胰腺囊腺癌
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胰腺囊腺癌（Pancreatic cystadenocarcinoma）也屬於胰腺的增生性囊腫，可從胰腺囊腺瘤惡變而來。本病在臨床上十分罕見，僅占胰腺惡性腫瘤的1％。有關胰腺囊腺癌的最早文獻報導分別見於1911年Kaufman和1834年Lichenstem各自在德、美雜誌上的報告。1963年，Cullen在Mayo醫院所有的240萬份在住院病歷中，共發現資料完整、可以確診的胰腺囊腺癌17例。截止1984年，Segessen統計在世界各國醫學文獻中報導的胰腺囊腺癌僅100餘例，我國均為散在的個案或少數的病例報告。
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胰腺囊腺癌的病因
胰腺囊腺癌的病因尚不清楚，最近的大量研究表明，胰腺囊腺癌的發生可能與以下因素有關。
1、吸煙 大量的研究支持胰腺囊腺癌與吸煙之間有密切聯繫。吸煙引起胰腺囊腺癌的可能機制：①吸煙促使致癌物質煙草特異性N-亞硝酸鹽分泌到膽管，隨後反流入胰管;②煙草特異性N-亞硝酸鹽對器官的特異性作用可隨血流入胰腺;③吸煙增加血脂水平，促發胰腺癌。吸煙者可能因細胞甲基化水平低而易致癌。Stolzenberg等的實驗證實，保持足夠的葉酸和吡哆醛濃度，可減少與吸煙相關的胰腺囊腺癌的危險性。
2、飲酒 不同種族飲酒後其胰腺囊腺癌發病率亦有不同。
3、糖尿病 實驗研究表明，胰島素在體外或體內能促使胰腺囊腺癌細胞生長。
4、慢性胰腺炎 流行病學和分子流行病學的研究大多支持慢性胰腺炎可以發展為胰腺囊腺癌。Friess的研究從分子水平證明了慢性胰腺炎與胰腺囊腺癌可能存在某些聯繫。
5、幽門螺旋桿菌(Hp) 研究顯示，胰腺囊腺癌患者中有Hp血清陽性結果，與對照組相比有顯著差異，提示Hp感染與胰腺囊腺癌有相關性。
6、非類固醇類抗炎藥(NSAID) 有研究顯示，服用阿司匹林的婦女，胰腺囊腺癌的發病率降低，但也有研究顯示，常規服用阿司匹林並不會降低胰腺囊腺癌的發生率，且胰腺囊腺癌發病風險可能增大，
7、咖啡 調查發現，咖啡能使患胰腺囊腺癌的危險增加4倍。研究證明，咖啡可以抑制DNA修復並在DNA複製完成前誘導有絲分裂過程，是其致癌的主要原因。
胰腺囊腺癌的症状
胰腺囊腺癌的主要症状是上、中腹部隱痛或腰背痛，和上腹部腫塊。腹痛多不劇烈，有的病人僅為飽脹不適感;其他症状可有食慾下降、噁心、消化不良、體重減輕、黃疸等，少數病人可出現消化道出血;也有的病人平時無任何主訴，僅在剖腹手術或屍檢時意外發現本病的存在。
腹部腫塊似其大小，小者在上腹部剛能觸及，大者可充滿整個腹腔，甚至伸入盆腔。腹塊一般無觸痛，可呈囊性感或堅硬實性感。當繼發囊內出血時腹塊可驟然增大，腹痛加劇，觸痛明顯。國內賴傳善等報導6例胰腺囊性腫瘤，均因上腹部腫塊和腹痛或腰背部疼痛而就診，其中3例有難以忍受的腰背痛者均為囊腺癌。當腫瘤浸潤或壓迫膽總管時，可出現梗阻性黃疸。
由於胰腺囊腺癌的症状與體征多無特異性，尤其在腫塊較小階段，常造成臨床診斷方面的困難，使許多病人在就診時症状已存在數月或數年，甚至有長達15年者。Becker等報導，在最終確定胰腺囊腺癌的診斷之前，出現症状的時間為7個月至11年，平均為22個月。
胰腺囊腺癌的診斷
胰腺囊腺癌的檢查化驗
1.化驗檢查：
如果病人尿糖和血糖增高，葡萄糖耐量下降，有助於確立胰腺病變的價值。Strodel綜合報導的62例胰腺囊腺癌病人中，伴有糖尿病者佔11%。
