外科學總論/手術後處理
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一、手術後的一般處理
（一）病人去手術室後：要整好床鋪，準備好輸液架、胃腸減壓器、氧氣瓶及引流瓶等。少數病人尚需要準備氣管切開包和吸痰器，以及專科所需的急救藥品和器材。
（二）病人臥床期間：保持床鋪和被褥的整潔。加強口腔護理，協助病人勤翻身，咳嗽和活動四肢，減少併發症的發生。保證症人進食和飲水，協助並及時處理病人的大小便。
（三）嚴密觀察病情的變化：重危病人和主要臟器手術後，應保持病室的安靜，按時觀察和記錄生命體征的變化。接好各種管道，並保證其通暢，準確記錄排出量及其性質。
二、病人的體位
手術後病人的臥床姿勢取決於麻醉方法、手術部位和方式，以及病人的全身情況。全麻未清醒之前，應平臥並將頭轉向一側，以防嘔吐物的誤吸。硬膜外麻醉和腰麻手術後，應平臥6小時，可減少麻醉後併發症如頭痛的發生。胸部、腹部和頸部的手術，如病情許可，常採用半側臥位，有利於呼吸和循環。腹腔有感染時，半臥體位還有利於炎性滲出物聚集於盆腔，預防膈下膿腫的發生，一旦在盆腔形成殘餘膿腫，手術引流也較為方便。顱腦手術後，以上身抬高15－30度的斜坡位較好，可減輕腦水腫的發生。脊柱或臀部手術後，常採用仰臥位或府臥位。
三、飲食的管理
一般中小手術後，飲食不需嚴格的限制。較大的手術，特別是食道和胃腸手術後，進食的時間和飲食的種類取決於病變的性質和手術的方式。由於手術創傷的影響，麻醉和鎮痛藥物的作用，術後短時間內病人食慾有所減退。另外，腹部手術後胃腸道蠕動功能的恢復需要24－48小時，病人已有正常排氣和排便後，才能開始進食。口服飲食的原則是先從容易消化吸收的流質開始，逐步過渡到半流質，最後恢復到正常的普通飲食。要素飲食已廣泛地應用於臨床，它可提供足夠的熱量和蛋白質，是胃腸道手術前後較為理想的飲食。嚴重的消化道外瘺和主要臟器的複雜手術，對營養的要求較為嚴格，可在術前5-7天開始實施完全胃腸道外營養，以提供足夠的熱源和氮源，滿足病人正氮平衡的需要。
四、輸液與輸血
禁食期間，每日應由外周靜脈補入一定數量的葡萄糖，鹽水和電解質。成年人每日補液總量為2500－3500毫升，其中等滲鹽水不超過500毫升，其餘液體由5％和10％的葡萄糖液補充。三日後仍不能進食者，每日可靜脈補鉀3-4克，如有大量的額外丟失（如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺），應如數補入。術後有嚴重低蛋白血症者，可間斷補入復方胺基酸，人體白蛋白和血漿，有利於手術創的癒合。慢性失血伴貧血的病人,術後應繼續給予輸血，以保證手術的成功。
五、術後的早期活動
局麻下的一般性手術，只要病情充許，術後應盡量早的開始活動。重病人和大手術後的病人,次日即可在醫護人員指導和幫助下，作深呼吸運動和四肢的伸屈運動，並逐步增加活動量和活動範圍。無禁忌者，第二天即可逐漸坐起，並在摻扶下離床走動，時間可慢慢延長。也可坐位時拍打病人背部，同時讓病人用力咳嗽，有利於肺的膨脹。早期活動可改善呼吸和循環，減少肺部併發症和下肢深靜脈血栓形成的機會，也有利於胃腸道和膀胱功能的迅速恢復。
六、各種管道的處理
由於治療上的需要，手術後的病人常常帶有各種管道，因放置管的目的不同，各管道拔出的時間不盡相同，個別管道可能是永久性的。因此，必需認真管理，即要發揮各管道的治療作用，又要防止因管道所產生的併發症。
