小兒特發性肺含鐵血黃素沉著症
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特發性肺含鐵血黃素沉著症(idiopathic pulmonary hemosiderosis)是一種肺泡內反覆出血，致肺間質內鐵質積聚，終而造成進行性肺纖維化。是一組肺泡毛細血管出血性疾病，多見於兒童。臨床以缺鐵性貧血、咳嗽、咯血及進行性氣促為主的疾病。
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小兒特發性肺含鐵血黃素沉著症的病因
(一)發病原因病因末完全明了。
1.特發性肺含鐵血黃素沉著症 可分為4個亞型：
(1)單純型。
(2)與牛奶過敏共同發病。
(4)與出血性腎小球腎炎共同發病(Goodpasture症候群)。 2.繼發性肺含鐵血黃素沉著症 多繼發於下述病理情況： (1)各種原因所致左心房高壓的後果。 (2)膠原性血管病的併發症(如結節性動脈周圍炎)。
(3)化學藥物過敏 (如含磷的殺蟲劑)。 (4)食物過敏 (如麥膠蛋白，gliadin)。此處以特發性單純型為中心進行闡述。
(二)發病機制仍在探索之中。從實驗室研究中已知至少有以下3種完全不同的情況，提示發病機制可能屬多元性。
1.未發現病變與任何免疫機制有關。
2.有抗肺內解剖結構的抗體。例如在Goodpasture症候群的肺泡基膜有類似腎小球基膜毛細血管的病變，如免疫球蛋白G(IgG) 線樣沉著。免疫熒光檢查亦見補體沉著於肺和腎的毛細血管基膜上。上述抗基膜抗體可在90% Goodpasture症候群病人的血清中出現。
3.可能與可溶性免疫複合物有關。已證實彌散性肺出血可並發於免疫複合物腎炎和系統性紅斑性狼瘡。在電鏡下均可見有蛋白樣壞死物沉積在毛細血管基膜，且和免疫複合物成分的沉積是一致的。臨床研究方面也有不少報導，但都無系統性結論：由於少數病兒確定與鮮牛奶過敏有關，故對因過敏而致病十分重視，但大部分這種病兒卻無牛奶過敏。自身免疫雖可能解釋一些Goodpasture症候群，但只有很少數病人有此聯合病理過程，且此征在兒童又很少見，嬰幼兒更無此種發病。曾報告本病和異常免疫有關，如有些病兒的血清和分泌物中IgA減低，反之成人患者卻有相反結果的報導。有人疑及與病毒感染相關，因冷凝抗體滴定度可能增高，然而病毒培養則全部呈陰性結果。遺傳因素亦可能有關：文獻曾報導有兩對同胞患兒，且其中一對的祖母有咯血及缺鐵性貧血史。希臘曾報導26例患兒，其中13例的家族住在有近親通婚習俗的地區，這都意味著有遺傳的可能。亦有人報告此病為一種先天性肺毛細血管功能脆弱缺陷。中毒也曾被疑及：有報導磷性殺蟲劑曾致30例兒童肺出血。在實驗研究中，小鼠注入咪唑(imidazole)類化學劑後產生肺出血，繼之有廣泛性肺含鐵血黃素沉積。
小兒特發性肺含鐵血黃素沉著症的症状
發病情況可分兩種，以暴發性起病多見，突出的是反覆咳嗽、氣促等急性呼吸道症状伴咯血或嘔血;另一類型則僅以貧血伴嗜睡、衰弱而來診。據我院早期65例統計：來院時的症状有面色蒼白(95.2%);乏力(79.5%);咳喘 (66.7%);咯血或嘔血(429%);低熱(33.5%);腹痛(12.7%);鼻出血(6.4%)。而體征方面則有肝脾腫大(39.7%);心率增快(27%);肺部囉音(25.4%);黃疸(4.8%);杵狀指(1.6%)和關節腫大(1.6%)。
