護理學/靜脈輸血法
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靜脈輸血是將血液通過靜脈輸入體內的方法。 是急救和治療的一項重要措施。
正常成人的血容量應占體重的8％。一般情況失血不超過人體血量的10％時，對健康無明顯影響，機體可以通過一系列調節機制，使血容量短期內得以恢復；失血20％時對人體不明顯影響，可能出現各種缺氧表現；失血超過30％時可危及生命，導致血壓下降，臟器供血不足，特別是腦細胞供血不足出現功能降低至昏迷，必須立即輸血。
一、目的
1.補充血容量，增加心排量，提升血壓，促進血液循環。常用於急性大出血、休克病人。
2.糾正貧血。常用於因血液系統疾病而引起的嚴重貧血，以及為某些慢性疾病的病人，增加血漿蛋白及攜帶氧的能力，改善全身狀況。
3.增加機體抵抗力。新鮮血液含有多種抗體及白細胞、血小板，輸血後可以增強機體抵抗力。常用於嚴重感染、燒傷等。
4.增加蛋白質，糾正低蛋白血症，改善營養，維持膠體滲透壓，減少組織滲出和水腫，保證循環血量。常用於低蛋白血症的病人。
5.輸入新鮮血，補充各種凝血因子，改善凝血作用，有助於止血。常用於凝血機制障礙的病人。
6.促進骨髓系統和網狀內皮系統功能。常用於再生障礙性貧血、白血病等。
二、血液製品的種類
（一）全血
適用於各種原因引起的大出血。
1.新鮮血 保留了血液中原有的各種成分。
2.庫血 保存時間越長，血液成分變化越大，酸性也越大，且離子濃度也越高，故大量輸血時要防止酸中毒和高血鉀症。
3.自體輸血 對手術過程中出血量較多者，如宮 外孕、脾切除等手術，可事先作好回收自體血的準備，收集腹腔內的血液過濾後再經靜脈輸入。
（二）血漿
是全血經分離後的液體部分，主要成分為血漿蛋白，不含細胞，無凝集原，因些不出現凝集反應，同時不必驗血型，保存期長。常用的有：
1.普通血漿 分鮮血漿和保存血漿兩種。前者在采血後立即分離輸入，它除了紅細胞外，基本上保留了血液的各種成分，保存血漿除血漿蛋白外，其它成分逐漸破壞，一般可保存6個月。
2.冰凍血漿 普通血漿放在－20到－30℃低溫下保存。保存期一般為5年，應用時放在39℃溫水中溶化。
3.乾燥血漿 冰凍血漿放在真空裝置下加以乾燥而成，保存時間為5年，應用時可加適量等滲鹽水或0.1%枸櫞鈉溶液。
（三）血細胞
1.紅細胞 是製造血漿的副產品，適用於貧血病人。
2.白細胞 適用於粒細胞缺乏症病人。
3.血小板 適用於血小板減少性紫癜病人。
（四）白蛋白液
從血漿中提取製成。臨床上常用的是稀釋成5％白蛋白液，具有維持膠體滲透壓、擴充血容量和增加血漿蛋白的作用。
（五）其它血液製品
三、輸血前準備
1.根據醫囑備血，抽取血標本和已填寫的輸血申請單、血型交叉配合檢驗單一併送交血庫，作血型鑒定和交叉配血試驗。每200ml血液為一單位，如需血1－2單位者，取血標本2ml，需血3-4單位者，取血標本3ml.
