成人腹股溝斜疝
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腹股溝斜疝(adult inguinal hernia)與小兒腹股溝斜疝不同，成人腹股溝斜疝(adult inguinal hernia)是在腹膜鞘狀突已經完全閉塞以後，因內環部薄弱而形成斜疝，疝囊進入腹股溝管是通過其後壁上的薄弱點而不是在精索之內，是後天獲得性疝，故亦稱後天性腹股溝斜疝。成人腹股溝斜疝有時不易與直疝鑒別，特別是在一些病史較長、疝孔較大的情況之下。
目錄 |
成人腹股溝斜疝的病因
(一)發病原因
2.後天獲得性損害以及腹股溝管區肌肉生理防衛功能喪失 是成人腹股溝斜疝發病基礎之一。
另外，當腹橫筋膜和腹橫肌收縮時，凹間韌帶和內環一起被牽向外上方，從而在腹內斜肌深面關閉了腹股溝管內環，阻止了疝囊的形成。由於種種原因，致使腹橫肌與腹內斜肌對內環的括約作用減弱或喪失時，亦可導致後天性腹股溝斜疝的發生。
3.腹腔內壓增高 腹腔內壓增高是促進各種腹外疝發生的重要因素之一。正常情況下，人直立時內臟下垂入下腹及盆腔，腹股溝區腹壁受到的壓力較平臥時增加3倍，有促進腹股溝斜疝形成的作用。在某些生理和病理情況下(重體力勞動、慢性便秘、肝硬化腹水、慢性支氣管炎、肺氣腫等)，腹壓增高並持續存在，勢必要破壞腹股溝區的解剖結構和生理防衛功能。同時，腹腔內高壓可致使內臟直接突破內環，進入腹股溝管形成腹股溝斜疝。
4.生物學上的異常 生物學上的異常是導致腹股溝斜疝發生的輔助因素。臨床實踐證實，有些腹股溝管解剖結構缺陷，以及長期腹腔內壓力增高的人並不發生腹股溝斜疝，相反，很多既無先天性解剖缺陷、也無腹腔內壓增高的從事輕體力勞動或腦力勞動的人同樣可患腹股溝斜疝。顯然，以先天性解剖缺陷和長期腹腔內壓增高很難完全闡明腹股溝斜疝的發病機制。
(二)發病機制
成人腹膜鞘狀突雖已經閉鎖，但腹股溝管區則是一個無肌肉保護的腹壁薄弱處，由於精索或子宮圓韌帶穿越通過，在此形成了呈螺旋階梯狀結構的腹股溝管，且該管並無真正完整的管壁;腹股溝管上壁腹內斜肌下緣和腹橫腱膜弓所形成的弓狀緣與腹股溝管下壁腹股溝韌帶之間有一定距離，一般寬0.5～2.0cm(約15%的人在2.0cm以上)，平均0.7cm，使腹股溝管處成為一個無腹肌保護的腹壁薄弱區。尤其內環，即腹股溝管的內口，是精索或子宮圓韌帶穿過時在腹橫筋膜上形成的一個無完整結構的裂口，是下腹壁一個重要弱點。內臟對其壓力足夠大時極易突破此口進入腹股溝管成為斜疝。由於女性內環和腹股溝管較為狹小，故很少發生斜疝。
當腹橫肌腱膜弓和腹內斜肌附著點高位或發育不全、肌肉損傷、腹壁切口造成神經損傷而使肌肉萎縮影響其收縮，以及炎症粘連限制其移動時，使其難與腹股溝韌帶靠攏而致其生理學上保護作用失效。當腹腔內對內環的壓力足夠大時，極易突破此口進入腹股溝管。在此種情況下，儘管腹膜鞘狀突已經閉鎖，但壁層腹膜可經腹股溝管突出形成新的疝囊，進而導致後天性腹股溝斜疝的發生。
無論小兒或成人腹股溝斜疝，腹腔內高壓在其發生、發展過程中均起著重要的作用，而且腹腔內高壓與腹壁抵抗力薄弱常常是後天性腹股溝斜疝的真正病因，腹股溝斜疝嵌頓也是腹腔內壓驟然增高的結果。
由於腹股溝管的構成多為筋膜、腱膜和韌帶等結締組織，這些組織的強度和膠原代謝有關。因此，近20年來一些學者從組織的生物學角度，對腹股溝疝的發病原因和機制進行了大量研究。結果發現，腹股溝疝病人組織中的羥脯氨酸量減少，膠原生成低下，成纖維組織增殖率受到抑制。有學者對腹股溝疝病人腹股溝附近的腹直肌前鞘與正常人相同部位標本進行研究後發現，前者腹股溝附近腹直肌前鞘的膠原纖維直徑細、薄弱，膠原含量少，羥脯氨酸的含量及結合率也明顯低於後者;在成纖維細胞培養試驗中，細胞增生率後者高於前者。
Cannon及Read(1981)研究發現，嚴重吸煙者不但肺氣腫及肺癌發生率高，而且腹股溝疝發生率也高，他們認為吸煙可造成循環中抑制蛋白溶解酶(如α1-抗胰蛋白酶)減少，使膠原分解增加，同時肺內產生蛋白溶解酶(包括彈力酶)進入血液循環，使機體的膠原及彈性硬蛋白遭到破壞，在肺造成組織損害產生肺氣腫，在腹股溝區則破壞了腹橫筋膜與腹橫肌腱膜層，引起疝的發生。還有人認為腹股溝疝可能是全身膠原代謝障礙的一個局部表現，膠原分解代謝超過合成代謝的異常狀態，必然引起上述構成腹股溝管的結締組織結構薄弱，成為腹股溝疝的病理基礎。