1.急性出血期 發病突然，常見發作面色蒼白伴乏力和體重下降。咳嗽、低熱，咳嗽時痰中帶血絲或暗紅色小血塊，偶可見大量吐血及腹痛。亦可見呼吸急促、發紺、心悸及脈搏加速。肺部體征不盡相同，可無陽性體，亦可聞呼吸音減弱或呈支氣管呼吸音，少數可聞干、濕性囉音或喘鳴音;嚴重病例可出現心衰。
2.慢性反覆發作期 急性期過後大部分病兒可能進入此期。症状為反覆發作，常有肺內異物刺激所致的慢性咳嗽、胸痛、低熱、哮喘等;咯出物有少量較新鮮的血絲或陳舊小血塊。
3.靜止期或後遺症期 靜止期指肺內出血已停止，無明顯臨床症状。後遺症期指由於反覆出血已形成較廣泛的肺間質纖維化。臨床表現為有多年發作的病史及不同程度的肺功能不全，小支氣管出現不同程度的狹窄扭曲，反覆發作多年的兒童尚有通氣功能障礙;可見肝、脾腫大、杵狀指趾及心電圖異常變化。X線胸片顯示紋理增多而粗糙，可有小囊樣透亮區或纖維化，並可有肺不張、肺氣腫、支氣管擴張或肺心病等。 本病於來診時可見3個特點即：①咯血、嘔血或幼兒胃液中有陳血;②慢性難治性低色素小細胞性貧血;③肺片有廣泛性急或慢性浸潤。這些特點可先後出現，其嚴重程度亦可不成比例，甚至有些幼兒僅以貧血一種徵象來診。此病雖較少，但並不罕見。北京兒童醫院自加深對此病的認識後，發現病例較多，因此漏診及誤診是有可能的。故應注意下述臨床各點：
1.反覆性貧血伴有呼吸道症状 凡患兒有反覆性缺鐵性貧血伴有呼吸道刺激性症状如咳嗽、少量咯血等，即應提高對本病的警惕。由於嬰幼兒可將肺部出血吞入胃內，然後吐出或甚至不吐出，亦無咳嗽;故對原因不明的幼兒吐血或反覆貧血均須拍X線胸片與本病鑒別。
2.肺片示雲絮狀影或彌散性點狀影 如肺片顯示雲絮狀影或彌散性點狀影，以肺炎不能完滿解釋時，亦應高度疑及本症。
3.找含鐵血黃素巨噬細胞 在急性期應查痰，尋找含鐵血黃素巨噬細胞作為診斷的依據。年幼兒不會吐痰，則可抽取胃液尋找，其陽性率亦高，可達95%，但有時須耐心反覆多次尋找始獲陽性結果。查痰或胃液時應作普魯士藍反應染色法。塗片檢查陰性而又酷似本病者，曾有人主張採用肺穿刺取活體組織檢查，建議作支氣管肺泡液體沖洗以採取標本，但有嚴重出血、氣胸或肺炎等危險。故北京兒童醫院對初步陰性結果者進行反覆檢查，而從不需做上述兩項特殊操作。
4.定期作肺功能測定 對慢性反覆發作的患兒應定期作肺功能測定，結合肺片結果隨診病程的進展。本病嚴重時最大通氣量及時間肺活量減低，肺纖維化者可有彌散功能損害及低氧血症。根據臨床表現、實驗室檢查結果及X線胸片顯示的異常陰影，能作出正確診斷。但亦有病例其臨床與X線表現不甚明顯，有時臨床缺乏咯血表現，而貧血卻甚顯著，故遇有長期貧血患兒時，在排除常見原因後，應警惕有患本症的可能。
小兒特發性肺含鐵血黃素沉著症的診斷
小兒特發性肺含鐵血黃素沉著症的檢查化驗
關鍵為在痰內或幼兒胃液內找到有含鐵血黃素巨噬細胞。其他方面有：
