外科學總論/手術後處理

跳轉到: 導航, 搜索

醫學電子書 >> 《外科學總論》 >> 手術前後的處理 >> 手術後處理
外科學總論

外科學總論目錄

一、手術後的一般處理

(一)病人去手術室後:要整好床鋪,準備好輸液架、胃腸減壓器、氧氣瓶及引流瓶等。少數病人尚需要準備氣管切開包吸痰器,以及專科所需的急救藥品和器材。

(二)病人臥床期間:保持床鋪和被褥的整潔。加強口腔護理,協助病人勤翻身,咳嗽和活動四肢,減少併發症的發生。保證症人進食和飲水,協助並及時處理病人的大小便。

(三)嚴密觀察病情的變化:重危病人和主要臟器手術後,應保持病室的安靜,按時觀察和記錄生命體征的變化。接好各種管道,並保證其通暢,準確記錄排出量及其性質。

二、病人的體位

手術後病人的臥床姿勢取決於麻醉方法、手術部位和方式,以及病人的全身情況。全麻未清醒之前,應平臥並將頭轉向一側,以防嘔吐物的誤吸。硬膜外麻醉和腰麻手術後,應平臥6小時,可減少麻醉後併發症如頭痛的發生。胸部腹部頸部的手術,如病情許可,常採用半側臥位,有利於呼吸和循環。腹腔有感染時,半臥體位還有利於炎性滲出物聚集於盆腔,預防膈下膿腫的發生,一旦在盆腔形成殘餘膿腫,手術引流也較為方便。顱腦手術後,以上身抬高15-30度的斜坡位較好,可減輕腦水腫的發生。脊柱或臀部手術後,常採用仰臥位或府臥位。

三、飲食的管理

一般中小手術後,飲食不需嚴格的限制。較大的手術,特別是食道和胃腸手術後,進食的時間和飲食的種類取決於病變的性質和手術的方式。由於手術創傷的影響,麻醉和鎮痛藥物的作用,術後短時間內病人食慾有所減退。另外,腹部手術後胃腸道蠕動功能的恢復需要24-48小時,病人已有正常排氣和排便後,才能開始進食。口服飲食的原則是先從容易消化吸收的流質開始,逐步過渡到半流質,最後恢復到正常的普通飲食。要素飲食已廣泛地應用於臨床,它可提供足夠的熱量和蛋白質,是胃腸道手術前後較為理想的飲食。嚴重的消化道外瘺和主要臟器的複雜手術,對營養的要求較為嚴格,可在術前5-7天開始實施完全胃腸道外營養,以提供足夠的熱源和氮源,滿足病人正氮平衡的需要。

四、輸液與輸血

禁食期間,每日應由外周靜脈補入一定數量的葡萄糖,鹽水和電解質。成年人每日補液總量為2500-3500毫升,其中等滲鹽水不超過500毫升,其餘液體由5%和10%的葡萄糖液補充。三日後仍不能進食者,每日可靜脈補鉀3-4克,如有大量的額外丟失(如胃腸減壓,膽瘺胰瘺),應如數補入。術後有嚴重低蛋白血症者,可間斷補入復方胺基酸,人體白蛋白血漿,有利於手術創的癒合。慢性失血貧血的病人,術後應繼續給予輸血,以保證手術的成功。

五、術後的早期活動

局麻下的一般性手術,只要病情充許,術後應盡量早的開始活動。重病人和大手術後的病人,次日即可在醫護人員指導和幫助下,作深呼吸運動和四肢的伸屈運動,並逐步增加活動量和活動範圍。無禁忌者,第二天即可逐漸坐起,並在摻扶下離床走動,時間可慢慢延長。也可坐位時拍打病人背部,同時讓病人用力咳嗽,有利於肺的膨脹。早期活動可改善呼吸和循環,減少肺部併發症和下肢深靜脈血栓形成的機會,也有利於胃腸道和膀胱功能的迅速恢復。

六、各種管道的處理

由於治療上的需要,手術後的病人常常帶有各種管道,因放置管的目的不同,各管道拔出的時間不盡相同,個別管道可能是永久性的。因此,必需認真管理,即要發揮各管道的治療作用,又要防止因管道所產生的併發症。