成人腹股溝斜疝的症状
1.症状
(1)腹股溝部腫塊：腹股溝斜疝的重要臨床表現是腹股溝部有一腫塊突出。早期腫塊較小可局限於腹股溝部，隨病程進展，腫塊逐漸增大並進入陰囊，形成上端狹小並向外斜行入腹股溝管，下端寬大、豐滿，類似梨狀的典型腹股溝斜疝腫塊。易復性腹股溝斜疝，腫塊常在站立、行走、勞動或咳嗽時出現，安靜和平臥休息時自動回納，或用手按摩後消失。難復性腹股溝斜疝是由於疝內容物與疝內壁經常摩擦發生輕度炎症，使兩者之間逐漸形成粘連，以致疝內容物不能完全推回腹腔。故腫塊僅有不同程度縮小，而不隨體位、腹壓的變化而完全消失。常見於病程長、疝囊大的病人。
(2)局部脹痛：易復性腹股溝斜疝除腹股溝部有腫塊外，常無特殊症状，偶感局部脹痛，甚至引起上腹或臍周隱痛。難復性腹股溝斜疝則表現為不同程度的酸脹和下墜感。這些症状隨腫塊出現而發生，腫塊消失而緩解。
(3)消化不良或慢性便秘：此症状多見於滑動性腹股溝斜疝。由於盲腸、乙狀結腸或膀胱等臟器已構成疝囊的一部分，故病人常有一些「消化不良」和慢性便秘等消化道症状及排尿不盡感。滑動疝一般腫塊巨大，多見於40歲以上男性，且右側多於左側。
2.體格檢查
(1)檢查項目：包括全身檢查和局部檢查
全身檢查：包括有無心肺疾病、腹部有無腹水和腫塊、是否妊娠、前列腺肥大等，以了解疝形成原因。
局部檢查：包括視診、觸診、咳嗽衝擊試驗及手法回納及外環和內環的檢查等。
(2)檢查方法：病人一般先採取站立位，顯露包括腹股溝區的整個腹部，應觀察腫塊的位置、外形，觸摸其質地、張力、溫度等，並與對側比較。小的疝塊有時在檢查時不見下降，即使讓病人長久站立或咳嗽也屬徒然。在這種情況下，可以仔細觸摸兩側的精索，通常在患側可摸到增厚的疝囊，可作為有疝存在的間接徵象。陰囊內腫塊應注意檢查腫塊四周緣，尤其注意其上緣，是否可以觸摸到一條正常的精索。如腫塊上緣有蒂柄而進入腹股溝管，則應考慮診斷為疝。
①咳嗽衝擊試驗：檢查者用手輕按腫塊，囑病人咳嗽，可以感到有膨脹性衝擊感，同時可見腫塊隨之膨大微微下移，張力增大，即為「膨脹性咳嗽衝擊試驗」陽性，是疝的一大特徵。當手指進入外環後，囑病人咳嗽，指尖有衝擊感為斜疝，此試驗對確定疝囊位腹股溝管內，尚未突出外環的不完全性(或隱匿性)腹股溝斜疝有重要意義;若指腹有衝擊感為直疝;若為股疝，手指伸入外環後囑病人咳嗽，因股疝位於腹股溝韌帶下，腫塊依然可以脫出。
②疝塊回納試驗：手法回納時，讓病人仰臥，檢查者托起疝塊，緊壓其下端，向腹股溝管走向(外上方)輕輕擠推，開始常有輕微阻力，隨即很快腫塊被推入腹腔而消失，在其進入腹腔時，若疝內容是小腸，則聽到咕嚕聲，內容物若為大網膜則有一種堅實感，無彈性。疝塊回納試驗也可以病人站立時進行，檢查者站在病人患側旁，一手扶住病人腰背部，另一手從上而下地放在腹股溝區，與腹股溝韌帶平行的位置，手法同前述，也可使疝塊回納。
③壓迫內環試驗：待疝塊回納後，檢查者用手緊壓內環，再囑病人用力咳嗽，疝塊並不出現，但若移開手指則可見疝塊自外上方向內下方鼓出，則可肯定為斜疝。這種壓迫內環試驗可以在術前用來鑒別斜疝和直疝。
若腫塊觸痛明顯，質硬不能回納，或腫塊局部皮膚出現紅、腫、熱、痛炎症表現，則應考慮為嵌頓性或絞窄性疝。
疝塊回納腹腔後，以手指尖經陰囊皮膚伸入外環，可發現外環擴大(圖1)，一般情況，外環的大小臨床意義不大。而在外環擴大時，指尖可順之進入腹股溝管，檢查和了解內環和腹股溝管後壁情況，對提出適宜的手術方式有指導意義。有的隱匿性斜疝可通過此試驗而確立其存在，但這種檢查方法給病人造成極不舒服感覺，對診斷明確者不必常規施行。當手指進入腹股溝管，並很容易進入腹腔捫及腹腔內腸曲，說明內環擴大，且腹股溝管後壁已重度破壞，須作加強後壁的修補術。
一般說來，腹股溝斜疝根據上述症状和體檢，可以確定診斷。但注意以下幾個方面：
1.臨床類型 應區別是可復性、難復性、嵌頓性和絞窄性腹股溝斜疝，根據不同的臨床類型制定出不同治療方案。
2.注意隱匿性斜疝的診斷 疝早期，疝囊底僅局限於腹股溝管內，未出外環口，疝塊只出現在腹股溝區域，呈稍隆起的圓形或橢圓形半球狀腫塊，若病人肥胖，可因腹部體征明顯而忽略疝的存在。
