尤文氏肉瘤
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尤文氏肉瘤（Ewing』s sarcoma）系Ewing（1921年）首先報導，當時取名為「骨的瀰漫性血管內皮瘤」。其後Oberling（1928年）認為起源於骨髓網狀細胞，稱之為「網狀肉瘤」。但長久以來，人們對其組織發生意見不統一，文獻中一直以姓氏命名。目前尤文肉瘤已被公認是一種獨立的骨腫瘤，但對其來源和性質仍存在有不同的意見，如間充質細胞、成骨細胞，占惡性骨腫瘤的10%~14.2%，而我國此病並不多見。發病年齡多見於青少年，以男性略多見。
目錄 |
[病因]
與其他腫瘤一樣，無確切的病因。
[病理]
⑴肉眼所見：
腫瘤多發生於骨幹部，從骨幹中央向干骺端蔓延，自骨肉向外破壞，腫瘤呈結節狀，質地柔軟，無包膜。切面呈灰白色，部分區域因出血或壞死而呈暗紅色或棕色。腫瘤壞死後，可形成假囊腫，內充滿液化的壞死物質。腫瘤破壞骨皮質後，可侵入軟組織，在骨膜及其周圍形成「洋蔥皮」樣成層的骨膜增生，此為X線典型表現的基礎。
(2)鏡下變化：
瘤細胞呈圓形或多角形，形態相當一致，胞漿很少，染色淺，胞膜不清楚。細胞核呈圓形或橢圓形，大小比較一致，顆粒細，分布均勻，核分裂相多見。瘤組織內細胞豐富，細胞排列成巢狀，偶見20個左右瘤細胞呈環形排列，形成「假菊形團」結構。瘤組織常有大片壞死。在腫瘤周圍可有新骨形成，為反應性新生骨，而不是腫瘤本身成分。
[發病比率及發病部位]
文獻中關於尤文氏瘤的發病比率，意見不一，有的提出約佔骨原發性惡性腫瘤的7-15%，僅次於骨肉瘤及軟骨肉瘤。在描述骨網織細胞肉瘤時常常描寫為少見，僅為尤文氏瘤的一半。也有的文獻指出尤文氏瘤在臨床上比較少見，其發病遠較骨肉瘤及軟骨肉瘤為少。我們認為後一種意見符合國內實際情況。國內我們查見骨肉瘤273例報告，軟骨肉瘤58例，骨網織細胞肉瘤28例，而尤文氏瘤僅有5例報告。這些數字雖不能確切表示其真正發病比率，但總可見一斑。說明尤文氏瘤比較少見，較骨肉瘤及軟骨肉瘤為少，較骨網織細胞肉瘤也少。在我們的病例中有4例。
年齡：多局限在5歲以上，30歲以下，以10~25歲最多見。Sherman等收集的111例材料，平均年齡15歲，70%病例發生在10~30歲間。幼兒及年長成人均少見。亦有的文獻提出95%發生在4-25歲內。國內報告的病例為10-24歲間。我們的病例中有一例56歲。
性別：男性較女性多見，Sherman的111例為男性77例，女性34例。國內查見的5例加我們的4例共9例，為男7例，女2例。
發病部位：全身骨骼均可發病，但以四肢長骨的骨幹為好發部位，以股骨、脛骨及肱骨最多見，少數發生在干骺端及骨骺。一般青少年以長管狀骨為最多，20歲以上則以扁骨為多。髂骨亦較多見，Laffe統計髂骨發病佔總數的50%，肩胛骨、肋骨、鎖骨、跟骨、脊柱及顱骨等均可發病。國內報告的病例加我們的病例共9例，計股骨4例，肩胛骨2例，脛骨、肱骨及下頜骨各一例。
[症状]和體征]
1疼痛是最常見的臨床症状。
大約有2/3的患者可有間歇性疼痛。疼痛程度不一，初發時不嚴重，但迅速變為持續性疼痛；根據部位的不同，局部疼痛將隨腫瘤的擴散蔓延。如發生於骨盆部位，疼痛可沿下肢放射，影響髖關節活動；若發生於長骨臨近關節，則出現跛行、關節僵硬，還伴有關節積液。本腫瘤很少合併有病理骨折，位於脊柱。可產生下肢的放射痛、無力和麻木感；
2腫塊：
隨疼痛的加劇而出現局部腫塊，腫塊生長迅速，表面可呈紅、腫、熱、痛的炎症表現，壓痛顯著，表面可有靜脈怒張，有時腫塊在軟組織內生長極塊，2~3個月內即可逐人頭大。發生於髂骨的腫瘤，腫塊可伸入盆腔內，可在下腹部或肛診時觸及腫塊。
