泌尿生殖系血吸蟲病
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泌尿生殖系血吸蟲病主要由埃及血吸蟲引起，國內主要為日本血吸蟲病，蟲卵多沉積於睾丸鞘膜、陰囊壁、附睾、精索和陰莖海綿體等處而引起病變。其病理特徵是蟲卵激發宿主的免疫反應，導致蟲卵肉芽腫而損害臟器。泌尿男性生殖系血吸蟲病主要發生在膀胱，腎及生殖系受累者少見。膀胱血吸蟲病是血吸蟲成蟲寄生在人的膀胱及骨盆靜脈叢的血管內，蟲卵沉積在膀胱黏膜下及其附近的泌尿生殖器官，蟲卵引起嗜酸性肉芽腫而引起的膀胱疾病。最常見於膀胱三角區，慢性感染時整個膀胱壁受侵犯，纖維化及瘢痕形成，膀胱容量變小，造成膀胱攣縮。病變累及輸尿管口致輸尿管梗阻或膀胱輸尿管反流。主要病理改變為蟲卵肉芽腫，常發生於膀胱三角區，表現為膀胱黏膜增厚，發生潰瘍。
目錄 |
泌尿生殖系血吸蟲病的病因
(一)發病原因
埃及血吸蟲雄蟲長為10～15mm，最寬處為0.8～1mm，體表被有小結節。睾丸4～5個，位於腹吸盤之後，前後排列，輸精管末端膨大成貯精囊。兩腸支在體中部會合成單幹盲管，延伸至末端。雌蟲長約20mm，最寬處0.25mm，呈細長管形，兩吸盤均細小，體表只前後兩端有小結節。卵巢在體中部之後，長橢圓形;其他生殖器官位置關係均如日本血吸蟲;子宮內含卵20～30個。消化道似雄蟲。卵大小為(131～183)µm×(40～70)µm，具端刺。卵殼抗酸染色陰性，而其他血吸蟲卵殼則抗酸染色陽性。成蟲寄生於人體的膀胱和盆腔靜脈叢，偶亦可寄生於門脈系統。雌蟲每天產卵200～500個。成蟲在人體存活時間為3～6年，個別可活30年(平均3.4年)，一對成蟲一生中產卵25萬個至60萬個不等。
埃及血吸蟲有有性生殖及無性生殖兩個階段，前者在人體中進行。雌蟲將蟲卵排出後，部分沉積人體組織內，部分排出體外，蟲卵在體外遇水則很快孵化出毛蚴，並游入水中，並很快找到其特異的中間宿主螺螄，並從螺的軟組織鑽入螺體發育為母胞蚴、子胞蚴和尾蚴，每個母胞蚴可產生20～40個以上子胞蚴，每個子胞蚴產生200～400條尾蚴，毛蚴鑽入螺體到尾蚴逸出所需的時間為5～6周。
尾蚴從螺體逸出後，浮於水面尋找終宿主，遇到哺乳動物後，依其頭部鑽入皮膚角質，靠其尾部擺動及體部伸縮等作用，尾蚴於數秒至數分鐘內鑽進皮膚黏膜，並依其分泌物協助蟲體進入毛細血管或淋巴管隨後進入肺部，穿過肺毛細血管進入體循環，最後定居於膀胱及盆腔的靜脈叢。埃及血吸蟲及其他血吸蟲都有其獨自的寄居部位，其機制尚未闡明。1990年有作者報導，將不同種的血吸蟲如間接血吸蟲、梅氏血吸蟲等在動物、螺中雜交可使成蟲的產卵部位發生變化，尾蚴的逸出方法及生殖力等也有變化。
血吸蟲蟲卵對人體的致病作用明顯，各種血吸蟲致病部位不同，實驗動物中證實，約20%的埃及血吸蟲蟲卵存在於中空器官，部分蟲卵可從尿或糞便中排出，其餘的蟲卵或沉積於局部或隨血流抵達肺、肝等處，並於局部小血管形成微小栓子，沉積於局部者則在宿主的肉芽組織反應中被破壞。其他蟲卵則被鈣化，並積聚於器官中，每條雌蟲計算每天大概會形成90個至100個鈣化的蟲卵。
(二)發病機制
大量蟲卵沉積在膀胱及遠段輸尿管黏膜下及肌肉內，引起嗜酸性粒細胞性肉芽腫，很快膀胱黏膜增厚及發生潰瘍。慢性感染時，整個膀胱受侵犯，纖維化及瘢痕形成。由於纖維組織收縮，膀胱容量變小，形成膀胱攣縮。輸尿管口可因膀胱纖維化狹窄或擴張而失去活瓣作用，引起梗阻或尿反流，導致輸尿管及腎積水。輸尿管也可因蟲卵沉積形成肉芽腫使輸尿管狹窄，輸尿管及膀胱周圍可形成纖維脂肪瘤病(fibrolipoma)，壓迫輸尿管加重輸尿管梗阻。如繼發細菌性感染可導致腎盂腎炎甚至膿腎，影響腎功能。約10%的患者由於梗阻及感染而發生腎、輸尿管或膀胱結石。泌尿生殖道之間或尿路小腸之間可發生瘺管。
