病史
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病史(medical history)，醫生將與病人或知情人交談中採集到的病情或有關資料整理編排後所作的記錄。是病歷的主要組成部分。病歷除病史外，還包括體格檢查、輔助檢查、病程、診斷、治療和轉歸等醫生在門診或病房收集到的一切資料。病史記錄包括迫使病人就診的現病病情、既往患病情況、個人經歷和生活、工作情況、家族成員健康狀態，在成年女性還包括月經和生育情況等。病史是病人根據自我感受述說的一切資料，是對病情的直接描述，因此是診斷疾病最基本最重要的依據。
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病史採集
醫生通過與病人或知情人交談採集病史，這一方式在診法上稱問診。問診的主要目的是了解病情，據以進行症状診斷，並為相繼的檢查提出線索，指出方向。在問診中根據病人的語調、語氣、表情和對問題的反應等，還可了解到病人的性格、神經型、心理和對待現病的態度，這不只有助於醫生因人制宜地運用問診技巧以獲得確實可靠的病史，也便於根據病人個性的不同採用不同方式建立醫患關係。問診還可起到解除疑慮，穩定精神狀態等心理治療作用。對只有症状，沒有體征的疾病如早期糖尿病，問診對診斷的重要性更為突出。
病史採集多在病人陳述和醫生提問互相穿插中完成。問診開始時醫生先提出一般性問題，如「你覺得哪兒不舒服？」等，然後耐心聽病人陳述，應運用症状學知識和臨床經驗，引導病人把病情講透講全。記取病史的同時應不斷對根據症状聯想到的疾病進行取捨，以期做到問診完了時腦中已有一個要在哪些疾病中進行鑒別診斷的輪廓。
由於病人往往不能一次就把病情敘述得完全、確切、加之在病程中病情還會出現新的變化，所以應在與病人繼續接觸的過程中隨時詢問，不斷對病史進行補充或更正。
採集意識不清、失語和精神異常者及小兒的病史時，需向熟知其病情的知情者，如患兒父母，事故在場者或伴同人進行了解，同時還要與另一些知情者提供的情況核對，以判斷代述病史的可靠性。
病史組成
病史包括一般資料、主訴、現病史、既往史、個人史、月經史、生育史和家族史。此外，臨床各專科如神經科、兒科等還常根據需要，增加項目。
一般資料
包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業、籍貫、現住址、就診或入院日期，病史的敘述者（病人本人或知情人）和可靠程度。性別的詢問一般只限於小兒病人。一般資料用以了解就診者的自然情況。
主訴
是迫使病人就診的主要症状及其持續時間，通常只用一兩句話來表達。有的病人的症状繁多雜亂，需要通過耐心詢問和客觀分析，方能找出主要症状作為主訴。一個簡明扼要的主訴可以提示疾病在哪個系統或部位、性質如何，主訴是在採集現病史時應該深入詢問的主題。
現病史
由發病到就診這段時間內全部症状的詳細描述。詢問的內容有：①發病時間。急性病患者常將前驅症状忽略，而慢性病患者則常把轉重時間當作起病時間，以致影響病期的計算。詢問發病時間可了解病人患的是急性病或慢性病。病期均由首發症状出現的時間算起，門診病人算到來診，住院病人算到入院。記錄時所用的時間單位根據病期長短而定，如不足一日者用時，不足一周者用日，依此類推。②起病急緩。急性發病多見於急性感染、外傷、急性中毒、空腔臟器穿孔或梗阻、血管堵塞或破裂等；緩慢發病見於慢性炎症、臟器瘀血、代謝障礙、腫瘤等。③病因或誘因。有時會把偶合情況當作病因，如若脊髓灰質炎患兒肢體麻痹出現於注射青黴素之後時，家屬常誤認刺傷神經是病因，故問診中應注意分析。④症状部位。