3 全身症状：
患者往往伴有全身症状，如體溫升高達38~40℃，周身不適，乏力，食慾下降及貧血等。
另外，腫瘤所在部位不同，還可引起其他症状，如位於股骨下端的病變，可影響膝關節功能，並引起關節反覆積液；位於肋骨的病變可引起胸腔積液等。
[診斷]
1年齡、性別、部位：多發生於10~30歲。男性略多。多發生於股骨、脛骨或腓骨、尺骨等處，亦可發生於髂骨、肩胛骨等。
2主要症状：進行性疼痛並出現腫塊。有時體溫升高，白細胞增多。
3 X線檢查:尤文氏瘤的X線表現多種多樣，依發生部位不同，表現亦不相同。
（1）長骨：
Sherman及Soong二氏根據X線表現，組織學及臨床三方面資料為依據，選擇了111例進行了研究，重點描述了X線表現。該氏將發生於骨幹及干骺端的腫瘤均分為中心型及邊緣型兩種。
a骨幹中心型：最多見，為具有典型X線的部位，病變發生於骨幹，常為對稱性，早期受累的髓腔中心呈小斑點狀或斑片狀溶骨性破壞區，呈鼠咬狀外觀，界限不清，沒有骨質硬化，此時病變輕微，亦為早期病變表現。隨病程進展，病變區溶骨破壞逐漸增多，破壞區明顯擴大，並逐漸出現骨膜反應，呈「洋蔥皮」樣外觀。骨幹呈梭形膨脹。約有50%病例於病變中部出現垂直的骨針。少數病人亦可形成骨膜三角。如有條件時，應每隔半月觀察一次，由病變早期至出現典型表現僅1-2個月的時間。典型表現出現後，如未能及時治療，則病變仍迅速擴展，沿骨之長軸廣泛蔓延，並由內向外迅速溶骨破壞，可達骨幹1/3以上，最後可只剩下一層薄的膨脹了的骨膜新生骨包繞著，有時此層薄殼亦可遭到破壞。腫瘤早期即可侵入軟組織，形成不清晰的腫塊或瀰漫性腫脹。
b骨幹皮質型：其特徵是骨皮質外層有不同程度的破壞，一般範圍較小，有時可呈分葉狀，而骨皮質內層常保持完整。軟組織腫塊常很大，與骨之病變不成比例。亦有成層的骨膜增生或放射狀骨針形成。此型較中心型少見。
c干骺端中心型：較少見。大部表現與骨幹中心型相似，其不同點是，部位不同，在骨破壞的同時亦有骨質硬化現象。
d干骺邊緣型：亦較少見。病變偏於干骺端一側，呈溶骨性破壞，可表現與溶骨性骨肉瘤相似。我們有一例肱骨近端以內側為主由外向內侵入骨髓腔造成廣泛骨質破壞，骨皮質大部消失，並發生病理骨折。病變上端有少量片絮狀瘤骨，腫瘤周圍軟組織腫脹明顯，酷似骨肉瘤。
Sherman及Soong報告骨骺也可同時受到侵犯，造成骨質破壞，稱為干骺骨骺型。抗章祿（1963）曾報告一例原發於股骨骨骺的尤文氏瘤。
(2)其他骨：
a肋骨：肋骨的病變呈局限性溶崩 性破壞，同時有球形腫塊突入胸內。少數病人可有層狀骨膜增生。
b骨盆、肩胛骨：呈圓形或橢圓形骨質破壞，可表現為斑片狀或泡沫狀破壞區，或表現為增生硬化。亦可在破壞灶內出現棉絮狀瘤骨，部分病例可有少量鈣化斑點。有的可出現層狀骨膜反應或有放射狀骨針形成。常伴有軟組織腫塊。
c脊柱：位於脊柱的病變，引起椎體廣泛的骨質破壞，常很快累及椎體之全部，較脊柱結核的破壞更為顯著，但椎體的破壞常不對稱，而引起楔形變，導致脊柱的成角畸形。隨著病變的進展，附件或鄰近的椎體也常受到破壞。常無骨膜反應。椎間隙多保持正常。位於脊椎的腫瘤可出現椎旁軟組織陰影，與結核的寒性膿腫相似。腫瘤鄰近腰大肌時，亦可向腰大肌內浸潤，形成腰大肌腫脹。
(3)放射治療後的表現：
在兩周內給予3000~5000倫後，約一個月，即可見軟組織塊消退，骨膜新生骨融合，骨內破壞開始修復，通過放射治療後，骨結構可以恢復正常。
4實驗室檢查：
