外科學總論/外科病人的營養
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近年來營養學有了很大的發展，有關外科病人營養的研究也取得了顯著的成果，完全胃腸道營養的廣泛應用，要素飲食配方的不斷完善，不僅擴大了外科手術的範圍，也為一些複雜病人的後期治療創造了有利條件。因此，應該重視外科病人營養的管理,並把它作為手術期中的重點內容進行深入的研究。
一、機體對營養的正常需要
正常人必須每天從食物中攝取足夠的營養物質，用來保證機體的生長和發育，補充代謝的消耗，增強抗病能力和延長壽命。正常飲食中應包括蛋白質、糖、脂肪、 維生素、無機鹽和水等六種營養素。糖（碳水化合物）和脂肪主要提供熱原，蛋白質主要提供氮源。正常成年人的基礎情況下，每日需要消耗的熱量約為1500－1800卡，隨著體力活動強度的加大，需要的熱量也相應增加。碳水化合物、脂肪和蛋白質代謝後提供的熱量各佔總熱量的百分率，分別為60－70％，20－25％和10-15％。
（一）蛋白質：食物中的蛋白質經消化後，以胺基酸的形式被機體吸收。正常人每日每公斤體重需供給蛋白質1－1．5克，其中三分來自動物性食物。目前已知蛋白質是由20多種不同胺基酸組成，其中八種是體內不能合成的必需胺基酸，其餘為非必需胺基酸。奶類、蛋白類和肉類中的某些蛋白質和大豆中的球蛋白含有各種必需胺基酸，稱為「完全蛋白質」。
蛋白質是人體各組織的重要組成部分。它的主要功能是：維持血紅蛋白和血漿蛋白的水平；參予組織、器官的更新和修復；構成酶、激素和抗體，調節各種生理功能。蛋白質中氮的含量約佔16％，即每日．25克蛋白質含1克氮。通過測定24小時尿中的的含氮量，可以了解機體每日蛋白質的消耗量。正常情況下成人每日尿中的排氮量為4克，相當於25克蛋白質，如果排出量低於攝入量，機體就處於正氮平衡狀態，反之稱為負氮平衡。
（二）脂肪：食物中的脂肪以脂肪酸和脂類形或被吸收。脂肪吸收後，一 部分提供熱量而消耗，另一部分以儲備脂肪形式儲存於皮下、腹腔、肌肉間隙和腎臟周圍，還有少數則以磷脂形式儲存於肝細胞中。每日脂肪的供應量不能太多，正常成人每日脂肪總量不應超過40－50克，攝入的脂肪，除供應每日總熱量的20－25％外，其中的磷脂及膽固醇是腦神經組織的組成部分，還可促進一些脂溶性維生素（A、D、E各K）的吸收與利用。
（三）碳水化合物：食物中的碳水化合物主要以葡萄糖、果糖、乳糖、庶糖和多種多糖形式存在，經消化後吸收。體內的碳水化合物，大部分氧化產熱，另一部分以糖元形式貯存於肌肉和肝細胞內，還有少量存在於細胞外液中。體內儲備的糖元量很少，總共約300克，僅能儲備的熱量約為1200卡，只夠消耗12小時。正常成人每日供給糖量為400－450克，如果食物中蛋白質和脂肪的含量高，則糖的攝入量可相應減少。相反，飲食中糖的供熱量充分時，有利於胺基酸合成蛋白質，如由靜脈提供糖量100－150克時，可節省蛋白質50－75克。
碳水化合物除能提供熱量和節省蛋白質外，糖和磷酸、鹼基組成的核糖核酸和脫氧核糖核酸是構成細胞質和細胞核的重要成分。而糖和蛋白質結合生成的糖蛋白是構成軟骨、骨骼和角膜的組成部分。大量肝糖元的合成，能增強肝細胞的再生，促進肝臟的代謝和解毒作用。
(四)維生素：目前已知的維生素20多種，大多數不能在體內合體，必需由食物提供。維生素可分為脂溶性和水溶性兩大類：前者有維生素A、D、E和K等；後者有維生素C和B族維生素。維生素不提供熱量，也不構成組織，但在維持生長發育和生理功能調節上起著重要作用。飲食正常和消化功能良好的病人，一般不會發生維生素缺乏。
（五）礦物質：食物中的礦物質含量較豐富，它雖只佔體重的4％，但都是機體的必需組成部分，除構成人體骨骼和牙齒的原料外，不參予一些重要的生理功能。微量元素是礦物質中很少的一部分，在體內的含量甚微，用一般方法不能測量出來。現已知鐵、碘 、氟、鋅、銅、鈷、鉻、錳、鉬、硒、鎳、錫、矽和礬等14種微量元素，與機體關係密切，為人體必需的微量元素。微量無素沒有「庫存」，攝入不足對機體可產生一定影響。
二、外科病人營養缺乏的原因