1.血象 急性期顯示不同程度的小細胞低色素性貧血。北京兒童醫院患兒入院時有重度貧血者(血紅蛋白30～60g/L)約佔1/3，中度貧血者(血紅蛋白60～90g/L)佔45%。末梢血片中網織紅細胞增加，最高可達23%，超過3%的佔70%。嗜酸性粒細胞在部分病例中可見增加，超過3%者約佔1/3。血小板正常，血沉多增快。
2.痰液(或支氣管灌洗液)或胃液檢查 含鐵血黃素細胞陽性，陽性率達95%左右是確診本病的主要方法。可疑者應多次查找。
3.其他檢查 急性發作期血清膽紅素可見增加。直接Coombs試驗、冷凝集試驗、嗜異凝集試驗可偶呈陽性。大便潛血多為陽性。肺內雖堆積大量鐵質。但由於禁錮於巨噬細胞中，不能利用於造血，故血清鐵濃度仍呈低水平。有不同程度的肺功能不全表現。血沉增快，血T細胞亞類檢測異常，CD3降低、CD4/CD8倒置。
1.X線 急性起病的X線肺片可見肺野中有邊緣不清、密度濃淡不一的雲絮狀陰影，病灶可自米粒大小至小片融合，多涉及雙側，一般右側較多;亦可呈透光度一致性減低的毛玻璃樣改變，肺尖多不受累。且在追蹤觀察中可見片絮狀陰影於2～4天內即可消散，但亦可在短期重現。肺紋理增多、粗亂。慢性反覆發作期，表現為肺彌散性顆粒影或細網點狀影，嚴重者肺間質纖維化改變，肺氣腫、肺不張支氣管擴張用肺心病征。約半數病例可見肺門增大，2/3病例由於淋巴迴流受阻可見右側葉間膜增厚。胸片中還可見2/3病例有心臟的擴大。慢性反覆發作期X線肺片呈現兩側肺紋理粗重，紋理可見境界不清的細網狀、網粒狀或粟粒狀陰影，多為雙側，較多見於兩肺的中野內帶，肺尖及肋膈角區很少受累，亦可同時並存新鮮出血灶。此種典型X線所見多顯示其病程已久，一般在6～12個月，此期病程甚至可達10年以上。
3.心電圖 心電圖有異常變化。
4.肺組織活檢 見含鐵血黃素顆粒的吞噬細胞，可確診。
小兒特發性肺含鐵血黃素沉著症的鑒別診斷
鑒別診斷方面，對這類咯血、發熱、呼吸窘迫和貧血的病人都應注意鑒別肺炎、敗血症、肺結核、支氣管擴張、Gaucher病、組織細胞增生症X、肺內腫物和Wegner肉芽腫。如合併有尿血者，則膠原性血管病、血液病等均應考慮。出現貧血及網織紅細胞增高者，應與缺鐵性貧血及溶血性貧血相鑒別。
小兒特發性肺含鐵血黃素沉著症的併發症
特發性肺含鐵血黃素沉著症常數年後，出現貧血及慢性肺纖維化，終因心力衰竭而死亡，亦有肺出血，大咯血窒息而早期夭亡者。
小兒特發性肺含鐵血黃素沉著症的預防和治療方法
無特效預防方法。有人認為本病與牛奶過敏有關，因在患兒血清中，有能沉澱牛奶的多種抗體(血沉淀素)增高，若用牛奶蛋白作皮內試驗，則為陽性反應，患兒停服牛奶後，症状迅速消失，重飲牛奶，症状可再次出現。有沉澱素增高的患兒，應注意查找過敏原因，避免接觸變應原。積極預防肺部感染，增強患兒體質。
小兒特發性肺含鐵血黃素沉著症的西醫治療
(一)治療仔細尋找可能致病的原因或誘因，如對牛奶過敏，對食物或化學物質過敏，合併心肌炎、腎炎等仍屬首要。症状治療大致有以下幾方面。