3.注意滑動性疝的診斷 滑動性斜疝的症状與一般斜疝相似，一般在術前不易確診，但有些特殊的臨床表現，有助於診斷。如疝內容為降結腸或乙狀結腸時，病人在疝複位後才能排便;如為膀胱且較大時，排尿時常有「截尿」現象，即排尿後感疝部疼痛，在第1次排尿後疝塊縮小，而不久又有尿意，形成一次尿2次排出現象。
4.注意兩種疝同時存在可能性 在某些老年患者，由於腹壁鬆弛，可以在同側發生斜疝和直疝，稱為馬鞍疝(saddle hernia);約15%病人可兩側同時發生斜疝。此外，腹股溝斜疝還可並存股疝和其他腹外疝。
成人腹股溝斜疝的診斷
成人腹股溝斜疝的檢查化驗
有一小部分病人，因疝囊小、腫塊突出不明顯不易引起注意或未能捫及腫塊，而又常出現不明原因的下腹部或腹股溝區域的疼痛，以及並存有其他疝或特殊類型斜疝，如Richter、Littre疝等，及時確診十分困難。對於這些情況，可藉助以下輔助檢查來進行。
1.疝造影術(Herniography) 能診斷早期腹股溝疝，且對不明原因的腹股溝區疼痛的患者是最好的鑒別診斷方法。手術前，它可以精確診斷疝的類型、數目，以協助手術方式的選擇，有效地減少遺留疝的發生。手術後疝造影術，既可診斷複發性腹股溝疝，又能較準確地分別出遺留疝、新發疝或真性複發疝，為其有效的外科治療提供更為客觀的依據。
2.B超檢查 彩色都卜勒能探查腹股溝疝病人的雙側腹壁下動脈，並根據疝囊頸和疝囊位於腹壁下動脈內側還是外側確定患者為直疝或斜疝;還可以觀察疝內容物的血供情況，血流速度，以了解有無絞窄和壞死。
3.立位X線平片 在嵌頓性腹股溝疝時顯示腸脹氣、階梯狀氣液平等腸梗阻徵象，有助於明確診斷。
4.CT掃描 對於腹股溝斜疝與腹壁間疝、股疝、閉孔疝診斷與鑒別診斷有重要價值。
成人腹股溝斜疝的鑒別診斷
一般而言，腹股溝斜疝是一種容易診斷的疾病，但易與某些疾病相混淆，應注意與之鑒別。
(1)疝的位置與疝出途徑：要對腹股溝區的局部解剖有完整、立體感的認識，要判斷疝是三角還是股管突出而來。腹股溝斜疝病程長者可進入陰囊，回納後壓住內環，疝塊就不再出現。直疝則少見，Hesselbach三角位置偏內側，不論病程長短，始終不進入陰囊，壓迫內環疝塊仍脫出。股疝出現於腹股溝韌帶的內下方，與前者在解剖位置上有較大差距，腹股溝斜疝和直疝無論大小都不會擴展到此位置。
(2)疝塊的外形：腹股溝斜疝疝塊常呈橢圓形或梨形，其上方似有蒂柄;直疝呈半球形，基底較寬;股疝雖也呈半球形，但在平臥或回納疝內容物後，疝塊並不完全消失，且咳嗽時衝擊感也不如前兩者顯著。
(3)嵌頓情況：斜疝、股疝的嵌頓率高，直疝一般不發生嵌頓。
(4)術中注意檢查腹壁下動脈與疝囊頸的關係：個別病例需要在術中檢查腹壁下動脈與疝囊頸的關係，才能肯定是斜疝或直疝。
2.該區域的其他疾病
(1)睾丸鞘膜積液：本病是由於鞘狀突的遠端未閉合而形成，在陰囊內有腫塊。疝塊若進入陰囊，尤其是難復性疝，應與睾丸鞘膜積液鑒別。鞘膜積液所呈現的腫塊完全局限在陰囊內，其上界可以清楚地摸到;而腹股溝斜疝來自腹腔，體外則摸不到腫塊的上界，腫塊有蒂柄通入腹腔深處。用透光試驗檢查腫塊，鞘膜積液多能透光(即陽性)，而疝塊則不能透光。腹股溝斜疝可在腫塊後方捫及實質感的睾丸;鞘膜積液時，睾丸在積液中間，故腫塊各方均呈囊性而不能捫及實質感的睾丸。睾丸鞘膜積液發生感染時，應與嵌頓性斜疝相鑒別，前者有較長的不能複位的腫塊病史，有局部炎症反應，而且病人沒有腸梗阻的臨床表現。
(2)交通性鞘膜積液：又名先天性鞘膜積液，其鞘膜囊與腹腔相連通，腫塊的外形與睾丸鞘膜積液相似，但往往在起床數小時後才緩慢地出現並逐漸增大，平臥或擠壓腫塊，因積液流入腹腔，其體積可逐漸縮小。透光試驗陽性。
(3)精索鞘膜積液：本病是睾丸的上方精索部的鞘狀突一部分未閉合而形成，其特點是腫塊小，有上下界，其下界與睾丸分界清楚。腫塊不能因為臥床或捏壓而消失，腫塊位於腹股溝區睾丸上方，有囊性感，牽拉睾丸時可隨之而上下移動，但無咳嗽衝擊感，無回納史，透光試驗陽性。
(4)精索靜脈曲張：由於左精索內靜脈進入左腎靜脈處為直角，不及右側進入下腔靜脈成鈍角那樣迴流通暢;另外，左精索內靜脈經常受到充滿糞便的乙狀結腸所壓迫。所以，精索靜脈曲張好發於左側。而斜疝則多見右側。精索靜脈曲張者精索略粗，其曲張程度與病程發展、站立時間長短等有關，平臥時縮小，無咳嗽衝擊感，站立時陰囊鬆弛，睾丸上端有迂曲的靜脈叢，似蚯蚓狀。精索靜脈曲張透光試驗陰性，觸診呈蚯蚓樣感。