(一)胃腸減壓管 上腹部手術前常規經鼻腔向胃內放置一減壓用的橡膠管矽膠管,術後接在胃腸減壓器上,並需保留管道一段時間。留管期間應保持該管的通暢,確實起到減壓作用,同時每日準確記錄引流物的總量,並觀察其性質有無異常。胃腸減壓的目的是防止術後胃腸道過渡澎脹,減少對呼吸的影響和有利於胃腸道吻合口癒合。留管時間在非胃腸道的手術為24-48小時,胃腸道手術則3-7天不等,待病人能自行排氣或已大便時即可拔出。

(二)留置導尿管 肛門和盆腔的手術後,常留有導尿管,留管時間長短不等,少數可長達1-2周。留管期間應記錄每日尿量,定時更換外接管和引流瓶,應防止尿管過早脫出。留置時間較長的導尿管,應用呋喃哂林溶液沖洗膀胱,拔管前數日可先試挾管,每4小時開放一次,以促使膀胱功能的恢復。

(三)營養性造瘺等 不能切除的晚期食管癌胃癌伴有梗阻時,有時需行胃或空腸造瘺,留置一較粗的軟象膠管。通過永久性造瘺灌注營養物質(如混合奶或要素飲食),延長病人的生存期。應防止造瘺管的脫出,灌注營養液後,要適當沖洗管腔,保持造瘺管的通暢和清潔。

(四)體腔與內臟的引流管 手術後的胸腔引流管、膈下引流管和總膽管內的「T」型引流管等,在治療上有重要意義。術後應仔細觀察引流物數量和性質方面的變化,定時更換外接管及引流瓶,保持清潔,防止脫出。引流管留置的時間差異較大,確實達到治療目的後,才能考慮拔管。關於拔管的方法、步驟及適應證,可參考各有關章節 。

(五)深靜脈營養管 嚴防矽膠管的脫出和阻塞,及時更換營養液,預防空氣栓塞的發生,每晚更換輸液附件,導管和輸液針頭連接處要用無菌紗布包好,減少污染。導管的皮膚入口處定期消毒,塗以抗菌素軟膏。如穿刺部位出現明顯的炎症跡象,或是導管已完全阻塞,應提前拔出導管。

七、手術切口的處理

(一)無感染縫合切口:縫合切口無感染時應按時拆除縫合線,並根據切口癒合情況,按統一要求作出準確的記錄。

1.拆線的時間:經臨床觀察無任何感染跡象的切口,不應隨意更換敷料。結合病人的年齡、營養狀態、手術部位和切口的大小等情況,決定縫線拆除的時間。頭面部和頸部血運豐富,切口癒合較快,術後4-5天即可拆線;胸腹部切口需7-10天;下肢、腰背部切口需10-14天;腹部的減張縫合線的拆除時間不得少於兩周。較長的腹部切口,可分次拆線,或拆除縫線後繼續用腹帶包紮1-2天。切口一旦發生感染,拆線的時間應該提前。

2.切口的分類和癒合的記錄:根據手術中的無菌程度,通常將縫合的切口分為三類,分別用羅馬字Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ來表示。而切口癒合的情況也分為三級,分別用甲、乙和丙來表示。每一個病人出院時都要對切口的癒合等級作出正確的記錄如Ⅰ.甲、Ⅰ.乙、Ⅱ.甲或Ⅲ.丙等。有關分類和分級條件歸納於(表1-24)及(表1-25)

表1-24 縫合切口分類
切口 基本條件 手術舉例 表示法
無菌切口 手術基本上在無菌情況下進行 疝修補術甲狀腺瘤摘除術 Ⅰ類
污染切口 手術野與消化道,泌尿道及呼吸道相通 胃次全切除術食管切除術 Ⅱ類
感染切口 內臟化膿壞死的手術 腸壞死腸切除術 Ⅲ類
表1-25 切口癒合等級
癒合等級 癒合特點 表示法
甲級癒合 切口癒合良好,無不良反就
乙級癒合 切口癒合欠佳,如有硬結積液等,但未化膿
丙級癒合 切口化膿感染及切口裂開

(二)引流切口的處理:部分手術為了防止術後切口內積血或積液,術畢於切口內留置有象皮條或細象皮管作為引流用,一 般24-48小時後拔出。手術創面較大,滲出物較多 時,可適當延長時間,但要經常更換已被浸透的敷料,防止切口的污染。腹腔內的香煙引流,從24小時後,逐日轉動並拔出少許,直到全部拔完。