可有貧血、白細胞增多及血沉加快。血清乳酸脫氫酶活性也可增高白細胞常增高達1~3萬。由於大量骨膜新生骨的形成，血清鹼性磷酸酶可輕度增高，這對成年人具有很大診斷意義。腫瘤糖元染色陽性，此與骨網織細胞肉瘤的糖元染色陰性不同。亦有的資料提及本一周氏試驗陽性對本瘤也有一定診斷價值。
5轉移：
腫瘤發展很快，早期即可通過血行發生廣泛轉移，常轉移至肺、肝等臟器，卻很少轉移至局部淋巴結。本瘤有易轉移至其他骨明顯地侵犯其他骨的傾向，提示其多中心性的起源。
6血管造影：
血管造影對於診斷很有價值。90%的病灶內可顯示血管增多且擴張。
7 CT及MRI：
能較好地判斷腫瘤的範圍及侵犯軟組織的情況。MRI可見瘤體處廣泛性骨質破壞，呈軟組織腫塊影；在T1加權像上呈均勻的長T1信號；在T2加權像上呈很長T2高信號。在CT上顯示為源於骨組織的軟組織腫塊，骨質廣泛破壞。
8核素骨掃描：
不僅可顯示原發病灶的範圍，而且還可發現全身其他病灶。
9 診斷性治療：
尤文氏瘤對放射線非常敏感，腫瘤經照射後，症状可顯著好轉，故臨床上常用其放射敏感性來區別於其他疾病。曹來賓報告一例21歲女性，患左肱骨上部尤文氏瘤，給予局部照射，一年後照射區域腫瘤被控制，病變消失，而肱骨下部照射野外腫瘤又明顯發展，並出現放射狀骨針。因此，曹氏指出，照射範圍應大於X線表現區域，應包括全腫瘤區，否則極易複發。由於尤文氏瘤周身症状可有發熱、周身不適及乏力，白細胞增多，血沉快；局部有以疼痛為主的紅、腫、熱、失功能及明顯壓痛等酷似炎症的症状，每易誤診為骨髓炎，應予特別注意。
[鑒別診斷]
主要須與急性化膿性骨髓炎、骨原發性網織細胞肉瘤、神經母細胞瘤骨轉移，以及骨肉瘤相鑒別。
⑴急性化膿性骨髓炎：
本病發病急，多伴有高熱，疼痛較尤文肉瘤劇烈，化膿時常伴有跳痛，夜間痛並不加重，有些病例伴有胸部其他部位感染。早期的X線片上受累骨改變多不明顯，以後於髓腔松質骨中出現斑點狀稀疏破壞。在骨破壞的同時很快出現骨質增生，多有死骨出現；穿刺檢查，在骨髓炎的早期即可有血性液體或膿性液體吸出，細菌培養陽性，而尤文肉瘤則否。進行脫落細胞學檢查有助於診斷。骨髓炎對抗炎治療有明顯效果，尤文肉瘤對放療極敏感。
⑵骨原發性網織細胞肉瘤：
多發生於30~40見聞 ，病程長，全身情況尚好，臨床症状不重，X線表現為不規則的溶骨性破壞，有時呈溶冰狀，無骨膜反應。病理檢查，胞核多不規則，具有多形性，網織纖維比較豐富，包繞著瘤細胞。組織化學檢查，包漿內無糖原。
⑶神經母細胞瘤骨轉移：
多見於5歲以下的幼兒，60%來源於腹膜後，25%來源於縱隔，常無明顯原發病症狀，轉移處有疼痛、腫脹，多合併病理性骨折，尿液檢查兒茶酚胺升高。X線片上常很難鑒別；病理上成神經細胞瘤的細胞呈梨形，形成真性菊花樣；電鏡下瘤細胞內有分泌顆粒。
⑷骨肉瘤：
臨床表現發熱較輕微，主要為疼痛，夜間重，腫瘤穿破皮質骨進入軟組織，形成的腫塊多偏於骨的一旁，內有骨化影，骨反應的大小、形態常不一致，常見Codman三角及放射狀骨針改變。病理上瘤細胞不呈假菊花樣排列。
[治療]
由於尤文肉瘤惡性程度高，病程短，轉移快，採用單純的手術、放療、單藥化療，效果均不很理想，絕大多數患者在2年內死亡，5年生存率不超過10%。近年來採用綜合療法，使局限尤文肉瘤治療後5年存活率提高到75%以上。
1.手術治療
以往手術是治療本病的主要措施，隨著放療、化療療效的提高和對其所產生副作用的對策逐漸完善，單純採用外科手術治療的患者日趨減少。但到目前為止，手術截肢或截除仍是本病治療手段之一。