2.根據醫囑憑提血單取血，應與血庫人員共同認真查對病人床號、姓名、住院號、供血者及受血者血型、交叉配血試驗結果；血量及采血日期；血瓶包裝是否嚴密，有無裂痕。切實檢查血液質量。正常血庫分為兩層，上層為血漿呈淡黃色半透明，下層為紅細胞呈均勻暗紅色，兩者界限清楚，且無凝塊，如血漿呈降紅色混濁或血漿表面有泡沫，血漿與紅細胞交界面界限不清，有明顯血凝塊，說明血液可能變質，不能輸用。查對準確無誤方可簽字取回使用。
3.血液從血庫取後勿劇烈震蕩，以免紅細胞破壞而引起溶血。另外，血液不能加溫以免血紅蛋白凝固變性而引起反應。如輸血量較多時，可在室溫下放置15－20分鐘後再輸入。
4.取血回病區後，應經另一人按上述要求再次核對無誤方可輸用。
四、輸血方法
（一）直接輸血法
將供血者血液抽出後，立即輸給病人的方法。適用於無血庫而病人急需輸血時，也適用於嬰幼兒的少量輸血。
1.用靜脈注射器及粗針頭數個（根據輸血量決定）。
2.操作方法
（1）備齊用物攜至病人處，向供血者及病人做好解釋工作。
（2）供血者和病人分別取仰臥位，並露出一側上臂。
圖12－13 一次性輸血器
（3）在備好的注射器內加入一定量的抗凝劑（50ml血中加3. 8％枸櫞酸鈉溶液5ml）。
（4）從供血者靜脈抽出血液後，立即為病人行靜脈穿刺輸入血液。操作時需要三人合作，一人抽血，一人傳遞，另一個輸血，如此連續進行。更換注射器時，不需拔出針頭，僅用手指壓住靜脈遠端即可減少出血。
（5）輸血結束，拔出針頭，用無菌紗布覆蓋針眼並壓迫片刻，然後固定紗布。
（二）間接輸血法
將已抽出的血液，按靜脈輸液法輸入，分為密閉式和開放式輸血兩種。
1.用物 除備靜脈輸液用物外，另備血液，血交叉配合檢驗單，生理鹽水、一次性輸血器（圖12－13），「V」型接管及其連接的兩條塑料管及瓶針，另加調節器一個。
2.操作方法 有密閉式輸血法和開放式輸血法兩種。以下介紹密閉式輸血法。
（1）備一次性輸血器插入瓶內，或將「V」型管下端連接密閉輸液管，兩端依次連接塑料管→接管→瓶針，將瓶針插入貯血瓶及生理鹽水溶液瓶內，並用調節器分別夾住兩瓶針下端塑料管。
（2）仔細核對化驗單及貯血液（或貯血袋）上的瓶簽，確屬無誤後，按密閉式靜脈輸液法先輸入少量等滲鹽水作為引導液，按要求再次核對後將血液以旋轉動作輕輕搖勻，除去血瓶外層密封紙，套上網袋，常規消毒瓶塞（或貯血袋上的乳膠管），將生理鹽水瓶內的雙針頭拔出，插入輸血瓶內（或貯血袋上乳膠管上），有「V」型管裝置的只要夾住生理鹽水瓶下端的調節器，放鬆貯血瓶下端的調節器即可。
（3）待血液將輸完時，再滴入少量生理鹽水，力求把輸血膠管內的血液全部輸完再拔針，整理用物。貯血瓶（或貯血袋）及輸血橡膠管清洗後及時送血庫。
3.注意事項
（1）輸血時護士應以高度責任心，嚴格執行查對制度，嚴格無菌操作。
（2）血液從血庫取出後應在半小時內輸入，不宜置久，200－300ml血液要求在3-4小時內輸完，避免溶血。
（3）冷藏血液不能加溫，以免血漿蛋白凝固變性而引起反應。
（4）血液中不能加入鈣劑、酸性或鹼性藥品、葡萄糖等藥物或高滲、低滲溶液，以防止血液凝集或溶解。
（5）凡輸兩個以上不同供血者的血液時，兩者不能直接混合輸入，其間應輸入少量生理鹽水，以免發生反應。
（6）掌握輸血速度，開始宜慢，每分鐘15滴，觀察15分鐘後若病人無不適，再根據病情調節滴速，一般成人每分鐘40－60滴，兒童15－20滴／分，大量失血病人速度稍快，心臟病人速度宜慢，並注意觀察病情變化。
（7）輸血過程中及輸血後，應觀察有無輸血反應，如發生反應，須立即停止輸血，報告醫生，並保留余血以備檢查分析原因。
