家庭診療/乳腺癌
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乳腺癌根據發生癌變的組織種類和擴散程度來分類。癌可以發生在乳腺導管、脂肪組織和結締組織。不同類型的乳腺癌病程不同。根據癌是如何發生、發展和治療的相似性來劃分為某一類型的癌。有的癌生長很慢，只有長到很大時才擴散到身體的其他部位（轉移）。另一些類型的癌，可能更具浸潤性，生長和擴散都較快。同一類型的癌，對不同的婦女發展過程也可能不相同。只有在收集了患者的病史並進行全面的檢查之後，才有可能來討論適合該患者的具體處理措施。
原位癌是指某一位置的早期癌，沒有危及和擴散到發生地以外的部位。在美國診斷的所有乳腺癌中，原位癌佔15％以上。
乳腺癌大約90％發生在乳腺導管和腺體組織。乳腺導管原位癌，開始發生在導管壁上，常常在絕經期前後發生。通常是偶然間捫到一個腫塊，也可能是在乳房X線照片上發現細砂粒狀的小鈣化點。不能捫到的原位癌，有時可以在乳腺導管造影時發現。造影能明確顯示癌變在乳房內的位置，利於手術完全切除。如果只切除導管內的原位癌，大約有25％～35％的患者又可能再出現浸潤癌，並常出現在同側乳房。
小葉原位癌，發生在乳腺組織，常在絕經前發病。不容易捫到，也很難在常規乳房X線照片上發現。經常是在為其他目的做乳房造影時偶然發現。患者中有25％～30％的人最終發展成為浸潤癌，有時甚至在40年後才發生。可以在同側乳房發生，也可在對側乳房發生，或兩側都發生。
乳腺浸潤癌是可以擴散並破壞其他組織的乳腺癌，可以局限在患側乳房，也可以轉移、擴散到身體其他部位。大約80％的乳腺浸潤癌是導管內癌，大約10％是小葉癌，兩者的預後相似。少見的類型有；髓狀癌、小管癌（發生於乳腺）預後較好。
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危險因素
對乳腺癌的恐懼，來源於關於它危險性的錯誤信息和誤解。例如，有一種說法「8個婦女中就有一個要患乳腺癌」。這是一種誤解，這個數字來至較早以前的一個對從出生到95歲婦女的評估資料。它從理論上推測，每8個活到95歲的婦女中可能有一個會出現乳腺癌。但對年齡較輕的婦女來說，危險率是很低的。一個40歲的婦女，在下一年內患乳腺癌的危險性是1/1200，對某一個人來說，甚至這個數字也不確切，因為它是根據所有婦女的情況推算的，大多數人的危險性都較低，只有很少的一部分人才有較高的危險率。
有較多乳腺癌危險因素的婦女，患病的可能性較大，她們應該採取預防措施，如定期進行乳房檢查等。唯一證實對降低乳腺癌死亡率有幫助的措施是：在50歲以後定期進行乳房X線攝影。最近有研究表明，有規律的鍛煉身體，特別是在青春期和青年時期，以及儘可能控制體重有助於降低乳腺癌的危險率。
症状
乳房疼痛，通常乳腺癌都應捫到腫塊。但是，乳腺癌患者中大約有10％只有疼痛症状而未發現腫塊。
最初，患者常常沒有症状。最常見的第一個症状是發現一個與周圍乳腺組織有明顯區別的腫塊，80％以上是患者自己捫到的。腫塊發生的部位不固定，在乳房外上區域的腫塊特別容易捫到，但那裡的腫塊不一定是癌。如果在一側乳房捫到一個堅硬的、與周圍組織明顯不同的增厚區域或腫塊，而另一側乳房沒有，可能是癌的信號。
在早期，用手指推壓腫塊，它可以在皮下自由活動，進一步發展，腫塊可與胸壁或表面的皮膚粘連，不能移動，或不能與表面皮膚分離。皮膚出現水腫或潰瘍，腫塊表面的皮膚凹陷，呈皮革樣，除顏色外很像橘皮。