(三)感染切口的處理:切口一旦發生感染,應及時拆除縫線,敞開傷口充分引流。交換敷料時,要仔細清除異物和壞死組織,膿性分泌物應作需氧菌厭氧菌的培養及藥敏試驗,以便能準確的選用有效的抗菌素。若感染逐漸控制,肉芽組織迅速生長,可爭取二期縫合,以縮短病程。

八、手術後的對症處理

(一)切口疼痛,麻醉作用消失後,切口即開始疼痛,24小時內達到高峰,約持續48-72小時。疼痛的程度與手術的大小、部位和病人的耐受性有關。疼痛不僅能影響病人的休息,不利於疾病的恢復,而且可能誘發一些併發症的發生。為了減少切口的疼痛,腹部手術後的病人常不敢深呼吸及咳嗽,使肺的膨脹受到影響,增加了肺部併發症的機會;會陰和肛門部的手術後疼痛較為劇烈,可導致排尿困難。解除切口疼痛的方法很多,一般手術口服止痛藥即可,大手術後的1-2天,可肌注杜冷丁50-100毫克-2次,肛門手術後,應4-6小時用止痛劑一次。手術後4-5天,切口疼痛逐漸加重時,應想到切口感染的可能性。

(二)噁心嘔吐:手術後的噁心、嘔吐是麻醉恢復過程中常見的反應,也可能是嗎啡一類鎮痛劑的副作用。隨著麻醉藥和鎮痛藥作用的消失,噁心和嘔吐即可停止,不需要特殊的處理。但頻繁的嘔吐也可能是某些併發症的早期症状之一,嘔吐有陣發性腹痛時,應想到機械性腸梗阻存在。處理上要有針對性,如果無特殊情況,可給以適當的鎮靜劑解痙藥即可。

(三)腹脹:腹部手術後胃腸道的蠕動功能暫時處於抑制狀態,手術創傷愈大,持續時間愈長。胃腸道蠕動功能約在術後48-72小時逐漸恢復,大致經過「無蠕動期――不規律蠕動期――規律蠕動期」三個階段。胃腸蠕動功能未能恢復之前,隨著每一次呼吸所咽下的空氣,在消化道內大量積存是引起腹脹的主要原因。嚴重的胃腸脹氣可壓迫隔肌影響肺的膨脹,壓迫下腔 靜脈使下肢血液迴流受阻,增加了深靜脈血栓形成的機會。同時,胃腸 脹氣也使胃腸道本身的吻合口局部張力增大,對癒合有一定的影響。防治術後腹脹的主要措施是持續而有效的胃腸減壓,非胃腸道本身的手術,可肌注新的明0.5毫克,每四小時一次,能促進腸蠕動的恢復。有經驗的醫生,也可指導病人內服中藥大承氣湯)有助於較早的排氣和排便。

(四)呃逆:手術後發生呃逆多為暫時性,大多數病人可自行停止,但有非常頑固。連續不斷的呃逆,不僅影響病人的休息,對切口的癒合也極為不利。呃逆的主要原因是膈肌受到機械性或炎症性刺激的結果,個別病人也可由於進食不當而誘發,頑固的呃逆可能是膈下感染的一個症状,應進一步檢查。關於呃逆的處理,可首先試用針刺天突鳩尾內關足三里穴位,或壓迫眶上神經或壓迫眼球,有時可以湊效。也可給以安眠藥鎮靜藥和解痙藥,極個別病人需封閉膈神經後才能控制。

(五)排尿困難:多發生於肛門直腸和盆腔 手術後的病人,全身麻醉脊髓內麻醉後也可引起,前者系由於切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙攣,後者是由於排尿反射受到抑制的結果。少數病人由於不習慣於臥床排尿,下腹膨脹有排尿感,但無法排出。處理方法:病情充許時,可協助病人改變姿勢(或側臥或立位)後排尿,也可於膀胱區進行理療熱敷按摩,以促進排尿。還可使用氨甲醯膽素,每次肌注0.25毫克。一 般措施無效時,應在無菌操作下予以導尿,並留置尿管2-3天後拔除。

32 手術前準備 | 術後併發症的防治 32
關於「外科學總論/手術後處理」的留言: Feed-icon.png 訂閱討論RSS

目前暫無留言

添加留言
個人工具
名字空間
動作
導航
功能菜單
工具箱