（8）輸血器具用後應沖洗乾淨，送血庫處理，以防產生致熱原。
五、輸血反應及處理
（一）溶血反應
它是輸血中最嚴重的一種反應。由於病人血漿中凝集素和輸入血內的紅細胞中凝集原發生凝集反應，而後凝集細胞又被吞噬細胞所吞噬而溶血，導致大量游離血紅蛋白散布到血漿中，而使機體發生一系列反應。通常輸入10-15ml血後即可出現反應。
1.原因
（1）輸入異型血。即供血者與受血者血型不符而造成血管內溶血。
（2）輸血前紅細胞已變質溶解。如血液貯存過久；血溫過高或過低；輸血時血液被加熱或震蕩過劇；血液內加入高滲或低滲溶液，影響PH變化的藥物等因素，致使血液中紅細胞大量破壞。
（3）Rh因子所致溶血。此種類型較少發生。
2.症状
開始階段：由於紅細胞凝集成團，阻塞部分小血管，從而引出四肢麻木、頭脹痛、胸悶、腰背劇痛、噁心嘔吐等。
中間階段；由於紅細胞發生溶解，大量血紅蛋白散布到血漿中，則出現黃疸和血紅蛋白尿（醬油色）。同時伴有寒戰、發熱、呼吸困難、血壓下降。
最後階段；由於大量的血紅蛋白從血漿進入腎小管，遇酸性物質而變成結晶體，臨床出現急性腎功能衰竭症状，嚴重者可致死亡。
3.防治方法
（1）認真做好血型簽定、交叉配血試驗及輸血前的核對工作，避免發生差錯；嚴格執行血液保存要求。
（2）立即停止輸血，給予氧氣吸入，並通知醫生。
（3）即行皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.5～1ml（緊急情況可靜脈注射）。
（4）靜脈輸入低分子右旋糖酐或706代血漿，以及地塞米松或氫化可的松，血壓下降者靜滴多巴胺或間羥胺。
（5）保護腎臟。為解除腎血管痙攣，可行雙側腰封或腎區熱敷。正確記錄每小時尿量，測定尿血紅蛋白，注意觀察尿色。
（6）密切觀察病情，尤其血壓、尿量，一旦出現尿少、尿閉者，按急性腎功能衰竭處理。
（二）發熱反應
1.原因
（1）主要由致熱原引起 ，當保養液或輸血用具被致熱原污染，輸血後即可發生髮熱反應。
（2）病人原有疾病，輸血後血液循環改善，導致病灶毒素擴散而發生髮熱反應。
（3）多次輸血後，病人血液中產生一種白細胞抗體和血小板抗體，這兩種不完全抗體易引起發熱反應。
（4）快速輸入低溫的庫存血。
2.症状 多發生在輸血後1－2小時內患者有發冷或寒戰，繼而發熱，體溫可達39℃－40℃以上，伴有頭痛、噁心嘔吐等。
3.防治方法
（1）除去致熱原 嚴格清潔和消毒采血、輸血用具。
（2）反應輕者減慢輸血速度；嚴重者應立即停止輸血。寒戰時注意保暖，給熱飲料，加蓋被；高熱時給物理降溫，也可用解熱鎮痛藥如復方阿斯匹林。反應嚴重者用腎上腺皮質激素，並嚴密觀察病情。
（三）過敏反應
1.原因
（1）病人為過敏體質，平時對某些物質易引起過敏，血液中的異體蛋白質與過敏機體的組織細胞（蛋白質）結合，形成完全抗原而致敏。
（2）輸入血液中含有致敏物質，如供血者在獻血前用過可致敏的藥物或食物。
（3）多次輸血產生過敏性抗體，當再次輸血時，這種抗體和抗原相互作用而發生過敏反應。
2.症状 其表現輕重不一，輕者為皮膚瘙癢，局部或全身出現蕁麻疹。重者可出現血管神經性水腫（多見於顏面，如眼瞼、口唇高度水腫），喉頭水腫，支氣管痙攣，嚴重者可發生過敏性休克。
3.防治方法
（1）為防止過敏反應的發生，可在輸血前給予口服抗組織胺類藥物預防反應。
（2）不選 用有過敏史的獻血者。
（3）獻血者在采血前4小時內不宜吃富含高蛋白質和脂肪的食物，可飲糖水或僅用少量清淡飲食，以免血中含有致敏物質。
（4）一旦發生過敏反應，應立即停止輸血，根據醫囑皮下或靜脈注射1：1000腎上腺素0.5～1ml.