炎性乳腺癌是一種很嚴重、但很少見的類型，看上去乳房像發炎，紅腫、發熱，但捫不到具體的腫塊。
篩查
由於乳腺癌早期很少出現症状，篩查就顯得特別重要，及早發現能增加治療的成功率。
婦女定期進行自我檢查，能在早期發現腫塊，是一種可行的辦法。雖然還沒有證實自我檢查能降低乳腺癌的死亡率，或像定期乳房X線照片一樣，發現了很多早期癌，但自我檢查常常發現醫生、護士未能捫到的較小腫塊。這可能是因為反覆自我檢查，她們對自己的乳房更熟悉的緣故。早期發現腫瘤，更容易治療，更有機會施行保留乳房的腫瘤切除術，預後也較好。
乳腺癌的發生和死亡危險率
| 年齡（歲） | 危險率（%） | |||||
| 10年內 | 20年內 | 30年內 | ||||
| 發生率 | 死亡率 | 發生率 | 死亡率 | 發生率 | 死亡率 | |
| 30 | 0.4 | 0.1 | 2.0 | 0.6 | 4.3 | 1.2 |
| 40 | 1.6 | 0.5 | 3.9 | 1.1 | 7.1 | 2.0 |
| 50 | 2.4 | 0.7 | 5.7 | 1.6 | 9.0 | 2.6 |
| 60 | 3.6 | 1.0 | 7.1 | 2.0 | 9.1 | 2.6 |
| 70 | 4.1 | 1.2 | 6.5 | 1.9 | 7.1 | 2.0 |
乳腺癌的危險因素
年齡：年齡增大是重要的危險因素。約60％的乳腺癌發生在60歲以上的婦女。75歲以後危險率最大。
曾經患過乳腺癌：曾經患過原位或浸潤乳腺癌的婦女，危險率最高，患側乳房切除後，留下的一側乳房發生癌變的危險率大約是每年％～1％。
乳腺癌家庭史：乳腺癌患者的一級親屬中（母親、姐妹、女兒），危險率增加2～3倍。但患者的遠親（祖母、姨媽、表姐妹）危險率只稍有增加。即使在近親中有乳腺癌患者的人，75歲前患病的可能性也不高於30％。
乳腺癌基因：最近在對單獨的兩組婦女進行的研究中，發現兩種乳腺癌特有的基因。如果一個婦女有其中一個基因，患乳腺癌的可能性就很高。帶有這種基因的婦女患乳腺癌，死亡率並不比不帶基因者高。帶這種基因的婦女，常常都有明顯的家族史。有時三代之內，每代都可能有乳腺癌患者。因此，除了有明顯家族史的婦女外，就不必在其他婦女中常規篩查此類基因。有乳腺癌的家族，患卵巢癌的發生率也可能增加。
曾經患過良性乳腺疾病：曾經患過良性乳腺疾病的婦女，只有在乳腺導管數量增加時，危險率有可能適當增高，而當活檢發現異常組織（非典型增生）或有乳腺癌家族史者則可能有明顯增加。
月經初潮在12歲以前，55歲以後絕經，30歲以後才首次懷孕或從未懷孕的婦女
前三項因素與危險性的關係是遞增的，如月經初潮越早，危險性越大。月經初潮在12歲以前比在14歲以後患乳腺危險率要大2～4倍。然而，這些因素好像對乳腺癌危險率的影響較小。
長期使用口服避孕藥或雌激素代替治療
大多數研究表明使用口服避孕藥與以後發生乳腺癌之間沒有聯繫，除使用多年者外。絕經後用雌激素代替療法10～20年，危險率可能稍有增加。雌激素和孕激素聯合治療危險率是否增加尚不肯定。
絕經後肥胖
絕經後肥胖的婦女，乳腺癌危險率有一定程度增加。但沒有證據說明，某些特殊的飲食，如某些高脂飲食，對乳腺癌發生起作用。一些研究表明；肥胖婦女中，月經仍在來潮者患乳腺癌的危險性不增高。