埃及血吸蟲病也可累及前列腺、精囊、子宮頸、陰道、陰唇、卵巢或輸卵管。蟲卵也可沉積在盲腸、結腸、直腸、肝、肺、腦及脊髓等處引起病變。曾有報導由於血吸蟲卵致淋巴管梗阻，導致外生殖器發生象皮腫。蟲卵隨血循環到達肺部，可引起肺部粟粒樣肉芽腫。大量蟲卵反覆栓塞肺小動脈致慢性肺動脈高壓及肺源性心臟病。雖然在流行區病人青春期以後蟲卵排出減少，如果不治療，病變仍可繼續發展。膀胱因受累日久而癌變較常見。
泌尿生殖系血吸蟲病的症状
1.尾蚴性皮炎 尾蚴穿透皮膚往往不被發現，但當大量尾蚴一次性進入人體時，可發生皮膚過敏反應，出現皮膚瘙癢、紅斑或蕁麻疹等，可持續數天。
2.侵襲期或毒血症期 是指童蟲發育為成蟲的過程。約2周左右，有季節性差異。如有大量童蟲同時到達肺部，可引起痙攣性咳嗽、哮喘、胸痛等症状。但常因症状輕微、短暫而不被注意。更常見的是長期高熱，達38～40℃，伴畏寒、出汗、頭痛、背痛等，歷時數天到3～4個月不等。高熱持續較久時，出現精神萎靡、反應遲鈍、食慾減退、消瘦及貧血等，說明病情危重。體檢：肝、脾中度腫大，可有壓痛。
3.症状期 此期出現的泌尿生殖系統症状，是由於成蟲在膀胱、輸尿管壁及生殖系統大量排卵所致。最初蟲卵被大量嗜酸粒細胞、巨噬細胞及組織細胞浸潤形成的肉芽腫所包圍，肉芽組織又漸被纖維細胞侵入而形成瘢痕，繼之蟲卵死亡並鈣化，引起泌尿生殖器官嚴重病變，如尿路狹窄及膀胱攣縮等。
(1)膀胱病變：早期症状為鏡下血尿，漸發展為尿頻、尿痛、尿急、恥骨上及下腰痛。血尿輕重不一，典型者為終末血尿，也可發生全程血尿。膀胱病變可分為3個階段：
第1階段：應激性膀胱。膀胱肌肉肥大，易受激惹收縮，可出現暫時性壓迫壁段輸尿管，輸尿管口痙攣性收縮，使輸尿管及腎盂內壓增高，引起非結石性腎絞痛。
第2階段：膀胱無力。膀胱肌肉纖維化影響膀胱收縮。如病變繼續發展，膀胱壁變薄而擴張，形成三角區後陷窩。如膀胱頸部纖維化而變狹窄，更加重了排尿困難，膀胱壁有假性憩室形成。當逼尿肌代償失調，開始產生剩餘尿，剩餘尿過多時，發生假性尿失禁、三角區後陷窩結石等。
第3階段：攣縮性膀胱。由於膀胱壁纖維化及瘢痕形成而收縮，膀胱容量逐漸變小，此時尿頻、尿痛加重。膀胱頸部攣縮嚴重時，可有逆行射精。膀胱、膀胱頸、輸尿管均可有鈣化。
(2)輸尿管病變：膀胱壁段輸尿管受侵犯最為多見，也可侵入下段輸尿管，輸尿管發生纖維化、狹窄，狹窄以上的輸尿管擴張、迂曲、反流和鈣化。膀胱及輸尿管周圍可產生纖維脂肪瘤病，壓迫輸尿管，加重狹窄，狹窄段以上輸尿管及腎積水。埃及血吸蟲病中96%有膀胱輸尿管反流，更加重了輸尿管及腎積水，腎臟形成瘢痕、萎縮、鈣化及結石形成。約84%並發細菌感染，導致腎盂腎炎，嚴重者形成膿腎。
(3)尿道病變：後尿道可出現血吸蟲結節及潰瘍;前尿道可因繼發感染而致狹窄、尿道周圍炎、尿道周圍膿腫及尿瘺。
(4)生殖器官病變：精囊壁肌層可有血吸蟲卵沉積，可使精囊增大、結節形成及變硬。病變擴展到囊壁黏膜，發生潰瘍時引起血精。後期繼發感染、纖維化，則精囊變小、萎縮、鈣化，可導致不育。
