維，支配房肌、心室肌、心傳導系統以及心冠狀動脈。交感神經興奮使心跳加快，房、室收縮力增強，心冠狀動脈擴張。副交感神經節前纖維來自迷走神經干及其分支，在心叢內的神經節細胞換元後支配心房肌、心室肌、心傳導系統和冠狀動脈。副交感神經興奮與交感神經的作用相拮抗，可使心跳跳慢，房、室收縮力降低和冠狀動脈收縮。心的感覺纖維隨迷走神經進入延髓，其主要作用是反射性地調節減慢心率。隨交感神經第1－5胸神經後根入脊髓的纖維含有傳遞痛覺的纖維。
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