乳房檢查是常規檢查的一部分。醫生要檢查兩側乳房的形狀、是否對稱、有無凹陷、皮膚水腫、腫塊和分泌物；檢查腋窩淋巴結有無腫大，這是乳腺癌最早轉移的部位。也要注意鎖骨上淋巴結是否腫大。正常的淋巴結是捫不到的，能捫到的淋巴結，可能已經相當大。但不是癌，淋巴結也可能長大。
乳房X線攝影（用低劑量X線做乳房檢查）是發現早期乳腺癌的最有效方法之一。乳房X線攝影較為靈敏，能發現較早期的癌。但有時可能出現假陽性結果，需要更特殊的方法來證實檢查結果。
每隔1～2年做一次乳房X線攝影，可能使50歲及50歲以上沒有出現症状的乳腺癌患者的死亡率降低25％～35％。還沒有研究表明，乳房X線攝影在降低50歲以下婦女乳腺癌死亡率上有作用。這可能與年輕婦女的乳腺癌較少見，缺乏足夠的統計數據有關。目前認為年輕婦女進行乳房X線攝影還是有益的，但沒有足夠的依據。因此，很多專家建議：婦女定期的X線攝影應從40歲開始。美國癌症協會推薦，婦女從40歲開始做乳房X線攝影。雖然這只能發現很少數人的腫塊，但這些照片可作為永久記錄，為以後的檢查提供很有價值的對照。美國癌症協會還推薦，婦女在40～49歲間，每1～2年進行一次X線攝影，50歲以後，每年一次。對沒有症状婦女進行的研究發現，乳房X線攝影，可以檢查出約40％在體檢時漏診的患者。X線攝影也不是絕對可靠，它對乳腺癌的誤診率可高達15％，如果發現了乳腺癌的影像，應作活檢來確診。
乳腺癌的症状
這些症状並不一定意味著婦女患了乳腺癌，但是，如果出現這些症状，應去醫院就診。
.出現與其他乳腺組織極為不同或不能活動的腫塊
.不能移動的隆起
.皮膚出現皺褶或凹陷
.乳頭周圍皮膚呈鱗狀
.乳房形狀改變
.乳頭向內凹陷
.乳頭有分泌物，特別是血性分泌物
超聲波掃描，不是乳腺癌常規篩查方法。在發現乳房腫塊之後，可以用超聲波掃描來鑒別腫塊是囊腫還是實體瘤。區別兩者是很重要的，因為，如果沒有任何症状，囊腫往往不一定需要治療，而實體瘤則需要進行活檢，做進一步檢查。
乳房溫度記錄法，是利用癌會引起溫度變化的現象，通過測定溫度來進行的一種檢查方法。因為不準確，常常出現假陽性，因此，不用於發現和監測乳腺癌。
如何進行乳房自我檢查
1．站立在鏡子前，觀察乳房，通常兩側乳房大小稍有不同，觀察乳房大小的變化和兩個乳頭的改變，例如內陷、溢液以及皮膚皺褶或凹陷等。
2．靠近鏡子觀察，雙手緊抱在頭後，雙手壓頭部，這種姿勢有助於使癌更趨明顯，注意雙側乳房的形狀和外觀有無改變，特別是乳房下分。
3．雙手牢牢地放在下腰部，稍微向鏡子前傾。壓下雙肩並使雙肘向前。再次觀察形狀和外觀的變化。
下一步檢查，很多婦女在淋浴時進行，因為在潮濕易滑的皮膚上，手容易移動。
4．抬高左臂。用右手3或4個手指的掌面探查整個左乳房。手指圍著乳房畫圓圈移動，從邊緣開始逐漸朝乳頭移動。輕柔但要捫實在，注意有無異常腫塊皮下增厚，保證整個乳房檢查到，也要檢查乳房和腋窩之間的區域。
5．輕輕擠左乳頭，觀察有無溢液（任何時候出現溢液，不管是否在乳房自我檢查時發現，都應去看醫生）。
抬高右臂，用左手對右乳房重複第4和第5步檢查。
6．平臥，左肩下放一枕頭或摺疊毛巾，左臂過頭。這種姿勢乳房平坦，容易檢查。右乳房也與上述姿勢相同，保證兩個乳房都得到檢查。
婦女應每月按上述方法檢查一次。對來月經的婦女最好在經期後2天或3天檢查，因為此時乳房很少觸痛或腫脹。絕經婦女可選擇容易記住的任何一天，例如每月天。
診斷
