外科學總論/術後併發症的防治

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外科學總論

手術前後的處理
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雖然外科技術已日致完善，大多數病手術後都可順利康復，重返各自的崗位，但仍有少數病人可發生各種不同的併發症。從總體上可將術後併發症化為兩大類：一類為一般性併發症，即各專科手術後共同的併發症如切口感染，出血和肺炎等；另一類為各特定手術的特殊併發症，如胃切除後的傾倒症候群、肺葉切除術後的支氣管胸膜瘺。前者將在本節內加以介紹，後者將在專科疾病講解中進行重點討論。

一、手術後出血

（一）病因與病理：手術後出血可發生於術後24小時內（稱為原發性出血）和術後7－10天左右（稱為繼發性出血）。術中止血不徹底、不完善，如結紮血管的縫線鬆脫；小血管斷端的痙攣及血凝塊的覆蓋，使創面出血暫時停止而使部分出血點被遺漏，這些是原發性出血的主要原因。由於後期手術野的感染和消化液外滲等因素，使部分血管壁發生壞死、破裂、可導致術後的繼發性出血。

（二）臨床表現：原發性出血多開始於手術後的最初幾小時。表淺手術後的原發性出血，表現為局部滲血多，並逐漸形成血腫，一般不引起嚴重後果，如疝修補術後的陰囊血腫。但發生於甲狀腺術後的頸部血腫，可壓迫氣管引起呼吸困難，甚至可突然發生窒息。體腔內的原發性出血，引流管可流出大量鮮血；或術後短期內出現休克，雖然輸血補液處理，休克不見的好轉，甚至加重時表示內出血量較大。術後1－2周內，化膿傷口深部突然出現血塊或有鮮血湧出，或大量嘔血、黑便、尿血和咳血，這些都是繼發性出血的主要表現。嚴重的出血可發展為出血性休克，後果較為嚴重。

（三）防治措施：首先，手術止血要徹底，術畢應用鹽水沖洗創面，清除凝血塊之後，再仔細結紮每個出血點，較大的血管出血應該縫扎或雙重結紮止血較為可靠。術後積極預防感染，減少繼發性出血的發生。一旦發生術後出血，應立即輸血，並同時做好再次手術止血的準備，如保守措施無效，應儘早手術探查並止血。再次止血後仍應嚴密觀察，防止再度出血。

二、肺不張與肺炎

（一）病因與病理：手術後肺部併發症中以肺不張最常見，原因是多方面的。長期吸煙的病人，常伴有慢性氣管炎，呼吸道內分泌物較多。而術中及術後應用各種止痛藥和鎮靜劑，又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術後胃腸脹氣和長期臥床，使肺的擴張受到影響。過於粘稠的分泌物無力咳出時，可阻塞小支氣管，所屬肺泡內的空氣被完全吸收後，肺組織萎陷。輕者僅限於肺底部，嚴重者有大塊肺組織萎陷，使縱隔拉向患側，引起呼吸功能障礙。肺不張常常伴有肺部的感染，使病情更加嚴重。

（二）臨床表現：少數病人僅在胸片上顯示有肺不張，可無任何自覺症状。多數病人表現為術後2-3天開始煩躁不安，呼吸急促，心率增快。嚴重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合併感染時，出現體溫升高，白細胞總數增加等。患側肺叩診發實，呼吸音消失，有時呈管狀呼吸音。胸部透視或拍片，即可確診。

（三）防治措施：預防的環節是：術前1－2周嚴格禁煙，並積極治療急、慢性呼吸道感染；術後強調早期活動，幫助病人咳嗽，排出粘痰；進行有效的胃腸減壓，減少胃腸脹氣對呼吸的影響。想盡一切辦法清除支氣管的粘痰是治療的關鍵，口服祛痰劑，定時作霧化吸入可使粘痰變稀，容易咳出。必要時經導管行氣管內吸痰，或在支氣管鏡直視下吸出粘稠痰。重危或昏迷病人，因無法咳嗽，可考慮行氣管切開術。合併肺部感染時，可適當應用抗菌素。

三、下肢深靜脈血栓形成

（一）病因與病理：下肢深靜脈內血栓形成的關因素有：術後長期臥床，下肢靜脈迴流緩慢；手術創傷和組織的破壞後，大量凝血物質進入血流；盆腔和下腹部手術，可引起靜脈壁的損傷，有利於血栓的形成；嚴重的脫水，血液濃縮，血流緩慢。血栓好發於下肢的深靜脈內，尤其是多見於左側腓腸肌靜脈叢內，栓子可向上蔓延到股靜脈和髂靜脈內。已經形成的血栓容易脫落，可引起肺梗塞或致死性的肺動脈栓塞。

（二）臨床表現：一般無全身不適，初期局部體征也不明顯，隨後病人自覺小腿肌肉疼痛，下肢腫脹。如果髂、股靜脈內形成血栓，則整個下肢嚴腫水腫，皮膚發白或發紺，局部有壓痛，淺靜脈常有代償性擴張。血管造影可以確定病變的部位。

（三）防治措施：手術後應加強早期活動，尤其是下肢的自動或被動活動，加速下肢靜脈的迴流。低分子右旋糖酐靜脈點滴，對容易發生靜脈栓塞的病人有一定預防作用。如證實為深靜脈血栓形成，應臥床休息，抬高患肢，全身應用抗菌素，局部理療，並早期應用鏈激酶和尿激酶，對血栓的溶解有一定作用。

