外科學總論/術後併發症的防治

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雖然外科技術已日致完善,大多數病手術後都可順利康復,重返各自的崗位,但仍有少數病人可發生各種不同的併發症。從總體上可將術後併發症化為兩大類:一類為一般性併發症,即各專科手術後共同的併發症如切口感染出血肺炎等;另一類為各特定手術的特殊併發症,如胃切除後的傾倒症候群肺葉切除術後的支氣管胸膜瘺。前者將在本節內加以介紹,後者將在專科疾病講解中進行重點討論。

一、手術後出血

(一)病因與病理:手術後出血可發生於術後24小時內(稱為原發性出血)和術後7-10天左右(稱為繼發性出血)。術中止血不徹底、不完善,如結紮血管的縫線鬆脫;小血管斷端的痙攣血凝塊的覆蓋,使創面出血暫時停止而使部分出血點被遺漏,這些是原發性出血的主要原因。由於後期手術野的感染和消化 液外滲等因素,使部分血管壁發生壞死、破裂、可導致術後的繼發性出血。

(二)臨床表現:原發性出血多開始於手術後的最初幾小時。表淺手術後的原發性出血,表現為局部滲血多,並逐漸形成血腫,一般不引起嚴重後果,如疝修補術後的陰囊血腫。但發生於甲狀腺術後的頸部血腫,可壓迫氣管引起呼吸困難,甚至可突然發生窒息。體腔內的原發性出血,引流管可流出大量鮮血;或術後短期內出現休克,雖然輸血補液處理,休克不見的好轉,甚至加重時表示內出血量較大。術後1-2周內,化膿傷口深部突然出現血塊或有鮮血湧出,或大量嘔血、黑便、尿血咳血,這些都是繼發性出血的主要表現。嚴重的出血可發展為出血性休克,後果較為嚴重。

(三)防治措施:首先,手術止血要徹底,術畢應用鹽水沖洗創面,清除凝血塊之後,再仔細結紮每個出血點,較大的血管出血應該縫扎或雙重結紮止血較為可靠。術後積極預防感染,減少繼發性出血的發生。一旦發生術後出血,應立即輸血,並同時做好再次手術止血的準備,如保守措施無效,應儘早手術探查並止血。再次止血後仍應嚴密觀察,防止再度出血。

二、肺不張與肺炎

(一)病因與病理:手術後肺部併發症中以肺不張最常見,原因是多方面的。長期吸煙的病人,常伴有慢性氣管炎呼吸道內分泌物較多。而術中及術後應用各種止痛藥和鎮靜劑,又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術後胃腸脹氣和長期臥床,使肺的擴張受到影響。過於粘稠的分泌物無力咳出時,可阻塞小支氣管,所屬肺泡內的空氣被完全吸收後,肺組織萎陷。輕者僅限於肺底部,嚴重者有大塊肺組織萎陷,使縱隔拉向患側,引起呼吸功能障礙。肺不張常常伴有肺部的感染,使病情更加嚴重。

(二)臨床表現:少數病人僅在胸片上顯示有肺不張,可無任何自覺症状。多數病人表現為術後2-3天開始煩躁不安呼吸急促,心率增快。嚴重者伴有紫紺缺氧,甚至血壓下降。病人常有咳嗽,但粘稠痰液不易咳出。合併感染時,出現體溫升高,白細胞總數增加等。患側肺叩診發實,呼吸音消失,有時呈管狀呼吸音。胸部透視或拍片,即可確診。

(三)防治措施:預防的環節是:術前1-2周嚴格禁煙,並積極治療急、慢性呼吸道感染;術後強調早期活動,幫助病人咳嗽,排出粘痰;進行有效的胃腸減壓,減少胃腸 脹氣對呼吸的影響。想盡一切辦法清除支氣管的粘痰是治療的關鍵,口服祛痰劑,定時作霧化吸入可使粘痰變稀,容易咳出。必要時經導管行氣管內吸痰,或在支氣管鏡直視下吸出粘稠痰。重危或昏迷病人,因無法咳嗽,可考慮行氣管切開術。合併肺部感染時,可適當應用抗菌素

三、下肢深靜脈血栓形成

(一)病因與病理:下肢深靜脈血栓形成的關因素有:術後長期臥床,下肢靜脈迴流緩慢;手術 創傷和組織的破壞後,大量凝血物質進入血流;盆腔和下腹部手術,可引起靜脈壁的損傷,有利於血栓的形成;嚴重的脫水血液濃縮,血流緩慢。血栓好發於下肢的深靜脈內,尤其是多見於左側腓腸肌靜脈叢內,栓子可向上蔓延到股靜脈髂靜脈內。已經形成的血栓容易脫落,可引起肺梗塞或致死性的肺動脈栓塞

(二)臨床表現:一般無全身不適,初期局部體征也不明顯,隨後病人自覺小腿肌肉疼痛,下肢腫脹。如果髂、股靜脈內形成血栓,則整個下肢嚴腫水腫皮膚發白或發紺,局部有壓痛淺靜脈常有代償性擴張。血管造影可以確定病變的部位。

(三)防治措施:手術後應加強早期活動,尤其是下肢的自動或被動活動,加速下肢靜脈的迴流。 低分子右旋糖酐靜脈點滴,對容易發生靜脈栓塞的病人有一定預防作用。如證實為深靜脈血栓形成,應臥床休息,抬高患肢,全身應用抗菌素,局部理療,並早期應用鏈激酶尿激酶,對血栓的溶解有一定作用。