（一）胃腸減壓管 上腹部手術前常規經鼻腔向胃內放置一減壓用的橡膠管或矽膠管，術後接在胃腸減壓器上，並需保留管道一段時間。留管期間應保持該管的通暢，確實起到減壓作用，同時每日準確記錄引流物的總量，並觀察其性質有無異常。胃腸減壓的目的是防止術後胃腸道過渡澎脹，減少對呼吸的影響和有利於胃腸道吻合口癒合。留管時間在非胃腸道的手術為24－48小時，胃腸道手術則3-7天不等，待病人能自行排氣或已大便時即可拔出。
（二）留置導尿管 肛門和盆腔的手術後，常留有導尿管，留管時間長短不等，少數可長達1－2周。留管期間應記錄每日尿量，定時更換外接管和引流瓶，應防止尿管過早脫出。留置時間較長的導尿管，應用呋喃哂林溶液沖洗膀胱，拔管前數日可先試挾管，每4小時開放一次，以促使膀胱功能的恢復。
（三）營養性造瘺等 不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻時，有時需行胃或空腸造瘺，留置一較粗的軟象膠管。通過永久性造瘺灌注營養物質（如混合奶或要素飲食），延長病人的生存期。應防止造瘺管的脫出，灌注營養液後，要適當沖洗管腔，保持造瘺管的通暢和清潔。
（四）體腔與內臟的引流管 手術後的胸腔引流管、膈下引流管和總膽管內的「T」型引流管等，在治療上有重要意義。術後應仔細觀察引流物數量和性質方面的變化，定時更換外接管及引流瓶，保持清潔，防止脫出。引流管留置的時間差異較大，確實達到治療目的後，才能考慮拔管。關於拔管的方法、步驟及適應證，可參考各有關章節 。
（五）深靜脈營養管 嚴防矽膠管的脫出和阻塞，及時更換營養液，預防空氣栓塞的發生，每晚更換輸液附件，導管和輸液針頭連接處要用無菌紗布包好，減少污染。導管的皮膚入口處定期消毒，塗以抗菌素軟膏。如穿刺部位出現明顯的炎症跡象，或是導管已完全阻塞，應提前拔出導管。
七、手術切口的處理
（一）無感染的縫合切口：縫合切口無感染時應按時拆除縫合線，並根據切口癒合情況，按統一要求作出準確的記錄。
1．拆線的時間：經臨床觀察無任何感染跡象的切口，不應隨意更換敷料。結合病人的年齡、營養狀態、手術部位和切口的大小等情況，決定縫線拆除的時間。頭面部和頸部血運豐富，切口癒合較快，術後4-5天即可拆線；胸腹部切口需7－10天；下肢、腰背部切口需10-14天；腹部的減張縫合線的拆除時間不得少於兩周。較長的腹部切口，可分次拆線，或拆除縫線後繼續用腹帶包紮1－2天。切口一旦發生感染，拆線的時間應該提前。
2．切口的分類和癒合的記錄：根據手術中的無菌程度，通常將縫合的切口分為三類，分別用羅馬字Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ來表示。而切口癒合的情況也分為三級，分別用甲、乙和丙來表示。每一個病人出院時都要對切口的癒合等級作出正確的記錄如Ⅰ.甲、Ⅰ.乙、Ⅱ.甲或Ⅲ.丙等。有關分類和分級條件歸納於（表1－24）及（表1－25）
| 切口 | 基本條件 | 手術舉例 | 表示法 |
| 無菌切口 | 手術基本上在無菌情況下進行 | 疝修補術及甲狀腺瘤摘除術 | Ⅰ類 |
| 污染切口 | 手術野與消化道，泌尿道及呼吸道相通 | 胃次全切除術及食管切除術 | Ⅱ類 |
| 感染切口 | 內臟化膿、壞死的手術 | 腸壞死的腸切除術 | Ⅲ類 |
| 癒合等級 | 癒合特點 | 表示法 |
| 甲級癒合 | 切口癒合良好，無不良反就 | 甲 |
| 乙級癒合 | 切口癒合欠佳，如有硬結、積液等，但未化膿 | 乙 |
| 丙級癒合 | 切口化膿感染及切口裂開 | 丙 |
（二）引流切口的處理：部分手術為了防止術後切口內積血或積液，術畢於切口內留置有象皮條或細象皮管作為引流用，一 般24－48小時後拔出。手術創面較大，滲出物較多 時，可適當延長時間，但要經常更換已被浸透的敷料，防止切口的污染。腹腔內的香煙引流，從24小時後，逐日轉動並拔出少許，直到全部拔完。