問清痛苦的所在部位，對估計患病器官或病變範圍很有幫助。如主訴腹痛，應繼續問是全腹還是腹部某區，若系某區疼痛，還要問是否局限於某一點，如急性闌尾炎，病人常可指出疼痛局限於右下腹的闌尾點區。一般說，症状所在處就是病變部位，但也不盡然，如神經根損傷引起的放射痛則出現在該神經支配的部位；牽涉痛都出現在遠離病變的部位，如心肌梗死病人的疼痛可牽涉到左肩左臂。⑤症状的性質、程度、久暫以及緩解或加重的條件。同一症状如果性質不同，反映的病變亦異。以疼痛為例，灼痛常見於神經根或神經干刺激性病變，絞痛多反映管道平滑肌痙攣等。症状的程度對診斷也有參考價值，如輕微頭痛多見於失眠、緊張等，急起的劇烈頭痛應考慮腦膜炎症、蛛網膜下腔出血等。症状的久暫（持續性、間歇性、周期性或陣發性）也必須詢問。如持續性疼痛多為炎性或佔位病變所致；周期痛以發作期與緩解期交替為特點，常見於潰瘍病等。問清緩解與加重的條件，有助於了解病變的性質。如揉按可緩解的腹痛，多為痙攣性疼痛，按壓時加重的腹痛，多屬炎性。⑥伴隨症状。指伴同主要症状出現的其他症状，對鑒別診斷很有意義。如主訴黃染的病人，伴有陶土樣大便時，多為梗阻性黃疸，而伴有醬油色尿者，多為溶血性黃疸。病人未提到的與現病有關的症状也要詢問，這既可彌補病人的漏述，又可把本該出現但未出現的症状肯定下來。作為診斷的參考。⑦現病的演變和診治經過。對估計預後、擬定診療措施有重要參考價值。應問明病情是漸重、漸輕還是時輕時重，在哪裡診治過，檢查結果如何，曾診為何病，用過何種治療，療效如何等。⑧現病中的一般情況。對任何病人都要詢問，包括體力、體重、食量、尿便、睡眠、精神、性格等，這些內容對估量病人的一般狀態、擬定輔助治療措施很有幫助。
既往史
包括過去的健康狀態和曾有過的疾病、外傷、手術、過敏和預防接種等。特別要注意與現病的發生有關但不屬現病的疾病，如現病是腦血管意外時應詢問既往有無高血壓。既往史的採集除靠病人的主動敘述外，醫生還要按身體各個系統的主要症状逐一進行詢問，此即系統回顧，其順序是一般狀態、皮膚、淋巴結、頭、頸、乳房、呼吸系統、心血管系統、消化系統、生殖泌尿系統、血液和、內分泌系統、代謝、神經精神系統和骨骼肌肉系統等。進行系統回顧既可對各個系統作一全面的了解和估價，也可避免病人遺漏與現病有關的或有意義的資料。通過既往史可估計病人的體質和健康狀態，也可了解過去的疾病對現病有無影響，還可發現潛在的疾病或慢性病。
個人史
是反映病人生活經歷的資料。內容包括出生地、居住地和居留時間、教育程度、家庭條件、經濟狀況和業餘愛好等，職業、工種、工作環境也要詢問，還要了解病人的衛生習慣、飲食規律、營養、精神狀態、煙酒嗜好、異嗜癖、藥癮和婚外性生活等。個人史是診斷地方病和職業病的重要資料。還可藉此發現與現病發生有關的因素，如貧血與偏食，肺癌與吸煙等。
月經史
青春期後的婦女就診時，都要詢問初潮年齡、月經周期、行經天數、月經量和性狀、行經症状和末次月經終止日期等。接近絕經年齡者，要詢問是否已絕經以及絕經年齡和絕經期症状等。通用的記錄格式是以行經天數為分子，月經周期日數為分母，分式前寫初潮年齡，分式後寫末次月經終止日期或絕經年齡。月經史對診斷女性生殖器官的器質性或功能性疾病有重要參考價值。
性生活史或婚姻史
對成年患者，應詢問是否已結婚，對已婚者應記錄結婚年齡、配偶健康狀況、夫妻關係、性生活和避孕措施等。離婚者要記錄離婚年齡和原因。
生育史
包括妊娠次數，分娩次數，是否哺乳、有無流產、早產、難產、死胎和畸胎，妊娠期有無反應和妊娠高血壓症候群，產後有無產褥熱等。
家族史
詢問內容應包括直系家屬或近親的健康狀態、患過何病和死因等，有無與遺傳有關的疾病和對後代有影響的傳染病、內分泌病、代謝病、血液病和精神病等，特別要詢問家族中有無患同樣疾病者。若發現病情有明顯的家族性，則應繪出家系圖。