(5)睾丸扭轉：睾丸扭轉多見於睾丸下降不全的病人，病人突感睾丸劇烈疼痛，並有噁心、嘔吐，有的呈休克狀態。其臨床表現如局部疼痛、腹痛、噁心、嘔吐等與嵌頓性斜疝的症状頗相似，但睾丸扭轉遠比嵌頓性疝少見。病人睾丸腫大，陰囊水腫，睾丸與附睾分界不清，壓痛明顯。病人既往史中常有輕度可耐受的睾丸疼痛。睾丸扭轉，常誤診為嵌頓性斜疝，但是斜疝病人多有可復性腫塊史，而且發生嵌頓之後，胃腸道症状比較顯著。
(6)睾丸下降不全：隱睾多位於腹股溝管內，由於發育不全，腫塊都比正常睾丸為小。觸診腫塊較堅實，邊緣清楚，用手擠壓時有一種特殊的睾丸脹痛感，同時患側陰囊內摸不到睾丸。應注意的是，睾丸下降不全的病人，50%～90%同時有腹股溝斜疝。
(7)子宮圓韌帶囊腫：女性患者，腫塊位於腹股溝管，在腹股溝區有逐漸增大或大小變化不明顯的圓形腫塊，邊界清楚，質堅韌有囊性感，張力高，不能回納，擠壓有酸脹，無蒂柄伸入腹腔深部，無咳嗽衝擊感。伴有感染時局部紅腫痛，但無腸梗阻症状。
(8)腹股溝腫大的淋巴結：腹股溝韌帶上方淋巴結慢性炎症有時成團腫脹，易誤診為斜疝，但淋巴結呈結節分隔，質較硬，膨脹性咳嗽試驗陰性。若能找到原發感染灶更有助於鑒別。
(9)性病性淋巴肉芽腫：也可在腹股溝部形成腫塊。病人有不潔性交史，曾有外生殖器的原發損害，如小丘疹、膿疤等。單側或雙側腹股溝淋巴結腫大，疼痛，表面皮膚紅或紫紅色，多沿腹股溝韌帶呈臘腸樣排列。必要時可以作Frei氏試驗，以明確診斷。
(10)髂腰部寒性膿腫：已漸少見，脊柱結核以及骨盆結核的乾酪樣膿液沿腰大肌流入腹股溝區，腫塊往往較大，較腹股溝斜疝更偏外側一些，多偏於髂窩處，與外環和陰囊無關。咳嗽時可有衝擊感，平臥後稍縮小，邊緣不清楚，但有波動感。還可以根據結核病史以及X線攝片以進一步明確診斷。
成人腹股溝斜疝的併發症
1.嵌頓性疝 是腹股溝斜疝的常見併發症。患者(少數人原先可無腹股溝疝病史)在強度用力勞動、劇烈咳嗽或排便等腹內壓驟增的情況下，疝塊突然增大、變硬，不能回納腹腔，疼痛明顯加劇，呈持續性並有觸痛。若嵌頓的疝內容物為腸管可出現腹部絞痛、噁心、嘔吐、便秘、腹脹等腸梗阻症状。
2.絞窄性疝 嵌頓疝若不及時處理，進一步發展則形成絞窄性疝，引起嚴重併發症如腸穿孔、腹膜炎等。絞窄性疝一般發生在嵌頓時間超過24～48h，但少數嚴重者不到24h也可發生絞窄。絞窄性疝常有毒血症表現，如體溫升高、脈搏加快，甚至發生中毒性休克;有嚴重的水、電解質和酸鹼紊亂;腫塊局部皮膚紅、腫、痛等炎症表現。晚期腸壁發生缺血壞死、穿孔，腸內容物外溢，先是囊內感染，接著可引起被蓋各層急性蜂窩組織炎或膿腫，感染延及腹膜則引起急性瀰漫性腹炎。
成人腹股溝斜疝的預防和治療方法
(一)治療
1.佩戴疝帶 成人腹股溝斜疝不能自愈，且可能發生嵌頓或絞窄，故應手術治療。但遇有特殊情況不宜手術時,可暫緩。手術暫緩期間，可佩戴疝帶緊壓疝環。因長期佩戴疝帶可使疝內容物與疝囊頸粘連，易致難復性疝，故一般不予推薦。
(1)手術暫緩條件：①妊娠6個月以上者，因子宮常將腸襻推向上腹部，疝發生的機會較少;②身體極度衰弱或患有嚴重心血管及肝、腎等重要臟器疾病，不能耐受麻醉及手術者;③手術部位有皮膚病患者;④有明顯的疝發誘因而未能得到控制者，如前列腺肥大、肝硬化腹水、慢性支氣管炎、肺氣腫等;⑤多種疾病活動期的患者，如糖尿病、結核病等(發生疝嵌頓或絞窄性疝必須手術治療者除外);⑥腹股溝區軟組織存有感染病灶者。
(2)疝帶禁忌證：下列情況，應視為應用疝帶的禁忌：①不可回復、嵌頓，腸梗阻和絞窄性疝是絕對禁忌;②巨大的疝或囊口甚大者;③並發有精索鞘膜積液或睾丸下降不全者，不宜用疝帶治療。
(3)疝帶使用法：疝帶必須根據病人的體態和疝囊口的大小定製。使用時，首先回納疝內容物入腹腔，將疝帽覆蓋於腹股溝管疝內環處，使腹股溝管恰好閉合，以阻止疝塊突出，然後固定腰圍。疝帶一般白天活動時佩戴，夜間除去。
2.手術治療 腹股溝斜疝不能得到及時處理，腹壁缺損將逐漸加重，不但影響勞動能力，而且給日後手術治療帶來困難。
腹股溝斜疝的手術原則主要是：疝囊高位結紮及加強，修補腹股溝管壁。
