老年人膽囊癌
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在膽囊惡性腫瘤中膽囊癌(carcinoma of the gallbladder)占首位，其他尚有肉瘤、類癌、原發性惡性黑色素瘤、巨細胞腺癌等。因後者均屬少見，故本章主要討論原發性膽囊癌。
目錄 |
老年人膽囊癌的病因
(一)發病原因
膽囊癌患者伴膽石病者佔60%～90%，膽石病患者中患膽囊癌者佔3%～14%，因此一般認為慢性膽囊炎、膽石病與膽囊癌的發生密切有關。膽汁淤積、膽固醇代謝失常、炎症性腸病、遺傳因素、性激素、X線照射、膽汁內的致癌因子、良性腫瘤惡變等也都被假設為膽囊癌的發病因素，但均無可靠的證據。目前一般認為本病的發生可能與多種因素有關。
(二)發病機制
膽囊癌可分為腫塊型和浸潤型。其病理組織類型以腺癌為主，佔80%～90%左右，未分化癌10%左右。鱗癌及鱗腺癌5%～10%。
膽囊癌主要通過淋巴轉移，手術時發現已有淋巴轉移者25%～75%;其半數以上癌瘤可直接播散到鄰近器官，其發生的頻率依次為肝、膽管、胰、胃、十二指腸、網膜、結腸和腹壁;血行播散者不到1/5。
老年人膽囊癌的症状
膽囊癌起病隱襲，早期大多無症状。臨床表現無特異性，可酷似急、慢性膽囊炎或膽石病，應注意鑒別。右上腹捫及塊物者約佔半數。晚期可出現肝大、發熱、腹水和貧血等。
實時超聲為非侵入性檢查方法，可見膽囊壁不規則增厚和膽囊內位置固定的不伴聲影的回聲團塊，診斷率50%～90%，應作為首選。超聲內鏡對早期膽囊癌的診斷及其浸潤深度和肝臟、膽道的浸潤情況都有一定價值。經皮肝穿膽道造影(PTC)、逆行胰膽管造影(ERCP)、CT及MRI都有一定診斷價值。進行ER-CP及PTC時，可同時收集膽汁做細胞學檢查。在X線或超聲導引下經皮肝穿作直接膽囊造影，成功率分別為85%和95%以上;此外尚可穿刺膽囊壁取活組織做細胞學檢查，診斷正確率為85%左右。腹腔鏡檢查可發現腫瘤結節，並可活檢作出細胞學或組織學診斷。腹腔動脈造影的診斷正確率為70%～80%，並有可能發現早期癌。其表現為膽囊動脈增寬，粗細不勻或中斷現象。
老年人膽囊癌的診斷
老年人膽囊癌的檢查化驗
1.肝功能試驗 血清膽紅素升高，早期以直接膽紅素為主，晚期間接膽紅素亦升高。血清轉氨酶升高(主要為ALT)，與黃疸不成比例，在黃疸明顯時，ALT僅輕度升高。鹼性磷酸酶(ALP)乳酸脫氫酶(LDH)，γ-谷氨醯轉移酶(GGT)及5』-核苷酸酶(5』-NT)，顯著升高。
2.腫瘤標誌物 血清或膽汁中癌胚抗原(CEA)及血清CA19-9和CA50測定值在膽囊癌中可升高，亦有助於診斷。有報導膽囊癌組CA19-9為153U/ml，膽石組為67U/ml(P<0.0001)，可作為鑒別診斷參考依據。
3.癌基因及癌基因產物檢測：癌基因ras和c-erbB-2在膽囊癌中陽性表達率分別為60%和50%。部分膽囊腺瘤可見ras弱陽性表達，而C-erbB-2陽性反應僅限於癌細胞。而癌旁黏膜及膽囊腺瘤未見陽性表達;P53在膽囊癌中陽性表達率為50%～65.5%，P53蛋白表達常伴有膽囊癌高增殖狀態。bcl-2基因產物在膽囊癌中表達率為54%，故多基因表達的同步檢測對膽囊癌早期診斷，預後判斷有重要意義。此外，NDPK/nm23在膽囊癌中表達明顯高於良性組織(P<0.05)，且與癌組織局部浸潤及淋巴轉移密切相關(P<0.05)，對鑒別診斷及預後估計也有一定價值。
4.細胞凋亡 膽囊癌中細胞凋亡率達40%，分化差的膽囊癌中細胞凋亡率高於高分化膽囊癌，表明細胞凋亡在膽囊癌發病中起重要作用，並可作為膽囊癌預後指標。