1.急性發作期 由於大量肺出血，患兒出現呼吸困難及血紅蛋白急劇下降時應臥床休息，間歇正壓供氧，嚴重貧血者可少量多次輸新鮮血。腎上腺皮質激素在急性期控制症状的療效已較肯定，為目前最常用的療法，可用氫化可的松5～10mg/(kg.d)靜滴(重症患者除靜滴液體外，不宜給口服食物或藥物)，危重期過後，可口服潑尼松(強的松)2mg/(kg.d)，症状完全緩解(2～3周)後上述劑量漸減至最低維持量，以能控制症状為標準，維持時間一般為3～6個月。症状較重，X線病變未靜止及減藥過程中有反覆的病人，療程應延長至1年，甚或2年。停藥過早易出現複發。但長期用藥亦非良策，故停藥應緩慢而慎重，並繼續嚴密觀察。激素治療無效者可試用其他免疫抑製藥物,如硫唑嘌呤(azathioprine)，從1.2～2mg/(kg.d)增加到3～5mg/(kg.d)，常與腎上腺皮質激素合用，繼續用藥至臨床及實驗室所見已大致正常後,適量維持約1年。亦可試用環磷醯胺、胸腺素、苯丁酸氮芥(瘤可寧)、氯喹或活血化瘀中藥(三棱、莪術靜滴)，療效尚待長期觀察。對發病年齡較小的嬰兒以及並發變態反應性疾病如濕疹、喘息性支氣管炎的患兒，應考慮並有牛奶或其他食物過敏的可能，最好停用牛奶及其製品2～3個月，代以豆漿等代乳品，有時可獲良好效果。對重型Goodpasture症候群或個別單純型重患，亦可考慮用部分置換血漿療法，以期改變病人免疫狀態。如藥物無效，又有明顯溶血反應、脾功能亢進或血小板減少者，少數病例可考慮脾切除術。也有文獻認為常規脾切除術有較好療效，北京兒童醫院經長期觀察結果並不支持此種建議，因曾見術後數月內又出現急性發作者，脾切除術還可導致進一步出血傾向及免疫功能低下，以致死於肺出血或合併感染，故應慎重考慮其適應證。
2.慢性反覆發作期的治療 除用小量腎上腺皮質激素做維持治療外，可試用中藥(活血化瘀及促進免疫功能的方劑) 及祛鐵藥物可用去鐵胺(又稱去鐵敏，deferoxamine，desferrioxamine)每天1.6g，分3次肌注，可使24h尿的鐵排出量顯著增加，缺鐵性貧血也有改善的可能。北京兒童醫院用除鐵靈(desferal)20～40mg/(kg.d)，靜滴10～12h，取得較好效果。但國外文獻對此類藥物則評價不一。
3.靜止期的治療 病變靜止時或症状大部消失後，應重視日常肺功能鍛煉，並注意生活護理。
(二)預後北京兒童醫院近期追蹤到的172例中，死亡62例(佔36%)，多於發病後2年內死亡，以70年代以前的病例居多。一般多死於反覆性肺部大量出血或呼吸衰竭。存活112例(64%)，其中一例現已19歲的病人，曾先後住院12次，至今仍口服地塞米松0.25mg，1周2次維持，留有桶狀胸杵狀指等。存活超過5年者有72例(占存活者的64.2%)，其中停藥3年以上者有31例，生活已同正常兒童。決定預後的關鍵在於儘早控制急性發作，減少複發次數。應尋找每個患者的腎上腺皮質激素最小有效量，減少激素併發症，並找出合適的停藥時機，切不可草率停藥方能減輕肺纖維化過程。Goodpasture症候群患者病死率較其他的特發性患兒為高，死因可能為腎功衰竭或肺內大出血。從北京兒童醫院大宗病例的長期觀察看來，此病雖無特效療法，但預後仍較有希望。如能加強隨診、減少呼吸道併發症，避免一切可能致敏的食物和環境，則療效還會更好。
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