（三）感染切口的處理：切口一旦發生感染，應及時拆除縫線，敞開傷口充分引流。交換敷料時，要仔細清除異物和壞死組織，膿性分泌物應作需氧菌和厭氧菌的培養及藥敏試驗，以便能準確的選用有效的抗菌素。若感染逐漸控制，肉芽組織迅速生長，可爭取二期縫合，以縮短病程。
八、手術後的對症處理
（一）切口疼痛，麻醉作用消失後，切口即開始疼痛，24小時內達到高峰，約持續48－72小時。疼痛的程度與手術的大小、部位和病人的耐受性有關。疼痛不僅能影響病人的休息，不利於疾病的恢復，而且可能誘發一些併發症的發生。為了減少切口的疼痛，腹部手術後的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨脹受到影響，增加了肺部併發症的機會；會陰和肛門部的手術後疼痛較為劇烈，可導致排尿困難。解除切口疼痛的方法很多，一般手術口服止痛藥即可，大手術後的1－2天，可肌注杜冷丁50－100毫克－2次，肛門手術後，應4-6小時用止痛劑一次。手術後4-5天，切口疼痛逐漸加重時，應想到切口感染的可能性。
（二）噁心、嘔吐：手術後的噁心、嘔吐是麻醉恢復過程中常見的反應，也可能是嗎啡一類鎮痛劑的副作用。隨著麻醉藥和鎮痛藥作用的消失，噁心和嘔吐即可停止，不需要特殊的處理。但頻繁的嘔吐也可能是某些併發症的早期症状之一，嘔吐有陣發性腹痛時，應想到機械性腸梗阻存在。處理上要有針對性，如果無特殊情況，可給以適當的鎮靜劑或解痙藥即可。
（三）腹脹：腹部手術後胃腸道的蠕動功能暫時處於抑制狀態，手術創傷愈大，持續時間愈長。胃腸道蠕動功能約在術後48－72小時逐漸恢復，大致經過「無蠕動期――不規律蠕動期――規律蠕動期」三個階段。胃腸蠕動功能未能恢復之前，隨著每一次呼吸所咽下的空氣，在消化道內大量積存是引起腹脹的主要原因。嚴重的胃腸脹氣可壓迫隔肌影響肺的膨脹，壓迫下腔 靜脈使下肢血液迴流受阻，增加了深靜脈血栓形成的機會。同時，胃腸 脹氣也使胃腸道本身的吻合口局部張力增大，對癒合有一定的影響。防治術後腹脹的主要措施是持續而有效的胃腸減壓，非胃腸道本身的手術，可肌注新的明0．5毫克，每四小時一次，能促進腸蠕動的恢復。有經驗的醫生，也可指導病人內服中藥（大承氣湯）有助於較早的排氣和排便。
（四）呃逆：手術後發生呃逆多為暫時性，大多數病人可自行停止，但有非常頑固。連續不斷的呃逆，不僅影響病人的休息，對切口的癒合也極為不利。呃逆的主要原因是膈肌受到機械性或炎症性刺激的結果，個別病人也可由於進食不當而誘發，頑固的呃逆可能是膈下感染的一個症状，應進一步檢查。關於呃逆的處理，可首先試用針刺天突、鳩尾、內關及足三里等 穴位，或壓迫眶上神經或壓迫眼球，有時可以湊效。也可給以安眠藥，鎮靜藥和解痙藥，極個別病人需封閉膈神經後才能控制。
（五）排尿困難：多發生於肛門直腸和盆腔 手術後的病人，全身麻醉或脊髓內麻醉後也可引起，前者系由於切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙攣，後者是由於排尿反射受到抑制的結果。少數病人由於不習慣於臥床排尿，下腹膨脹有排尿感，但無法排出。處理方法：病情充許時，可協助病人改變姿勢（或側臥或立位）後排尿，也可於膀胱區進行理療、熱敷和按摩，以促進排尿。還可使用氨甲醯膽素，每次肌注0．25毫克。一 般措施無效時，應在無菌操作下予以導尿，並留置尿管2-3天後拔除。
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