(1)疝囊高位結紮術：高位結紮是指在疝囊頸部以上結紮，切除近端疝囊，遠端疝囊根據疝囊大小，可切除或留在原位。成人僅適用於斜疝絞窄發生腸壞死的病例。高位結紮的目的，在於消滅殘留的腹膜鞘突，恢復腹膜腔在腹股溝區域的正常狀態。
操作方法：切開疝囊，檢查並回納內容物，再剝離疝囊至疝囊頸，內荷包縫扎，並縫吊固定於腹肌斜肌深面。
有人行高位疝囊結紮時並不切開疝囊。Irving則採用不切除疝囊，將其內翻送入腹腔外縫合結紮的方法。Potts在結紮前捻轉疝囊以達高位結紮目的。還有報導，需切開精索內筋膜，向中樞分離達到腹膜前脂肪水平，或可確認內環和腹壁下動脈水平才達到高位結紮的目的，但要有一定的經驗和熟練程度才能做到。一般說來，不論「內荷包」、「外荷包」或其他處理方式，只要結紮線切斷後，殘端能回縮到腹橫肌深面而不再顯露於手術野即可。用結紮線穿過腹橫肌和腹內斜肌並予固定的方法不妥，這不僅日後肌纖維易撕裂，而且影響這些肌肉運動而失去部分掩閉功能。
(2)腹股溝管壁的修補：腹股溝管壁的修補實際上是利用不同的鄰近組織來加強腹股溝管前壁或後壁缺損，即腹壁薄弱處，以及縫閉腹股溝管封閉斜疝的突出通道。由於利用鄰近組織和修補方法的不同，衍生出繁多的術式，並以術式創始者的姓名而命名。臨床上常用的傳統術式有四種。
①Ferguson法：疝囊高位結紮後，在精索淺面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合到腹股溝韌帶(圖2)，以增強腹股溝管前壁，消滅上述兩者之間的薄弱區。此法適用較小和腹橫腱膜弓無明顯缺損、腹股溝管後壁尚健全的斜疝。
②Bassini法：在疝囊高位結紮後，將精索游離提起，於其深面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合到腹股溝韌帶以增強腹股溝管後壁，精索被移位到腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間(圖3)，適用於成人和腹股溝管後壁強度減弱較大的斜疝。判斷腹股溝管後壁、腹橫肌腱膜和腹橫筋膜的強度，可於術中用手指伸入內環到其內側的腹壁向體表方向頂出以體會其強度。該術式目前較常採用。
③Halsted法：將精索游離提起，於其深面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合到腹股溝韌帶上，再將腹外斜肌腱膜上下兩葉在精索的深面對合或重疊縫合，精索被移位到皮下(圖4)。與Bassini相比，此法增強了腹股溝管的後壁，但精索在皮下，可能影響其和睾丸的發育，故不適用於青少年，多用於老年人和腹壁肌肉重度薄弱的斜疝。
④Mc Vay法：於腹股溝管後壁，在腹股溝韌帶上緣將腹橫筋膜切開，將其上切緣連同腹橫腱膜弓和聯合腱在精索後方與恥骨梳韌帶縫合(圖5)，修補縫合部位深至恥骨上支，除增強腹股溝管後壁外，尚轉變了腹內壓力的傳播方向，加強了腹股溝三角和間接封閉股環。適用於巨大斜疝和直疝。
但必須注意此術式並不兼有掩閉內環的作用。內環明顯擴大者，仍應修補內環，或將腹橫筋膜上切緣縫合於股鞘前壁，縮小內環以僅能通過精索為度。此術式修補部位深，應注意避免損傷股血管。
近代以來，眾多學者對腹股溝區解剖、生理、腹股溝疝病理及發病機制進行了深入的研究，提出以Bassini、Halsted、Ferguson和McVay等為代表的傳統腹股溝疝修補術存在著許多缺陷：A.傳統的疝修補術只注意加強腹股溝管的前壁或後壁，而不包括腹橫筋膜層，特別是內環的修補(遺留下擴大的內環)，即未能糾正或關閉疝發生的缺損部位。按Pascal物理學原則，在封閉窗口的缺損部，承受內容物壓力最大，故為術後複發保留了基礎;B.傳統的疝修補術，特別是Mc Vay手術，縫合修補缺損後，往往存在較大張力，術後易使組織撕裂或因血液循環不良而影響癒合;C.傳統的疝修補術，多以腹股溝韌帶作為支點來進行修補，而該韌帶兩端跨度大，為懸索狀結構，常不能把「聯合肌腱」拉向韌帶一側，而是兩者相靠攏，象這樣有一定張力的縫合修補只能維持數月;D.腹股溝韌帶在解剖層次上實為腹外斜肌腱膜的一部分，其與腹內斜肌弓狀下緣和腹橫腱膜弓相縫合，是在缺損平面以上的兩個不同解剖層次的修補，破壞了腹股溝管的正常解剖;E.傳統的疝修補術，造成了腹內斜肌和腹橫肌弓狀緣的移位、固定，破壞了由於這些肌肉收縮時，所產生的對腹股溝管的正常生理防衛作用;F.傳統的腹股溝疝修補手術可導致股疝的發病，據Glassow(1970)報告，25%以上的股疝病人有腹股溝疝修補手術史，因為傳統腹股溝疝手術採用腹股溝韌帶修補，該韌帶被牽拉上提，其張力性縫合修補造成股環口開大，為疝的突出打開了方便之門。