1.B型超聲 是膽囊癌診斷的首選方法，B超對膽囊癌診斷陽性率達60%～80%。通常膽囊癌超聲圖像有壁增厚型、隆起型、混合型、實塊型4種表現。早期當膽囊失去正常形態;膽囊壁局限增厚，表面不平;膽囊壁可見局限性實質性回聲團塊;內部有低阻抗血頻譜時，應高度警惕膽囊癌。同時，B超還可發現肝內外轉移灶。肝門部膽管梗阻、肝內膽管擴張、肝門部淋巴結腫大等重要徵象。此外，在超聲引導下作膽囊直接穿刺造影有助於明確膽囊不顯影的原因。針對增厚的囊壁或腫塊先作吸引細胞學檢查，然後吸取膽囊內膽汁做細胞學檢查及生化檢查更有助診斷。
2.CT 對膽囊癌診斷率為65%～90%。可定位定性。表現膽囊壁不規則結節狀增厚或均勻增厚;囊腔內軟組織塊影;腔內有單發或多發小結節改變;常伴膽囊結石或囊壁鈣化。依上述表現CT將膽囊癌分為囊壁肥厚型(又稱炎症型，佔25%)腫塊型(佔50%)，結節型(佔25%)3種類型。上述各型都可出現膽管梗阻和肝轉移。
3.MRI 診斷率相似於B超、CT。膽囊癌的MRI檢查多採用自旋迴波，對膽囊癌分為腫塊型和浸潤型。腫塊型在T1加權像為低信號，T2加權象為高或稍高信號;浸潤型T1加權像為稍低或肯定的低信號，T2加權像表現為不均勻稍高或肯定高的信號。MRI對腫瘤侵犯血管和各種擴散方式較CT為佳。磁共振膽道造影『MRC』圖像上正常膽囊影不顯示而見局部腫塊。
4.逆行性胰膽管造影(ERCP)和經皮經肝穿刺膽道造影(PTC) 對膽囊癌診斷率為50%～70%左右，可顯示膽囊膽管病變，膽囊充盈缺損或不顯影，肝門部或膽總管移位或狹窄等。
5.腹腔鏡或超聲腹腔鏡(IVS) 腹腔鏡下可觀察到膽囊腫大變形，囊壁肥厚混濁或外觀呈灰白色腫塊或膽囊表面呈結節狀凹凸不平，有異常血管行走。如在腹腔鏡直視下直接行膽囊造影，活檢或膽汁細胞學檢查則可確診。
超聲波腹腔鏡(IUS)具有高分辨力，還可以在膽囊各方向進行檢查，更清楚地觀察膽囊各層結構，且對體表超聲不能探及的小隆起病變也能做出診斷。
6.腹腔動脈造影 診斷率為70%～80%，可見膽囊動脈增寬，粗細不均，中斷，扭曲或有新生腫瘤血管。
7.X線檢查 口服膽囊造影與靜脈膽管造影可顯示膽囊、膽管形態和大小，以推測有無梗阻性膽囊或膽管擴張，同時了解膽囊、膽管是否有充盈缺損及受壓。但85%以上不顯影，診斷價值較小。
老年人膽囊癌的鑒別診斷
1.原發性肝癌 多有肝硬化病史，常在肝硬化基礎上惡變，故有肝硬化臨床表現。肝右葉縮小，左葉代償性大，膽囊觸不到，脾大。AFP陽性，B超、CT、MRI檢查可資鑒別。
2.壺腹周圍癌 表現為中上腹痛，梗阻性黃疸，消瘦與膽囊腫大，相似於膽囊癌。但本病常不伴慢性膽囊炎，膽石症，較常見消化道出血，十二指腸鏡檢及活檢可確診。
3.膽總管結石：患者具有突發性寒戰、高熱，發作性上腹劇痛，黃疸為深淺波動性，完全性梗阻性黃疸極少超過1周等特點可與膽囊癌鑒別。ERCP、PTC、靜脈膽道造影診斷率高。
老年人膽囊癌的併發症
併發症有膽囊感染、積膿、穿孔，以及肝膿腫、膈下膿腫、胰腺炎、胃腸道出血等，也可與附近胃腸道形成瘺管。
老年人膽囊癌的西醫治療
(一)治療
首選手術切除膽囊及局部淋巴結。如已侵犯一葉肝臟。則需同時作部分肝葉切除。如累及兩葉肝臟及有遠處轉移，則僅能作姑息性手術。如廣泛侵犯膽管引起梗阻者則作膽道內、外引流或放置支架以減輕黃疸。癌瘤切除後以及無法切除者可進行放射治療和(或)化療。
(二)預後
能否早診斷、早治療直接影響其預後。早期術後5年生存率為60%～80%，10年生存率44%。而晚期癌3年生存率為5%～7%。
老年人膽囊癌的護理
術後應輔以化療、放療、免疫治療和中醫中藥治療有望延長病人生命。
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