血吸蟲卵也可沉積在前列腺，多位於前列腺部尿道黏膜。前列腺靜脈叢也可有血吸蟲結節，這些結節常被誤診為結石、結核或惡性變。症状多為下腰痛、會陰部疼痛及尿道痛。晚期前列腺纖維化，可出現性慾減退、早泄及勃起功能障礙。易誤診為慢性前列腺炎，常需前列腺穿刺活檢確診。
偶有附睾、睾丸發生血吸蟲性肉芽腫。埃及血吸蟲病多見於成年女性外陰及陰道下部，也可見於子宮頸、子宮、卵巢及輸卵管，病變多為潰瘍及肉芽腫。症状為膿性白帶、性交後出血。
診斷的目的有以下幾個方面，即患者是處於現症感染還是屬於以往感染過;是埃及血吸蟲病還是曼氏血吸蟲病;確定是活動期還是非活動期;明確感染度;評價後遺症的嚴重度以及併發症情況。
泌尿生殖系血吸蟲病的診斷
泌尿生殖系血吸蟲病的檢查化驗
尿鏡檢可見紅細胞、白細胞。24h尿或終末尿離心，尿沉渣可找到血吸蟲卵;糞便沉澱法有時亦可找到蟲卵。
1.膀胱鏡檢查 膀胱容量縮小，可見到膀胱黏膜的血吸蟲病特異性改變。早期膀胱黏膜下沉積的蟲卵呈散在灰白色顆粒如沙粒樣，顆粒周圍黏膜充血。每個顆粒相當於一個以蟲卵為核心的肉芽腫。晚期蟲卵鈣化呈蒼白色。也可見到膀胱黏膜呈毛玻璃樣或紅斑狀充血。可有潰瘍，潰瘍邊緣不整，基底蒼白，周圍黏膜充血。可有腫瘤樣肉芽腫，呈圓形，有蒂或無蒂，發紅，易出血，多發生在膀胱底部或三角區。由於長期的慢性刺激，黏膜產生增生病變，如囊性膀胱炎、腺性膀胱炎、多發性血吸蟲性息肉等，甚至惡性變。膀胱頸部攣縮變窄，膀胱黏膜可形成小梁及假性憩室。往往合併膀胱結石。晚期膀胱黏膜增厚，黏膜呈息肉樣變。輸尿管口開口很小，或擴張呈洞狀。
2.經膀胱鏡取活組織檢查可確診。
3.X線檢查 KUB平片上，膀胱及輸尿管可有線樣鈣化是本病的特徵性改變。膀胱空虛時，呈寬窄不等的橫線樣鈣化;膀胱充滿時，呈蛋殼樣鈣化。輸尿管鈣化常與膀胱鈣化同時存在，多見於輸尿管下段，有時亦可波及輸尿管全長。輸尿管壁呈線樣鈣化，也可見到斑點狀或斑塊狀鈣化，偶見腎盂、腎盞鈣化。往往合併泌尿系統結石。
4.靜脈尿路造影 常顯示患腎顯影遲緩、腎積水。輸尿管迂曲、擴張，甚至粗如小腸，輸尿管壁段或下段狹窄。
5.膀胱造影 當有血吸蟲性肉芽腫或息肉樣改變時，可見到大小不等的結節狀充盈缺損。膀胱容量縮小及輸尿管有反流現象。
泌尿生殖系血吸蟲病的鑒別診斷
1.急性腎盂腎炎 也表現為發熱、腰痛、疲乏無力、食欲不振等全身症状及尿路刺激症状。但病人無疫水接觸史。體檢腎臟大小正常，尿常規檢查有膿細胞和大量白細胞而找不到蟲卵。
2.腎阿米巴病 也表現為尿頻、尿急、尿痛伴寒戰、高熱。但可有米湯樣尿、果醬樣尿。且腎區持續性鈍痛或劇痛，在尿中可找到阿米巴滋養體或包囊而無蟲卵。
3.腎結核 也表現為反覆的尿頻、尿急、膿尿、血尿伴有低熱和消瘦。但病人常同時有肺結核病史。紅細胞沉降率(血沉)加快且尿沉渣塗片抗酸染色可發現抗酸桿菌，但在尿中找不到蟲卵。
4.輸尿管結石 有典型的腎絞痛、腎積水等輸尿管梗阻徵象。須與血吸蟲病輸尿管病變引起的腎絞痛、腎積水相鑒別。病人多有腎結石病史和排石史，大多突然發病。尿液檢查有紅細胞，但找不到血吸蟲蟲卵。X線或B超檢查多可發現輸尿管內密度增高影或光團，無輸尿管狹窄改變。
5.急性膀胱炎 亦有尿頻、尿急、尿痛、血尿及恥骨上區脹痛症状，與血吸蟲病膀胱病變有相似之處。但常於勞累、受涼後發病，不伴有腎、輸尿管積水及膀胱縮小。病人無疫水接觸史。尿常規找不到血吸蟲蟲卵。膀胱鏡檢查黏膜無增厚、潰瘍，無蟲卵肉芽腫及息肉等病變。膀胱黏膜活組織檢查可提供鑒別依據。
6.膀胱阿米巴病 也表現為血尿，有尿頻、尿急、尿痛。但包蟲病病人可有米湯樣尿、果醬樣尿。在尿中可找到阿米巴滋養體或包囊而無蟲卵。