目前疝修補術的觀點是：注重內環修補，強調在同一解剖層次上進行無張力的縫合，使疝的病理解剖恢復為正常解剖結構。同時，考慮到腹股溝區的生理性防衛機制，盡量恢復其正常生理機能。由於腹橫筋膜是防止疝發生的主要屏障，在疝發生後，腹橫筋膜的病理解剖變化最先出現，也最嚴重。因此，近年來，疝修補術的重點是修復破損的腹橫筋膜，恢復其解剖上的完整性和連續性。手術方式亦在傳統手術的基礎上加以改進。
(3)Shouldice法：由加拿大Shouldice及其合作者(1950～1953)創作，故又稱為加拿大疝修補術。修補要點是從內環到恥骨結節切開腹橫筋膜，將此分上下兩葉，縫合內環邊緣使之縮小後，先將下葉縫在上葉深面。再將上葉重疊於下葉淺面縫於腹股溝韌帶上，這是手術關鍵。其外面將腹橫肌、腹內斜肌弓狀緣分兩層縫合於腹股溝韌帶上，共4層縫合。
操作方法：游離並提起精索，用手指伸入內環探查腹橫筋膜薄弱程度和範圍，沿腹股溝韌帶方向從內環到恥骨結節切開腹橫筋膜，並切除其薄弱部分，游離下葉到腹股溝韌帶處，上葉到腹橫肌深面內側達腹直肌後鞘處，將健全的上下葉疊瓦式縫合，即下葉切緣從恥骨結節處連續向外縫合於上葉的深面，直到構成一個較緊的內環，以恰能通過精索為度，然後將縫線再按相反方向把上葉的切緣縫合到腹股溝韌帶上，並返回到恥骨結節處與第1針縫線的另一端打結。再將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合於腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面，最後在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。本法強調增強腹橫筋膜在疝修補術中的作用，適用於腹股溝後壁、腹橫筋膜較薄弱和內環擴大的斜疝(圖6)。
(4)Madden法：重點在於切開腹股溝管後壁後，切除腹橫筋膜薄弱部分，間斷縫合腹橫筋膜，重建內環與後壁。
(5)Panka法：強調精確地顯露與修補內環，在腹內斜肌弓狀緣深面找到腹橫肌腱膜弓，將其與髂恥束縫合，再與腹股溝韌帶縫合以加強修補。
(6)腹膜前疝修補術(repair of preperitoneal hernia)：由Nyhus首先介紹，其優點是可更高位結紮疝囊，不改變或破壞腹股溝管的解剖結構及其生理掩閉機制，不需切開腹股溝管處的腹橫筋膜，即可將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶縫合。
操作方法：在內環口上方至恥骨結節上3～4cm處取一橫切口，內側1/3切口在腹直肌前。切開皮下組織、腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，向內拉開腹直肌，橫行切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙，顯露疝囊以及恥骨梳韌帶、髂恥束、股環等。高位結紮處理疝囊後，將髂恥束與恥骨梳韌帶縫合即可閉合股環。若為腹股溝斜疝和直疝，將腹橫筋膜懸弔帶前、後兩腳縫合後，再將腹橫腱弓與髂恥束或Cooper韌帶縫合。
(7)無張力疝修補術(strainless repair of hernia)：為了修補腹股溝區的薄弱部位，傳統的疝修補術常將不同解剖層次的肌腱膜、肌性組織或黏膜組織縫合在一起，使修補後的局部組織結構破壞，組織張力增加，組織代謝障礙，成為手術失敗或疝複發的因素之一。20世紀80年代Lichtenstein等依據腹橫筋膜缺損和破壞是導致腹股溝疝根本原因的學說，用局部植入式合成高分子網片方法代替傳統的修補，提出了無張力疝修補術的概念。經過20年余年的臨床實踐，事實證明，無張力疝修補具有不擾亂局部解剖關係、無縫合張力、創傷小、病人術後疼痛不適輕、恢復快、複發率低等優點。