手術治療的原則是完全切除腫瘤，以最大限度的達到有效的局部控制，防治和減少腫瘤的轉移。在此基礎上，儘可能多地保留肢體功能，提高病人的生活質量。因此手術治療的作用日趨重要。Pritchard等報導一組肢體尤文肉瘤，手術治療的47例患者中，5年存活率為44.7%；非手術治療的61例，5年存活率僅為13.1%。Wilkin總結了13年治療140例尤文肉瘤的經驗，發現用化療、放療和手術治療組患者5年存活率為74%，而非手術治療的患者5年存活率為27%，提示手術比保守療法好。這些綜合性資料證明了根除性腫瘤切除的療效較不完全性腫瘤切除為優。因此，只要病人的全身情況許可，應積極考慮原發灶的手術治療。
臨床上常用的手術種類是截肢術或關節離斷術、腫瘤局部切除術、瘤段整塊切除重建術。為了正確地選擇手術方案，術前應對患者進行全面、認真的評價，根據患者的年齡、腫瘤的部位、腫瘤的大小和腫瘤毗鄰的重要解剖組織，決定採用何種手術方式。由於術前大多使用療程不等的化療，因此還需估價腫瘤對化療的臨床反應程度，這往往需要比較化療前後原發病灶的X線片，CT掃描或MRI，以確保手術成功。
2.放療
尤文肉瘤對放療極為敏感，是治療尤文肉瘤的主要措施。一般給小劑量（3000~4000rad）照射，能使腫瘤迅速縮小，局部疼痛減輕或消失。但單純放療遠期療效很差。Larsson（1973）報導64例，其中大部分單用放療，個別合併手術治療。5年生存率只有17%。Dahlin（1981）報導133例，Philip（1967）報導39例單純放療者，其5年生存率分別為15%和24%；Dant（1982）報導13例單純以60Co照射，照射野包括整個骨和軟組織，照射劑量每周10Gy，總劑量40~50Gy，結果13例中有9例（69.2%）無病生存期3~30個月，中數生存期10.4個月，Fernadez報導40例單純放療局部複發率達47.5%。鑒於此，多數學者主張對於尤文肉瘤放射治療應該採用早、範圍廣，有時尚需做肺、腦預防性照射，因為尤文肉瘤在髓腔的擴散範圍遠比X線片所顯示的廣泛得多。由於近代影像技術的發展，CT、MRI及同位素骨掃描、血管造影數字減影技術廣泛應用臨床，能清楚地顯示腫瘤在髓腔內範圍以及軟組織內擴散程度。因此一些學者認為，照射範圍可包括腫瘤實際應用在內的上下5cm正常組織，以減少射線對正常組織的損傷，尤其是兒童骨幹部腫瘤可免除照射引起的骨骺生長抑制。照射劑量大小因腫瘤部位而異原發軀幹部腫瘤如骨盆、脊柱照射劑量為50~60Gy。肢體部腫瘤45~60Gy，其中全骨照射30~40Gy和原發腫瘤部位外加照射10~15Gy。每日照射2Gy，每周5次，放療在5~6周內完成。為減少局部複發，有些學者用60Gy以上高劑量照射。資料顯示，高劑量照射並不能減低腫瘤局部複發，相反副作用明顯增加，尤其是放療部位發生第二肉瘤的危險增加。據報導，第二肉瘤以骨肉瘤常見，其次為纖維肉瘤，發生率為1.2%~2.7%。因此要減低腫瘤的局部複發不能單純增加照射劑量。
3.化療
目前認為對尤文肉瘤有效的藥物有環磷醯胺、阿黴素、更生黴素、長春新鹼、卡氮芥等。組成的聯合方案也很多，效果較好的為CVD方案（CTX+VCR+DACT+VCDA）、CVDA方案（在CVD方案的基礎上加ADM）等。
目前常用的抗尤文肉瘤的藥物劑量為：長春新鹼1.5mg/m2，環磷醯胺500~1200mg/m2，阿黴素20~30mg/m2和放線菌素D450μg/m2。現Rosen等報導的四藥化療方案的具體用法；放線菌素D450μg/m2靜脈注射，1次/日×5，第15和29天各開始阿黴素20 mg/m2靜脈注射，1次/日×3，第43天開始長春新鹼1.5 mg/m2靜脈注射，1次/周×4和環磷醯胺1200 mg/m2靜脈注射，1次/2周×2，3個月為1個療程，治療8個療程。本方案取得了5年存活率75%的較好結果。