四、急性胃擴張

（一）病因與病理：水電解質的紊亂，麻醉口罩下加壓呼吸時大量氧氣灌入胃內，腹部術後持續性幽門痙攣，嚴重感染和休克等，均能誘發急性胃擴張。發病後胃壁張力降低，靜脈迴流障礙，大量體液與電解質進入胃內，使胃容量迅速、急據增加，胃腔擴大。

（二）臨床表現：病人覺上腹飽脹和重物感，呈進行性加重。頻繁、無力的嘔吐，每次嘔吐物的量很少，嘔吐後自覺症状不減輕，嘔吐物為棕綠色或褐色，潛血陽性。嚴重者呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，迅速出現脫水和電解質失調，甚至發生休克。查體見上腹部或全腹部膨隆，伴壓痛，振水音陽性。胃管減壓時，可吸出大量胃液，隨後腹脹有所減輕。

（三）防治措施：腹部手術後應保持胃腸減壓管的通暢，是預防急性胃擴張的主要措施。治療的方法：立即更換口徑較大的胃管，徹底減壓，並持續3-4天，以保證胃壁張力的完全恢復。同時應注意糾正水電解質紊亂，必要時輸入適量的全血或血漿。

五、泌尿系感染

（一）病因與病理：手術後泌尿系的任何部位均可並發感染，但以膀胱炎最為常見。各種原因所致的尿瀦留，多次導尿和長期留置導尿管等，均容易引起膀胱炎。膀胱的感染又可沿輸尿管逆行向上，蔓延到腎盂。導尿本身的刺激，也可引起尿道和尿道球腺的感染。

（二）臨床表現：單純的尿道感染，主要表現為尿道和尿道口的疼痛，排尿時尤為明顯尿道有膿性分泌物。膀胱炎發生後，則出現膀胱刺激征：尿頻、尿急和尿痛，有時伴有排尿困難。如出現發冷、發燒和腎區疼痛，則表示腎盂已有感染。

（三）防治措施：正確預防和治療尿瀦留是減少泌尿系感染的關鍵。已發生感染時，應鹼化尿液，保持充分的尿量和排尿通暢。局部理療、熱敷和口服解莖藥物，可解除膀胱頸的痙攣，減輕疼痛，同時可全身應用抗菌素。

六、切口感染和裂開

（一）切口感染：

1．病因與病理：切口感染的發生與病人的體質和病變的性質有一定關係。腹部切口感染的病源菌具有內源性和混合性的特點，主要致病菌有金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌和大腸桿菌。近年來，腸道內的無芽胞厭氧菌，特別是脆弱類桿菌，受到臨床的重視。切口感染髮生的時間大多在術後7－10天，個別發生較晚，在3-4周後。

2．臨床表現：手術後3-4天，已經正常的體溫重新上升，應首先想到切口的感染。如同時出現切口的脹痛和跳痛，應立即進行檢查。切口局部腫脹、發紅、有明顯的壓痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出，均說明已發生感染。少數病人可伴有全身症状,有時因感染的位置較深，不易早期發現。

3．防治措施：切口感染的預防應遵循的原則是：（1）嚴格無菌操作技術；（2）廣譜抗菌素的預防性應用；（3）嚴重污染切口的延期縫合；（4）增強病人的抵抗力等。近年來採用術前單次劑量的滅滴靈靜脈滴注或肛門內應用，較明顯地降低了腹部手術切口的感染率。

感染的早期階段，及時進行物理治療，促進炎症的吸收。切口已化膿時，應立即折除縫合線，擴開切口充分引流，並剪去已經壞死的皮下組織、肌膜和腱膜。膿汁應進行需氧菌和厭氧菌兩種培養及藥敏試驗，為選用有效抗菌藥物提供依據。為縮短治療時間，可加強交換敷料後肉芽新鮮的創面行二期縫合。

（二）切口裂開

1．病因與病理：切口裂開主要發生在腹部的手術切口。裂開的時間大多在術後1－2周左右，與下列因素有關：（1）年老體弱，營養不良，慢性貧血等，術後切口癒合不佳；（2）切口局部張力過大，切口的血腫和化膿感染；（3）縫線過細，縫扎不緊，麻醉不滿意情況下縫合時腹膜被撕破；（4）突然咳嗽、用力排便和嘔吐，術後胃腸脹氣。

2．臨床表現：病人在一次突然腹部用力後，隨之切口疼痛並有血性滲出，有時甚至能聽到切口崩裂的響聲。嚴重時，有內臟由裂開的切口脫出，常見為大網膜和小腸袢，可發生休克。檢查時可見腹部切口有不同程度的裂開，裂開可分為兩大類：（1）完全性裂開一指腹均各層組織均已裂開，伴內臟脫出；（2）部分性裂開一皮膚縫合完好，皮下各層裂開，故無內臟外露。

3．防治措施：糾正病人的營養狀況，老年病人切口採用減張縫合法，術後腹部應用腹帶適當包紮等，可減少切口裂開的機會。如切口已裂開，無論是完全性或部分性，只要沒有感染，均應立即手術，在腹肌完全松馳的情況下，重新逐層縫合腹壁，並加減張合線。