①Stoppa法(腹膜前鋪網術)：法國醫生Stoppa(1975)以滌綸布作為材料，將一張大的不吸收補片疊成傘狀，經內環口塞至腹膜與腹橫筋膜之間(underlay)，以內環口為中心向四周展開，藉助腹腔內的壓力貼定在腹壁之上，以加強薄弱的腹橫筋膜，待纖維增生後即與組織固定。根據缺損的範圍，使補片覆蓋弓狀線以下的單側或雙側的腹膜前間隙，下面要超過恥骨肌孔，不需縫合。
因其手術切口較長，解剖分離範圍廣，又有「巨大補片加強內臟囊手術(giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS)」之稱。多用於複發疝、巨大疝(包括切口疝，臍疝、造瘺口旁疝)和雙側疝。
②Lichtenstein 法(平片修補術)：疝囊高位游離和結紮同傳統術式，修補內環口，游離精索後將網片平整地放置於腹股溝管的後壁，網片周邊與周圍組織作連續縫合。
Lichtenstein等(1989～1993年)對3125例成人腹股溝疝患者實施Lichtenstein手術，9年內僅有4例複發，是目前國外(小疝)使用最多的無張力疝修補術式。
③Mesh plug法 (網塞充填修補術)：Shulman和Lichtenstein(1994)基於部分腹股溝疝疝環較小，後壁完好的特點，採用聚丙烯補片捲成「塞子」修補缺損，「塞子」邊緣與四周用不吸收縫線固定2～5針。他們主張網塞充填法適用於直徑小於3.5cm的複發性腹股斜疝和直疝。
④Rutkow法(疝環充填式無張力疝修補術)：高位游離疝囊同傳統術式，顯露疝環口，如疝囊小無需結紮，如疝囊過大可距疝環4～5cm處橫斷，近端疝囊縫閉，遠端疝囊仔細止血後曠置;自疝環口反轉將疝囊回納入腹腔，疝環口放入錐型填充物(plug)，並使填充物的錐底部在疝環口以下，將錐型填充物的外層葉瓣邊緣與腹橫筋膜縫合固定;游離精索，精索後平整放置成型網片(mesh)，網片中留一孔讓精索通過，網片周邊與周圍組織適當縫合固定以防網片捲曲。此術式操作簡便、損傷小、併發症少、複發率低，可在局麻下完成，能早期下地，很快恢復日常活動和工作，已成為無張力疝修補的經典術式(圖7)。
⑤普理靈三合一無張力疝修補術(prolene hernia system，PHS)：普理靈三合一人工補片是一種定型產品，包括3個部分：底層片，應用腹膜前修補方法對恥骨肌孔行腹膜前修補;中間體，形似錐體的「塞子」，用來修補疝環;表層片，用於修補腹股溝管後壁。
(8)腹腔鏡腹股溝斜疝修補術(laparoscopic repair of indirect inginal hernia)：基於無張力修補術的理論依據和組織相容性良好的高分子材料網片的問世，為實施腹腔鏡疝修補術提供了必要的條件。
①疝囊頸夾閉術：經臍部腹腔鏡觀察孔窺視兩側腹股溝區疝孔。在腹股溝管外部用手指加壓，有助於疝孔定位，如有疝內容，在外部用手法複位。證實疝囊空虛後，在同側臍水平半月線處另穿刺切口，放入12mm套針和套管，由此插入訂合器。用鉗子夾住疝孔的外側端，依次每5～6mm各安上一個夾子以閉合疝孔，直至靠近精索。
②經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitioneal laparoscopie herniorrhaphy)：該術式以Stoppa開放式腹膜前修補術為基礎，手術經腹腔在腹腔鏡下剪開缺損上方的腹膜，解剖腹膜前間隙，切除疝囊後，選擇適當大小的補片覆蓋在內環口和直疝三角區，然後釘合固定補片。
此方法操作簡便，能避免開放手術引起的副損傷，恢復快，疼痛輕微，且術中可同時處理雙側疝或對側亞臨床疝，術後併發症少和複發率低，尤其適用於複雜疝和多次複發疝。併發症主要有疝囊積液、尿瀦留、腹股溝部血腫和氣腫、陰囊血腫等。
③腹腔內鋪網修補法(intraperitoneal onlay mesh heoplasty)：該法通過腹腔鏡把疝內容物還納後直接把聚丙烯補片覆蓋在缺損的腹膜內面固定。手術損傷小、操作簡單，近期療效滿意。但因補片與內臟直接接觸，可引起腸粘連甚至腸瘺。此術式一度被遺棄，現隨著防粘連補片(e-PTFE)的問世又廣泛應用。