因本病大多在2年內發生轉移，故一般主張化療需持續2年。
綜合治療：
綜合治療系指放療加化療加手術或不加手術的綜合治療方法。其方法選擇有：
⑴放療加化療：
主要適用於不能施行手術的患者，包括晚期患者，採用中等量或較大劑量的放療加藥物聯合化療。根據患者的具體情況，放療和化療可同時開始或先後應用。
⑵手術切除加中等量放療加化療：
只要能夠將腫瘤切除，則應切除加中等量的放療加多藥聯合化療。目前也有學者主張先進行聯合化療，待腫瘤明顯縮小，再施行大塊切除，遠端再植或用骨移植，以及人工骨、關節修復缺損。術後原腫瘤所在骨放療3500rad，再加聯合化療。
⑶手術加放療或化療：
目前此方法應用比較少，只是對放療或化療不能耐受時才採用，且療效不優於放療加化療。
⑷對已播散的尤文肉瘤治療：
只要全身情況允許，在給予支持療法的同時，對骨原發灶及轉移灶給予放療加聯合化療。
4.中醫中藥
在放療、化療的同時，根據患者的具體全身情況應用中醫中藥辨證施治，扶正祛邪。制定治療方案。也可取得一定的療效。
5.細胞療法
CLS細胞療法是一種新興的、具有顯著療效的腫瘤治療模式，是一種自身免疫抗癌的新型治療方法。它是運用生物技術和生物製劑對從病人體內採集的免疫 細胞進行體外培養和擴增後回輸到病人體內的方法，來激發，增強機體自身免疫功能，從而達到治療腫瘤的目的。是目前國內實驗技術成熟，，臨床療效顯著，毒副 作用小，患者易於接受，適用於各類、不同期腫瘤治療的重要生物治療方法。
1、腫瘤術前應用，可全面提高患者的免疫功能，尤其可以避免由於手術應激所引起的免疫功能下降，提高手術治療的成功率。
2、腫瘤手術、放療或化療完成後應用，可恢復及加強其免疫抗腫瘤作用，消滅體內殘留癌細胞，減少腫瘤的複發和轉移，提高治癒率。
3、腫瘤鄰近器官已受累而不能根治手術時或體質較差時，單用生物治療能明顯改善症状、提高生存質量、延長存活時間。
對於尤文氏肉瘤，專家建議可採用第四大腫瘤生物治療技術即cls細胞療法進行聯合治療，不但可有效的消除這些毒副反應，恢復及加強其免疫抗腫瘤作 用，而且還可以徹底消滅體內殘留癌細胞，減少腫瘤的複發和轉移，提高治癒率。相信隨著對尤文氏肉瘤研究的深入，診斷水平的不斷進步，治療手段的不斷發展， 尤文氏肉瘤的生存率及生活質量會得到進一步提高。
[預後]
女性無轉移患者較男性無轉移患者預後稍好，發病年齡越年輕預後越差。多數學者認為，尤文肉瘤的預後與患者的年齡、性別無密切關係，腫瘤部位是影響預後的一個重要因素。原發位於肢體者較位於骨盆、骶骨等軀幹位預後好。就肢體腫瘤而言，位於肢體遠側者較肢體近側好。據統計，原發軀幹部腫瘤患者3年無瘤存活率為53%，原發肢體者3年無存活率為75%。腫瘤位於骨盆者預後最差，5年存活率為21%，而位於其他部位者為46%。腫瘤大小是影響預後的另一個主要因素，凡腫瘤容積小於100ml，3年無瘤存活率為80%，大於100ml者僅為32%；凡化療能使腫瘤縮小或消失，在組織學上顯示好反應者，預後遠較反應差者好，3年無瘤存活率分別為79%和31%。據統計，多藥聯合化療方案較單藥化療預後好；尤文肉瘤患者在治療時，有發熱、失重、貧血、血清乳酸脫氫酶高於170U，血沉超過33mm/h，白細胞計數明顯增高者，提示預後不良。
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