2.X線檢查：
在腹部平片上，可見囊壁鈣化影，其形態為圓形或月牙狀。Warshaw報導67例胰腺囊腫病人，其中7例有鈣化影者均為胰腺囊腺癌，而胰腺假性囊腫、瀦留性囊腫和囊腺瘤病人多無鈣化灶。
上消化道鋇餐檢查，一般無特異性診斷價值，但是，如果有十二指腸環擴大、胃或橫結腸有移位者，可幫助推測腫塊的部位和大小。
靜脈腎盂造影也無特異性診斷價值，通過左腎的推移方向和壓迫程度，可以了解腫塊的部位、大小和生長方向。
3.B型超聲檢查：
可以顯示腫瘤的部位、大小及其與周圍器官之間的關係，有助於明確胰腺腫塊的囊、實性，囊腔的大小和多寡，囊內容物、囊壁及其間隔等的結構和形態的特徵，為診斷與鑒別診斷提供重要依據。
4.腹部CT：
可以較清楚地顯示腹部腫塊的部位、大小與周圍臟器之間的關係；CT可顯示囊腫為孤立性或者是多房性的，後者常是胰腺囊腺瘤或囊腺癌的可靠徵象；CT還能提示癌腫有無肝臟或腹腔淋巴結轉移。如果存在轉移性病灶，則支持胰腺囊腺癌的診斷。
可以確定腫瘤的形態、大小和所在器官。由於胰腺囊腔癌具有較豐富的血液供應，可資與無血運的胰腺假性囊腫以及血運不豐富的胰腺癌相區別。胰腺囊腺腫瘤動脈造影的主要徵象有：①圍繞病變區大血管的壓迫、移位、扭曲、牽張和不規則。②血供較豐富，瘤體區充血，表現為造影劑在毛細血管內淤積。③某些血管包埋在腫瘤組織中，並受病變浸潤性累及者，提示腫瘤為惡性可能。④動-靜脈分流。⑤靜脈迴流受阻。⑥病變區無血管或低血管化者，也不能完全排除囊腺腫瘤。Warshaw等對11例胰腺囊腔癌病人進行動脈造影檢查，僅有2例具有豐富的血供，而10例囊腺瘤病人也只有4例屬於血供豐富者；另外19例囊腺腫瘤的動脈造影均是少血供的。
6.逆行胰膽管造影（ERCP）檢查：
在診斷困難時，應用ERCP檢查有助於排除慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫和導管內癌，但是對囊腺癌與囊腺瘤的鑒別無很大幫助。約有70%的胰腺假性囊腫病人胰管與囊腫相通；胰腺癌可表現為胰腺導管狹窄或梗阻。Warshaw等報導有50%的胰腺囊腺癌病人的胰管造影圖像正常，33%的病人其主胰管環繞腫瘤屈曲成弓狀。
粘液性胰管擴張（mucinous ductal ectasia）是一種新近才被認識到的癌前病變徵象。當胰管上出現乳頭狀增生併產生大量粘液時，由於粘液充填了主胰管，可以誘發梗阻性胰腺炎。這種損害累及部分或全部胰腺，病變進一步加重即可發生互管擴張。在作逆行胰管插管造影時，在胰管開口處可以看到有粘液流出，而在逆行胰管造影片上能顯示這些膨大擴張的胰管。
7.經皮胰腺囊腫細針穿刺抽液檢查：
通過經皮胰腺囊腫細針穿刺，抽取囊內液體測定澱粉酶、癌胚抗原、CA19-9以及作細胞學檢查，有助於鑒別囊腫的性質。穿刺時可藉助放射學、B型超聲和CT引導，也可以作術中直接穿刺抽液。胰腺假性囊腫和瀦留性囊腫的囊液澱粉酶含量極高，而囊性腫瘤者澱粉酶多不升高。而胰腺粘液性囊腫（囊腺瘤或囊腺癌）的囊液癌胚抗原值明顯高於假性囊腫和漿液性囊腫者。Ferrer報告1例胰腺囊腺癌，剖腹手術時血漿癌胚抗原為200μg/ml，腫瘤切除後癌胚抗原降到正常，囊液中癌胚抗原比正常血漿水平高10萬倍。由於癌胚抗原來源於能分泌粘液的柱狀上皮，無論囊腺瘤還是囊腺癌，都能產生大量的癌胚抗原，故對於鑒別良、惡性無甚幫助。