（5）抗過敏治療，可選用抗過敏藥物如苯海拉明、撲爾敏、氫化可的松和地塞米松等治療。
（6）有循環衰竭時用抗休克治療。
（7）喉頭水腫伴有嚴重呼吸困難者，需作氣管切開。
（四）細菌污染反應
1.原因 不遵守無菌操作規程 的任何一環節，如由於保養液和輸血器消毒不嚴，采血或輸血全過程有細菌污染或血液保存不當等，都可造成血液被細胞污染。
2.症状 細菌性輸血反應的程度，隨細菌種類、毒性、輸入量和受血者機體抵抗力不同而異。毒小的細菌如輸入量不多，病人可不發生反應或只發生髮熱反應，如輸入的細菌量多、毒性大，即可突然發生寒戰、高熱、氣促、紫紺等，也可有噁心、嘔吐等症状，或出現瀰漫性血管內凝血症状或發生中毒性休克。
3.防治方法
（1）立即停止輸血，通知醫生，根據病情採取必要急救措施，並迅速檢查原因，以供搶救措施之參考。
（2）將未輸完的庫血和病人的血標本送化驗室，作血培養和藥敏試驗。
（3）嚴密觀察病情變化，定時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓，以利早期發現休克的先兆。
（4）抗休克和抗感染治療。
（5）高熱者給予物理降溫
（6）留置導尿管，並記錄出入液量。
（五）大量快速輸血可能引起的併發症
1.心臟負荷過重 心臟代償功能減退的病人，如心臟病人、老年或小兒輸血量過多或速度過快，都可增加心臟負擔，甚至引起心力衰竭。其臨床表現，早期自覺胸部緊迫感，呼吸增快，靜脈壓增高，頸靜脈怒張，脈搏增快，血壓下降，以致出現紫紺、肺水腫，須立即停止輸血，並按肺水腫處理。
2.出血傾向 因大量失血者在短時間內大量快速輸血，當輸血量相當於病人的一個血容量時，則同時有大量的枸櫞酸鈉輸入體內，以致來不及氧化，即與血液中的游離鈣結合，使血鈣下降，毛細血管張力減低，血管收縮不良。加之庫血中的血小板數量和活性均減低，凝血因子不足，均可導致出血。其臨床表現為皮膚出血。應及時進行有關檢查，針對原因予以相應處理。大量輸血時應間隔輸入一個單位新鮮血液，輸血在1000ml以上時，可加用10％葡萄糖酸鈣10ml作靜脈注射。
3.枸櫞酸中毒、低血鈣、高血鉀 正常情況下枸櫞酸鈉在肝內很快代謝為碳酸氫鈉，故緩慢輸入不致引起中毒，但大量輸入時，枸櫞酸鈉可與鈣結合，導致血鈣下降而抑制循環，出現脈壓小、血壓下降及低血鈣所致的手足抽搐，所以每輸1000ml血時，常規給鈣劑1g預防發生高血鉀。
4.酸鹼失衡 需大量輸血者常有休克及代謝性酸中毒，大量輸血可加重酸血症，可考慮每輸血500ml 加入5％碳酸氫鈉35－70ml .