當發現腫塊可能有癌變時，應做活檢。可用注射器帶上針頭穿刺腫塊，吸取細胞，或手術切取小塊腫塊組織，或切除整個腫塊送檢。大多數都不必住院，常常只需要局部麻醉。
如果發現癌細胞，就需要做進一步檢查，因為治療要根據癌的特性來確定。檢查癌是否有雌激素或孕激素受體，有雌激素受體的乳腺癌比沒有受體的生長要慢。用阻斷激素的藥物可能有效。這種類型的癌在絕經後婦女中比年輕婦女更常見。
對活檢標本進行顯微鏡下病理檢查，確定這種癌是否容易擴散。如果癌主要是由更原始的細胞（未分化）或大量正在分裂的細胞構成，它的惡性程度就更高。
要根據癌的特徵進行全面的檢查，明確是否巳擴散到淋巴結、皮膚、肝臟或身體的其他部位。如果癌腫已轉移到腋下或鎖骨上淋巴結，且淋巴結巳不活動或已與皮膚粘連，手術切除成功的可能性不大。應做胸部X線攝片、肝功能檢查等，來明確癌腫轉移的情況。如果癌腫較大，或有淋巴結長大，可做骨掃描，保存掃描圖像，可用來與以後的掃描圖像對比，了解病程的進展。
治療
通常治療是在對患者的全面情況作了分析之後開始，大約在取活檢之後一周或更長一點時間。由於不同類型的乳腺癌增長速度、擴散傾向和對治療的反應都有很大不同，因此常常使用聯合治療。包括手術治療、放射治療、化學治療和使用激素拮抗劑等。放射治療可以殺滅腫瘤切除部位、周圍組織及附近淋巴結的癌細胞。化學治療（殺滅快速繁殖的腫瘤細胞抑制細胞增殖的化學藥物）和激素拮抗藥物（干擾支持癌細胞生長的激素功能的藥物）用來抑制癌細胞在全身生長（見癌症治療）。患者通常要接受幾種方法的聯合治療。
由於乳腺癌還有很多未知的問題，現在還沒有一種治療方法能對所有的乳腺癌有作用。醫生對哪一種方法是最適宜的治療，也有不同的見解。因此，患者有權利知道目前對這種疾病巳經了解多少，還有多少仍不知道，以及全部治療方案。然後患者可以提出哪些治療能夠接受，哪些不能接受。
醫生應繼續尋求改善患者預後的方法，因此，常常要求乳腺癌患者參與研究能增加存活率或提高生活質量的新聯合療法。
局限性乳腺癌治療
乳腺癌手術
乳腺癌外科治療有多種手術可供選擇，包括全乳房切除術、乳腺腫塊切除術及周圍正常組織切除術。保留乳房手術的種類包括：腫塊切除術，在切除腫塊時，只切除少量周圍正常組織；擴大切除術或部分乳房切除術，這類手術切除更多的周圍正常組織；另外還有1/4乳房切除術，手術切除乳房的1/4。
對於只局限於乳房的癌腫，幾乎都選擇手術切除，在確診後立即施行，儘可能切除腫瘤組織。可供選擇的手術方案多種多樣，但最主要是決定切除整個乳房（乳房全切術）還是只切除腫瘤和它周圍的正常組織（乳房保留術）。
乳房保留術 手術要儘可能保留乳房完整，它包括切除腫瘤及少量周圍正常組織（腫瘤切除術）；切除腫塊和更多的周圍正常組織（擴大切除術或乳房部分切除術）；切除1/4乳房（1/4乳房切除術）。切除腫瘤和一些正常組織，能預防乳房複發癌。乳房全切術患者的存活率與乳房保留術加放射治療患者的存活率至少在術後頭20年是相同的。
乳房保留術加放射治療的優點是能夠保持體形，有美容的作用。然而，如果腫塊在乳房內占的比例相對較大，這個優點就不復存在。因為，為了減少癌複發，必須切除一部分正常組織，腫瘤較大時，大部分乳房組織都將被切除。只有當腫塊較小時，乳房保留術才較容易施行。大約有15％做過乳房保留術的婦女，切除的正常組織較少，甚至很難看出與未做手術乳房的差別。但術後乳房一般有些皺縮和外形改變。