④完全腹膜外修補法(totally extraperitoneal heoplasty)：該術式與經腹腹膜前修補法的主要區別是在腹膜外建立「氣腹」，並完成腹膜前間隙的分離操作，避免了腹腔內操作引起的各種併發症，同時還兼有腹膜前修補的優點，在臨床上的應用正逐漸增加。但對有腹部手術史的病人和多次複發疝，由於解剖瘢痕和粘連容易造成損傷，選擇完全腹膜外修補法時要特別慎重。
腹腔鏡疝修補作為一種全新的術式逐漸在世界範圍內開展，此類手術給病人造成的術後不適少、疼痛輕、恢復快，可同時檢查和治療雙側腹股溝疝及股疝，對複發疝使用腔鏡下疝修補可避免原入路引起的神經損傷和缺血性睾丸炎的發生，越來越多的病人和外科醫生選擇腹腔鏡疝修補手術。
3.手術併發症 除與一般外科手術帶有共性的併發症外，腹股溝疝手術後可有以下主要併發症。
(1)血腫或殘留疝囊積液：血腫多發生在疝囊大而游離時剝離面大者。如剝離限於囊頸區而原位留置疝囊體部，當可減少其發病。疝囊體原位留置而其斷口過於狹小者可能導致囊內積液。血腫和殘囊積液均可在手術後早期表現為手術區或陰囊腫塊，有可能被誤認為疝修補失誤而複發，但腫塊並不向腹內伸延而其上界是可以辨認的。血腫小者可自行吸收，大者則常需抽吸。殘囊積液鮮有自行吸收者，可試行抽吸，無效時多需手術，使積液囊敞開，便於液體被周圍組織吸收。
(2)腹股溝區灼痛：灼痛部位可涉及陰莖根部、陰囊上部(女性陰阜、大陰唇)和大腿上端內側皮膚。行走、彎腰和過伸髖部可使灼痛加重。並發灼痛的原因是髂腹股溝神經和生殖股神經生殖支受損(包括切斷、縫扎、瘢痕牽扯或壓迫等)。前者常發生於切開外斜肌腱膜和外環時，切開或縫合提睾肌筋膜時或腱膜弓與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶時;後者則常與提睾肌筋膜的切開或縫合有關。
(3)手術區腹肌無力：通常是髂腹下或髂腹股溝神經損傷的後果，並成為腹股溝疝手術後複發的原因之一。髂腹下神經損傷最常見於切開外斜肌腱膜後游離其內上葉時，也可發生於上提已結紮的疝囊頸殘蒂固定於腹橫肌深面時，固定用縫線扎住了位於內斜肌表面的該神經。
(4)精索損傷：剝離疝囊和為加強腹股溝管後壁而游離精索都可導致精索損傷。如果精索中所含的精索內動脈(睾丸動脈)受到損傷，將導致缺血性睾丸炎或睾丸萎縮，因與它吻合的輸精管動脈細小，不足以單獨維持睾丸的血供需要。此外，疝修補術中再建的內環和外環如過於狹小而壓迫精索血管以及游離的精索被扭曲均可導致精索血流不暢。
(5)膀胱損傷：修補術中把聯合肌腱縫至腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶時，如進針太深，有刺入膀胱的可能。游離疝囊頸過高而超越疝門水平時，有可能損害隱於腹膜前脂肪中的膀胱。膀胱作為滑動疝的組成部分，如未被識別，也可在游離疝囊時受到損傷。膀胱損傷在其充盈時更易發生。
(6)血管損傷：腹股溝區有一些較大的血管通過，它們可因粗暴操作、縫針誤穿、縫線撕損而導致損傷，有粥樣變的血管受損機會更多。內環區的操作(緩解嵌頓、內環整復、腹橫筋膜整修等)可損傷腹壁下動脈;顯露恥骨梳韌帶和McVay式修補時可損傷股靜脈;利用腹股溝韌帶的修補術，縫合時進針過深可損傷髂外動脈或股動脈。這些血管損傷時，出血多較洶湧，壓迫止血難以奏效，需充分顯露後結紮或修補。
(7)腹腔鏡插口疝：隨著腹腔鏡疝修補成形手術的問世，近年有一些腹腔鏡進腹處腹壁疝的報導。這實際上是一種切口疝，常表現為壁間疝。因疝門不大，此疝可能嵌頓。為避免其發生，拔鏡後，其插口應縫合。
(二)預後
手術後大多愈後好，但有4%～10%的複發。
成人腹股溝斜疝的護理
1.改變不良的生活習慣，培養健康的生活方式
(1)戒煙：吸煙不僅可引起慢性咳嗽，導致腹內壓升高，而且可抑制膠原纖維的合成，促進腹肌退行性變，是老年腹股溝疝的重要誘發因素之一。因此老年人最好不吸煙或減少吸煙量。
(2)保持大便通暢：便秘是導致腹壓增加的重要原因之一，故保持大便通暢是預防腹股溝疝的有效方法。老年人應多食蔬菜、水果，定量飲水，養成定時排便的習慣等。
2.積極預防和治療促使腹內壓增高的疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大等。
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