問診要領
採集病史既是一種技術，也是一種藝術，問診時態度要和靄、誠懇、問話要簡短、明確、用語要以病人易於領會為原則，問題要簡單易答。問診中忌作暗示性提問，不可誘使病人提供醫生主觀上希望得到的資料，以免病史失真。當病人使用病名時，須問明病情及經過，記錄時不得簡單地以病名代替病情。病史中的各項內容都要按時序排列記錄。對重危病人應一面搶救，一面重點檢查、詢問，待病情穩定後再作全面的問診和檢查。詢問病史時，如果發現症状的發生、發展不符合疾病形成的規律，或症状間的聯繫不符合邏輯或有矛盾，可有意識地提出幾個誘導性問題，如提問病人是否出現過按其所述病情根本不會出現的症状，或應該出現但病人尚未提到的症状，以發現是故意偽造病史還是不經意地遺漏或渲染病情。若屬後者，則回答基本合理，而且經醫生耐心引導後，最終能提供全面、可靠的病史；若屬前者，則回答會破綻百出，假相畢露，這就是偽病，判定偽病要慎重，特別是不要把精神病的表現和幻覺誤為偽病。
症状和症状診斷
症状指病人主觀感到的身心異常。詢問病史的主要目的就是獲取症状，將病人提供的症状與病史中的其他有關資料綜合起來，找出其間的聯繫，再運用症状學知識分析推論，得出的初步印象即症状診斷。症状診斷一般只能為臨床診斷提示要鑒別的疾病和檢查方向；一些有特異症状的疾病，如心絞痛、癲癇大發作、支氣管炎等，也可直接根據症状確定診斷。
臨床上習慣於把最常出現於某系統疾病的症状稱為該系統症状，如咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難和胸痛等屬呼吸系統症状；但有的症状跨幾個系統，要判別它究屬哪個系統，還需詢問伴隨的症状。如心悸伴有紫紺和浮腫時，則屬循環系統症状；伴皮膚粘膜蒼白時，屬血液系統症状；伴多食善飢時，屬內分泌、代謝症状。
各系統的眾多症状可按性質大致歸為下列幾種類型：
① 刺激症状，多由於炎性、物理性或化學性刺激引起。如炎症刺激腦膜產生的頭痛。疼痛並不是唯一的刺激症状，異物或炎症刺激呼吸道引起的咳嗽和毒素刺激腸道引起的腹瀉，也屬刺激症状。
② 破壞症状，多由創傷、炎症或腫瘤破壞組織所致。如骨折引起的局部疼痛和變形。脊髓橫斷引起的截癱和消化性潰瘍蝕破血管引起的嘔血、便血等也屬破壞症状。
③ 缺血症状，多因供給組織或器官的動脈受壓阻塞或痙攣所致。如冠狀動脈粥樣硬化引起心肌缺血時出現的心前區疼痛。
④ 出血症状，多為血管破壞、血液外滲或凝血因子缺乏所致。如大量內出血時的蒼白、頭暈和心悸，凝血障礙所致的皮膚粘膜出血點、瘀血和血腫，以及腦出血所致的頭痛等。
⑤ 滲出症状，多因靜脈或淋巴管內壓增加，或血管通透性增加引起。如心力衰竭時體循環瘀血所致的水腫。
⑥ 壓迫症状，多因腫物、漿膜腔積液和組織增生壓迫鄰近組織所致，其症状因受壓的組織不同而異。壓迫動脈可引起上述缺血症状。壓迫靜脈或壓迫心臟致靜脈迴流受阻，可引起靜脈怒張、水腫和發紺等。壓迫神經可引起疼痛、麻木或癱瘓。
⑦ 阻塞症状，多因異物、結石、寄生蟲、腫瘤等阻塞各系統管道內腔和管道受外壓狹窄或扭轉所致。主要表現為管道內容物郁滯和通過困難。呼吸阻塞可因通氣不暢出現呼吸困難。
⑧ 形態異常，多因先天畸形、創傷、內分泌紊亂和骨代謝障礙所致。如多指畸形、外傷或手術後的肢體或器官殘缺等。
⑨ 異常排泌，多為感染、腫瘤、中毒、溶血和代謝紊亂所致，表現為排泌物的性狀和量的改變。如肺部感染時喀膿痰，痢疾時排膿血便等。
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