乳房保留術後，一般都要進行放射治療，其副作用常見的有皮膚發紅、水泡等，持續時間不長且無痛。接受放射治療的婦女中，有不到5％的人出現肋骨骨折，症状並不嚴重；大約有10％～20％的人治療後出現輕度肺炎，持續3～6個月，活動時乾咳和呼吸急促，最長可持續6周。
單純乳房切除術 手術切除所有乳房組織，保留乳房下的全部胸肌和足以覆蓋創面的皮膚。如果胸肌和乳房下組織保存完好，乳房重建就很容易進行。單純乳房切除術，常常用於治療只在乳腺導管內廣泛擴散的浸潤癌。因為，如果用乳房保留術治療這類癌，常常在乳房內複發。切除腋窩淋巴結，確定癌細胞是否已擴散到乳房以外。這種手術稱為單純乳房切除加淋巴結清掃術，或改良乳房根治術。術後接著進行放射治療，大大減少了癌在胸壁或附近淋巴結複發的危險，但總存活率似乎並未提高，可能是由於身體其他部位已有未查覺的轉移癌所致。單純乳房切除術的患者與乳腺根治術患者的存活時間相似。乳房根治術要切除底部的胸肌和其他組織。
手術時取下的附近淋巴結或從淋巴結取下的組織標本，要送檢查，確定預後。如果淋巴結沒有發現癌細胞，該患者長期存活的可能性大得多。
乳腺癌淋巴結狀況對存活率的影響
| 淋巴結狀況 | 10 年存活率 | 10 年無症状存活率 |
| 無癌細胞 | ＞ 80% | ＞ 70% |
| 1～3 個淋巴結有癌 | 約 40%~50% | 約 25~40% |
| 4 個或更多淋巴結有癌 | 約 25%~40% | 約 15%~30% |
腫瘤的大小和淋巴結是否發現癌細胞，影響到如何使用化學治療和抗激素藥物。一些專家認為：腫塊直徑小於13mm，手術幾乎能完全治癒癌症，可以不再需要其他治療。如果腫塊直徑大於50mm，通常在手術後需要化療。如果腫塊直徑在75mm以上，術前應先進行化療。
患小葉原位癌，可以先密切觀察，也可以立即切除雙側乳房。大多數醫生不認為小葉原位癌是癌症，把它看成是乳腺癌最危險的信號。這種情況的婦女，只有大約25％～30％發展成乳腺浸潤癌，而且很少死於乳腺癌。因此，許多婦女選擇暫不治療。如果選擇治療，可以減少患乳腺癌的危險。由於浸潤癌不像小葉原位癌那樣總是發生在一側乳房的某一部位，因此，切除雙側乳房是必要的。如果患者要求乳房切除以外的其他治療，他莫昔芬是常用的抗雌激素藥物。對仍有月經的婦女，可以作卵巢切除術，但這種治療是否很有效，或者比抗雌激素藥物更有效，現尚不清楚。
患導管原位癌的婦女，在作單純乳房切除術後，大多數都未有複發。很多患者只做了腫塊切除術，有時也結合使用放射治療，這類患者乳房內發生其他癌的機會較多，但沒有證據說明她們比單純乳房切除術患者死於乳腺癌的可能性更大。
患炎性乳腺癌的婦女，通常是化學治療和放射治療聯合使用。
乳房重建 乳房重建可用矽膠、鹽水作為植入體。或從身體其他部位取組織植入。重建手術可在乳房切除的同時進行，這樣，麻醉的時間長，還必須有普通外科醫師和整形外科醫師的密切配合。另一種方案是在以後再做乳房重建，這就需要第二次麻醉。
最近對矽膠植入的安全性提出了質疑。矽膠偶爾泄漏到囊外，植入體變硬，引起不適且魅力減少。此外，矽膠有時也可能進入血液。至於漏出的矽膠是否可能引起癌或狼瘡等罕見的疾病，目前尚不清楚。現在很少有證據表明矽膠可以引起嚴重後果，但由於它有引起不良後果的可能性，矽膠植入體已經在減少使用，特別是對未患乳腺癌的婦女。
術後化學治療和抗激素藥物 化學治療用來殺滅癌細胞，抗激素藥物能干擾支持癌細胞生長的激素。通常是在乳房手術後立即開始使用，持續數月甚至數年。大多數使用這類治療的患者，可以推遲癌變複發和延長存活時間。一些用藥的患者已經治癒，但還不能肯定就是藥物的效果。幾種化療藥物聯合使用，比只用單一的一種藥物控制複發的效果更好。但只用藥物，不用手術和放射治療不能治癒乳腺癌。