7.膀胱結核 有尿頻、尿急、尿痛及血尿症状，晚期可伴有腎、輸尿管積水和膀胱攣縮徵象，與血吸蟲病膀胱病變十分相似。但病人常有結核病史，無疫水接觸史。膀胱刺激症狀呈進行性加重且伴膿尿。連續尿沉渣塗片抗酸染色可發現抗酸桿菌。X線、B超、CT等檢查顯示一側腎結核病變，膀胱鏡檢查可發現結核結節。
泌尿生殖系血吸蟲病的併發症
本病主要併發症包括輸尿管梗阻引起的上尿路積水、感染和結石以及膀胱攣縮和生殖系統病變。
泌尿生殖系血吸蟲病的預防和治療方法
(一)治療
1.殺滅埃及血吸蟲藥物
(1)吡喹酮(praziquantel)：對埃及、日本、曼氏血吸蟲均有效。40 mg/kg，一次服用，或分2次服用。
(2) 尼立達唑(niridazole)：對埃及及曼氏血吸蟲皆有效。O.25mg/kg，分2次服用，療程7天，最好同時服用地西泮2.5mg，3次/d，以減輕不良反應。
(3)美曲膦酯(敵百蟲，metrifonate)：150～200 mg栓劑，1次/d，由肛門向直腸內推進8～10cm，採用頭低臀高臥位半小時，連續3天。
(1)早期輸尿管壁段狹窄：經膀胱鏡擴張或行輸尿管口切開，遠期療效不佳，常會再度狹窄，多主張行輸尿管膀胱吻合術。如果合併輸尿管下段狹窄也可切除，行輸尿管膀胱瓣吻合術。
(2)一側輸尿管中段以下狹窄過長，多不主張行輸尿管與對側輸尿管吻合術。因為血吸蟲病常常累及雙側輸尿管，遠期會形成雙側狹窄，故主張迴腸代輸尿管術。雙側輸尿管中段以下狹窄，可用一段迴腸做「Y」型吻合替代雙側輸尿管。
(3)無張力的巨輸尿管、輸尿管狹窄同側膿腎或排泄性尿路造影示同側腎無功能，皆應先行腎造口術引流一段時間，待腎功能恢復後，再考慮進一步治療，不應急於做腎切除術。
(4)雙側輸尿管梗阻而突然發生無尿，應急診行膀胱鏡檢查及輸尿管插管引流。如果插管失敗，應急診行腎造口術。
(二)預後
大多數患者都屬於輕症感染，其預後良好，但埃及血吸蟲病的發病率及病死率乃取決於感染度，在發生率低、尿路阻塞少的奈及利亞，病死率為0%，而在過去埃及的感染率高時，病死率可達10%，在嚴重病例及無功能腎的患者中，病死率可達50%。患者可死於雙腎積水伴尿毒症。新的有效藥物改善了埃及血吸蟲的預後，兒童的活動性感染及息肉病變可以很快治癒，息肉所致的尿路阻塞在治療後的2～6周內可完全緩解。
外來的企業人員及旅遊者往往是單次少量接觸疫水，即使他們排出蟲卵量很大，但患者對治療的反應卻很好。
泌尿生殖系血吸蟲病的護理
1.滅螺 在非洲採取興修水利建設與使用滅螺藥物相結合的措施。螺螄中間宿主密度因每年旱季在河流中死亡，大幅度降低，但仍有少數螺螄潛伏在泥土空隙或蔭蔽處存活。在旱季過後，重新孳生繁殖，成為傳播媒介，故滅螺工作必須反覆進行。
2.大規模治療 在埃及，曾採取以大量人口為對象的化學治療(吡喹酮)，對消滅本病沒有取得成功，主要因為不能防止重新感染。採用吡喹酮普治40mg/kg一劑療法，口服，具有療效好、毒副作用少的優點，對社會性控制本病是有效的。
3.改善環境衛生 如加強糞便管理，做到安全用水，阻止人-螺間感染，但不易做到，且耗費昂貴。
本病的防治對策需要對流行區居民進行長期宣傳教育。人是惟一的傳染源，因此應對維持埃及血吸蟲生活循環自己負責。只有在社會經濟提高的基礎上，群策群力，才能控制與消滅本病。
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