最近，Rubin報導測定囊腫內容物的CA15-3蛋白表達可以鑒別良、惡性胰腺粘液性囊性腫瘤。CA15-3是一種400KDa以上的粘蛋白，存在於乳脂肪球膜和包括胰腺在內的多處腺癌內。作者經皮穿刺抽得胰腺囊腫的囊內液，應用單株抗體115-D8和DF-3放免分析法測定CA15-3的濃度。正常值為0～30IU/ml；6例胰腺囊腺癌的囊液CA15-3值為40～392IU/ml；3例粘液性囊腺瘤的平均值為4.7IU/ml（0～14IU/ml），5例漿液性囊腺瘤的平均值為9.2IU/ml（0～32IU/ml），6例假性囊腫的平均值為15.3IU/ml（0～66IU/ml）。後面3組胰腺良性囊性病變的CA15-3平均值為10.6IU/ml，明確低於胰腺囊腔癌的CA15-3平均值。測定囊液CA15-3鑒別胰腺的良惡性囊性病變的敏感性為100%，特異性也達100%（P＜0.01）。
胰腺囊腺癌的鑒別診斷
1.瀦留性囊腫：一般為單房性，沒有包膜，其體積一般較小，且囊腫有時大時小的特點。囊壁由單層立方扁平上皮被覆，囊壁外常為慢性胰腺炎病變，有導管阻塞，且常伴有胰結石症等。囊內液中炎性滲出成分不多，而胰澱粉酶常呈強陽性反應。
2.囊腺瘤：有纖維組織間隔與包膜，可發生玻璃樣變性及鈣鹽沉著，鄰近包膜的胰腺組織因受壓迫而萎縮；導管和腺泡可因阻塞而擴張，囊腔大小較小，囊壁中無炎性細胞浸潤；囊壁被覆上皮為單層扁平細胞、立方狀細胞或高柱狀細胞；單層扁平上皮者應與淋巴管瘤或毛細血管瘤相鑒別，前者嗜銀染色陽性，而後兩者嗜銀染色均為陽性。被覆柱狀上皮的囊腺瘤惡變的可能性較大，而乳頭狀囊腺瘤可以視為癌前期病變。囊腺瘤惡變時，有乳頭明顯增生，細胞呈明顯的異形性，表現為核大、核深染、核分裂相增多，有病理性核分裂、腺管共壁、背靠背等惡性特徵。
3.胰腺癌：胰腺癌阻塞了胰腺導管時，其遠側胰管可以擴張呈囊狀，但這種囊腫一般不大，囊腔與腺管相通，囊內含有血性液體或清亮稀薄液體，並含有胰酶類。
胰腺囊腺癌的併發症
胰腺囊腺癌的預防和治療方法
主要針對病因預防，戒煙控酒，少和咖啡，多吃新鮮蔬菜和水果都能有效預防胰腺囊腺癌的發生或降低胰腺囊腺癌的發病率。
胰腺囊腺癌的西醫治療
1.手術切除胰腺囊腺癌，包括腫瘤所在部位的部分正常胰腺，是治療本病唯一有效的方法。由於大部分胰腺囊腺癌的粘連較輕，即使有明顯粘連也容易分離，因此，除非癌腫已廣泛轉移、全身情況極差、重要臟器被累及等情況之外，原則上都應爭取行根治性切除。根據病變的部位和範圍、癌腫與鄰近臟器的關係、以及轉移和浸潤程度的不同，可分別選擇單純囊腫摘除術、胰體尾加脾臟切除術、胰十二指腸切除術或全胰切除術等不同術式。在手術過程中應儘可能使囊腫保持完整，一旦囊壁破潰，將導致腹腔內的種植性轉移。
2.在胰腺囊腺癌的治療過程中，較容易犯的錯誤有：①對手術切除腫瘤的難度估計過高，使一些經過努力可以行根治性切除的腫瘤，只作了姑息性和切除術或囊腫引流術。②僅根據術中少量囊腫組織的冰凍切片檢查，就輕易地診斷為胰腺假性囊腫、瀦留性囊腫和囊腺瘤，並因而施行囊腫內、外引流術。在國內、外的文獻資料中，都有胰腺假性囊腫或囊腺瘤經不完全切除或引流術後，發展為囊腺癌的病人。不能排除其中有的病人在最初手術時即為癌腫，但當時未能被發現的可能。因此，對病變性質一時難以確定的胰腺囊性腫塊，尤其是粘液性囊腫者，應按胰腺囊腺癌的治療原則處理，切除腫塊及其所在部位的部分胰腺組織。對於胰腺囊腺癌，切不可輕易行囊腫內引流或外引流術，不然不但達不到手術治療的目的，反而會增加囊腫感染的機會，貽誤根治性手術的時機。
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