5.體溫過低 大量輸入冷藏的庫血，使病人體溫迅速下降，而發生心室纖顫（特別在低鈣高鉀的情況下更易發生）。故大量輸血前將庫血在室溫下放置片刻，使其自然升溫；一般主張溫度20℃左右再行輸入。
（六）其它
遠期觀察是必要的，有因輸血而傳染B型肝炎、瘧疾等疾病，如發現症状，應及時報告醫生進行治療。因此必須對供血者進行嚴格的體檢，不合格者不得供血。此外，患有絲蟲病、黑熱病、回歸熱、布氏桿菌病等也可通過輸血傳播，應引起注意。
附一：凍干血漿輸入法
凍乾血漿是用0.4％枸櫞酸鈉抗凝的健康人血漿，在凍結狀態下，真空升華脫水而製成的（每瓶裝血漿200ml）。
1.用物 按醫囑備凍乾血漿，另備橋樑管1根（用12號針頭2個及一條30cm長的橡皮管連接而成），備生理鹽水或5％葡萄糖溶液，其它同密閉式靜脈輸血法。
2.操作方法
（1）除去血漿瓶及生理鹽水瓶的鋁蓋，套上網袋，按常規分別消毒血漿瓶及生理鹽水瓶蓋；將通氣管針頭及橋樑管的一端插入生理鹽水瓶內，另一端插入血漿瓶內，將生理鹽水瓶倒置，使液體流入血漿瓶內至200ml時輕輕搖動血漿瓶，使之完全溶解後將橋樑管及通氣針拔出。
（2）按密閉式靜脈輸液法 先給病人輸入少量生理鹽水或葡萄糖溶液，待液體滴入通暢後，按常規再次消毒血漿瓶蓋，插入通氣管針頭及輸血導管，將血漿瓶倒掛輸液架上，輸入血漿。
（3）待血漿輸完時，再接輸少量生理鹽水或葡萄糖溶液，輸畢拔針，整理用物同靜脈輸液。
3.注意事項
（1）血漿瓶有破損、標籤不清或溶解後有明顯混濁和不溶物時，不可輸用。
（2）血漿溶解後應在3 小時內輸完，不得貯存再輸用。
（3）適用於任何血型病人，使用前不需鑒定血型及交叉配血試驗。
附二：塑料貯血袋輸血法
1.用物 基本同密閉式靜脈輸血法，但以塑料貯血袋代替輸血橡皮管一套。
（1）塑料貯血袋的裝置：密閉塑料袋內裝有塑料貯血袋（外袋有血型標籤），袋的上角有一小孔（掛輸液架用），下角有兩根塑料管，一根作交叉配血及複查用；另一根作輸血用。
（2）塑料輸血器的裝置：密閉薄塑料袋內裝：粗針頭（套有保護帽）、茂菲氏滴管（內有尼龍篩）、滑輪式活塞、接管（套有保護帽），密閉小塑料袋內裝9號輸血針頭。
2.操作方法
（1）檢查貯血袋：①導血管密閉狀態，如密封不好禁用。②如發現血液被污染或加壓後有漏血等，切勿使用。
（2）檢查輸血器：①各部分連接是否緊密。②濾滴管銜接情況。濾網有無裂隙，如銜接不良或有裂隙，應立即更換。③濾滴管中之滴管如偏向一側，應用手擠壓一下，使滴管位居正中。
（3）剪開貯血袋外的薄塑料袋，取出貯血袋，穿通上角小孔。
（4）剪開輸血器外的薄塑料袋，取出輸血器，取下針頭上保護帽，同密閉式靜脈輸液法，將針頭插入生理鹽水瓶中，備齊其它用物攜至床旁。
（5）將小塑料袋的一端消毒後，用無菌剪刀剪開；取出針頭，套在接管上；按密閉式靜脈輸液法，先給病人輸入生理鹽水，待液體滴入通暢後，將貯血袋掛於輸液架上，用血管鉗夾住膠管根部、消毒套有橡皮管的部分，再從生理鹽水瓶上拔出針頭，以15度角刺入已消毒的橡皮管處之中點（注意不要用力過猛，以防刺出管外）；然後鬆開血管鉗，調節輸血速度。血液輸完時，繼續滴入少量生理鹽水，使膠管內血液全部輸完。
（6）其餘操作方法與密閉式靜脈輸血法同。
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