根據使用的藥物不同，患者可能出現噁心、嘔吐、疲倦、口腔潰瘍或暫時性脫髮等副作用。用奧丹西隆這類藥物，可以大大減少嘔吐。如果沒有用藥，在開始化療後1～3天可反覆出現嘔吐，嚴重程度和持續時間取決於藥物的種類和患者的反應。少數患者在用藥的幾個月內有可能出現感染或出血傾向。這些副作用，大多可以逐漸消除，但在接受化療的患者中，約有1％～2％可以因感染或出血而危及生命。
他莫昔芬是一種抗雌激素藥物，在乳房手術後使用，可使50歲以上患者診斷後頭10年存活率增加大約20％～25％。他莫昔芬的化學性能與雌激素相似，起到某些雌激素代替療法的作用（見絕經），如可以降低骨質疏鬆症或心血管疾病的危險。但也能增加子宮癌的危險。他莫昔芬沒有雌激素緩解絕經後陣發性潮熱和改善陰道乾澀的作用。
乳腺癌轉移的治療
乳腺癌可以轉移到身體的任何部位。最常見的是肺、肝、骨、淋巴結、腦和皮膚。癌可以在第一次診斷治療後幾年、甚至幾十年後在這些部位出現。如果癌已轉移到一個部位，它就有可能已轉移到其他部位，只是還未發現而已。
目前還不能治癒已轉移到乳房之外的乳腺癌，但大多數患者至少可以存活2年以上。有的人甚至能活10年、20年。用藥物加手術治療可以延長一點存活時間，主要是用藥物治療。雖然要引起一些副作用，但通常能緩解症状和改善生活質量。在選擇治療方案時，要考慮到：癌的生長是否受雌激素影響；第一次診斷治療距今已有多長時間；有多少器官受累和患者是否已絕經等方面的問題。
癌已轉移，但沒有症状的患者，治療常常沒有效果，因此，藥物治療，特別是有明顯副作用的藥物治療，應在出現症状（頭痛或其他不適）或癌症開始迅速惡化時再進行。
有疼痛或其他導致功能喪失的症状時，常用抗激素藥物或化學治療來抑制癌細胞在全身生長。但也有例外，如癌僅轉移至骨的某一部位，沒有發現有另外的轉移灶，可能只需要對那個部位進行放射治療。放療對骨癌最有效，有時能控制癌症達幾年之久。放射治療對腦轉移也很有效。
雌激素依賴癌，確診2年以上，沒有出現其他跡象或者沒有立刻威脅生命的，治療更常用抗激素藥物而不是化療藥物。這類藥物對40歲以上仍有月經的患者、雌激素水平較高的患者以及絕經5年以上的患者效果特別好，但這些都不是絕對的。由於他莫昔芬副作用很少，它常是首選的抗激素藥物。另一種治療方案是手術切除雙側卵巢，或用射線破壞卵巢，使雌激素分泌停止。
如果用抗激素藥物後數月或數年，癌症又再擴散，可選用其他抗激素藥物。氨魯米特是一種抗雌激素藥物，廣泛用於疼痛性骨癌。因為氨魯米特抑制機體產生皮質醇，通常要同時加用氫化可的松。最近有一些類似氨魯米特、但不需要加氫化可的松的新藥巳批准用於乳腺癌治療，療效與氨魯米特相似。
最有效的化療藥物有：環磷醯胺、阿黴素、紫杉醇、去甲長春花鹼、絲裂黴素等。除抗激素藥物外，這些都是常用藥物。
生物反應調節劑有時也試用於乳腺癌治療（見癌症與免疫系統），包括干擾素、白細胞介素、淋巴因子激活殺傷細胞、腫瘤壞死因子、單株抗體等。這些製劑應在進行化學藥物治療之前，及早使用。但它們在乳腺癌治療中的作用尚未得到肯定。
參考
 乳房感染和膿腫 | 乳頭佩吉特病  |
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