四、急性胃擴張

(一)病因與病理:水電解質的紊亂,麻醉口罩下加壓呼吸時大量氧氣灌入胃內,腹部術後持續性幽門痙攣,嚴重感染和休克等,均能誘發急性胃擴張。發病後胃壁張力降低,靜脈迴流障礙,大量體液與電解質進入胃內,使胃容量迅速、急據增加,胃腔擴大。

(二)臨床表現:病人覺上腹飽脹和重物感,呈進行性加重。頻繁、無力的嘔吐,每次嘔吐物的量很少,嘔吐後自覺症状不減輕,嘔吐物為棕綠色或褐色,潛血陽性。嚴重者呼吸急促,煩躁不安,面色蒼白,迅速出現脫水和電解質失調,甚至發生休克。查體見上腹部或全腹部膨隆,伴壓痛,振水音陽性。胃管減壓時,可吸出大量胃液,隨後腹脹有所減輕。

(三)防治措施:腹部手術後應保持胃腸減壓管的通暢,是預防急性胃擴張的主要措施。治療的方法:立即更換口徑較大的胃管,徹底減壓,並持續3-4天,以保證胃壁張力的完全恢復。同時應注意糾正水電解質紊亂,必要時輸入適量的全血或血漿

五、泌尿系感染

(一)病因與病理:手術後泌尿系的任何部位均可並發感染,但以膀胱炎最為常見。各種原因所致的尿瀦留,多次導尿和長期留置導尿管等,均容易引起膀胱炎。膀胱的感染又可沿輸尿管逆行向上,蔓延到腎盂。導尿本身的刺激,也可引起尿道尿道球腺的感染。

(二)臨床表現:單純的尿道感染,主要表現為尿道和尿道口的疼痛,排尿時尤為明顯尿道有膿性分泌物。膀胱炎發生後,則出現膀胱刺激征:尿頻尿急尿痛,有時伴有排尿困難。如出現發冷發燒腎區疼痛,則表示腎盂已有感染。

(三)防治措施:正確預防和治療尿瀦留是減少泌尿系感染的關鍵。已發生感染時,應鹼化尿液,保持充分的尿量和排尿通暢。局部理療、熱敷和口服解莖藥物,可解除膀胱頸的痙攣,減輕疼痛,同時可全身應用抗菌素。

六、切口感染和裂開

(一)切口感染:

1.病因與病理:切口感染的發生與病人的體質和病變的性質有一定關係。腹部切口感染的病源菌具有內源性和混合性的特點,主要致病菌金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌綠膿桿菌大腸桿菌。近年來,腸道內的無芽胞厭氧菌,特別是脆弱類桿菌,受到臨床的重視。切口感染髮生的時間大多在術後7-10天,個別發生較晚,在3-4周後。

2.臨床表現:手術後3-4天,已經正常的體溫重新上升,應首先想到切口的感染。如同時出現切口的脹痛和跳痛,應立即進行檢查。切口局部腫脹、發紅、有明顯的壓痛,甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出,均說明已發生感染。少數病人可伴有全身症状,有時因感染的位置較深,不易早期發現。

3.防治措施:切口感染的預防應遵循的原則是:(1)嚴格無菌操作技術;(2)廣譜抗菌素的預防性應用;(3)嚴重污染切口的延期縫合;(4)增強病人的抵抗力等。近年來採用術前單次劑量的滅滴靈靜脈滴注肛門內應用,較明顯地降低了腹部手術切口的感染率

感染的早期階段,及時進行物理治療,促進炎症的吸收。切口已化膿時,應立即折除縫合線,擴開切口充分引流,並剪去已經壞死的皮下組織肌膜腱膜。膿汁應進行需氧菌和厭氧菌兩種培養及藥敏試驗,為選用有效抗菌藥物提供依據。為縮短治療時間,可加強交換敷料後肉芽新鮮的創面行二期縫合

(二)切口裂開

1.病因與病理:切口裂開主要發生在腹部的手術切口。裂開的時間大多在術後1-2周左右,與下列因素有關:(1)年老體弱,營養不良,慢性貧血等,術後切口癒合不佳;(2)切口局部張力過大,切 口的血腫和化膿感染;(3)縫線過細,縫扎不緊,麻醉不滿意情況下縫合時腹膜被撕破;(4)突然咳嗽、用力排便和嘔吐,術後胃腸脹氣。

2.臨床表現:病人在一次突然腹部用力後,隨之切口疼痛並有血性滲出,有時甚至能聽到切口崩裂的響聲。嚴重時,有內臟由裂開的切口脫出,常見為大網膜小腸袢,可發生休克。檢查時可見腹部切口有不同程度的裂開,裂開可分為兩大類:(1)完全性裂開一指腹均各層組織均已裂開,伴內臟脫出;(2)部分性裂開一皮膚縫合完好,皮下各層裂開,故無內臟外露。

3.防治措施:糾正病人的營養狀況,老年病人切口採用減張縫合法,術後腹部應用腹帶適當包紮等,可減少切口裂開的機會。如切口已裂開,無論是完全性或部分性,只要沒有感染,均應立即手術,在腹肌完全松馳的情況下,重新逐層縫合腹壁 ,並加減張合線。

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