（一）術前營養不足：大部分病人由於疾病本身的影響，手術前就存在著不同程度的營養障礙。發生的原因有：1．攝入和吸收不夠：急、慢性消化道梗阻時，營養的攝入受到限制；胰腺和小腸的慢性炎症，嚴重影響營養素的消化和吸收。2．消耗和喪失過多：惡性腫瘤和甲狀腺機能亢進症時，營養消耗增加；消化道外瘺、慢性 失血、大面積燒傷和嚴重感染時，引起大量營養物不斷的丟失。總之，手術前應對每個病人的營養狀況作了正確的判斷，營養嚴重缺乏者，應及時進行糾正。對住院病人營養狀況的估價，目前尚缺乏公認的、方便而準確的統一標準。臨床上可採用病人住院時和標準體重的比較法來判斷：如病後無水腫而體重丟失30％以上可認為是重度營養不良，丟失20％以上為相當重或中度營養不良。
（二）手術過程中和術後的丟失：手術本身就是一種創傷，術中造成的組織損傷和失血，必然會引起蛋白質的丟失。手術愈複雜，創傷就愈大丟失的蛋白質就愈多，如甲狀腺次全切除術 的平均丟失蛋白質的量是75克，而乳腺癌根治術平均丟失蛋白質的量為甲狀腺次全切除術的兩倍。手術後，機體內的代謝立即處於分解期，蛋白質分解加速，同時尿氮的排泄量明顯增加，即使給大量的蛋白質，也不能改變病人的負氮平衡狀態。手術後負氮平衡持續的時間與手術的難度、時間和範圍有密切關係，一般為5-10天（表1－26）
| 手術名稱 | 平均失氮量（蛋白質） | 持續時間 |
| 乳癌根治術 | 15克（94克） | 10日 |
| 腹股溝疝修補術 | 18克（113克） | 10日 |
| 穿孔性蘭尾炎切除術 | 49克（306克） | 10日 |
| 胃切除術 | 54克（338克） | 5日 |
| 迷切＋幽門成形術 | 75克（469克） | 5日 |
| 膽囊切除術 | 114克（712克） | 10日 |
| 潰瘍病穿孔修補術 | 136克（850克） | 10日 |
三、外科病人營養的補充途徑
（一）經消化道內的補充：有口服和管飼兩種方法，飲食種類有普通飲食、管飼飲食和要素飲食三種。
1．口服飲食：經口腔攝取食物是最常用的方法，最經濟、最方便，而且也是比較理想的方法。根據病情的需要，選用流汁、半流和軟食等普通飲食。進食的量一不應過分限制，病人食慾不佳時，可適當改變膳食的花色品種和烹調技術，並加服一些對消化有幫助的藥物，應鼓勵病人盡量多的攝取營養。慢性疾病，還應給以足夠的維生素和電解質。
2．管飼飲食：不能正常進食的昏迷病人和晚期食道癌和胃癌伴有消化道梗阻的病人，可通過胃管、胃或空腸的造瘺管，補充營養物質。目前常用的管飼飲食為流汁或半流質的混合奶，每1000毫升混合奶中含糖140克，脂肪和蛋白質各35克，熱量共1015卡。每日全量分六次、定時灌入，兩次間隙適當灌注少量其它液體。
3．要素飲食：近年來臨床上已廣泛選用要素飲食作為口服和管飼的營養液，效果滿意。要素飲食是一種化學成分比較衡定的粉沫狀無渣食物，經復水後可形成液體式穩定的懸乳液。該液以L-胺基酸作為氮源，葡萄糖、庶糖作為能源，並含有適量的脂肪、電解質、多種維生素和微量元素，營養價值較完善。目前常用的商品要素飲食大致分為兩大類：①低脂肪型 要素飲食：脂肪含量僅佔0．8～2％；②高脂肪型要素飲食：脂肪含量佔30％。
要素飲食的最大優點是能源和氮源物質不需消化或很少消化即可吸收，由於是無渣飲食，可保持腸道的清潔，由於營養素比較全面，適宜於各種胃腸道疾病，能迅速恢復正氮平衡。採用要素飲食進行營養支持療法的併發症不嚴重，但濃度過高，注入速度過快時，可出現噁心、嘔吐和腹瀉，個別出現腹部絞痛，經改變飲食的濃度和速度後即可轉好。長期應用注意必需脂肪酸、維生素和微量元素的補充，以防止這些營養素的缺乏。
（二）經消化道外的補充：大體上分為淺靜脈途徑和深靜脈途徑兩類。
1．淺靜脈途徑：通過周圍淺靜脈滴注提供營養物質。主要用於短期禁食的病人.，輸入等滲液體，提供一定量的熱量和蛋白質。可供輸入的營養液有以下數種：
（1）5％或10％葡萄糖溶液：每1000毫升％葡萄糖溶液可提供熱量200卡。成年人利用葡萄糖的速度是0．5克／小時／公斤，超過此水平則由尿排出。25－50％葡萄糖溶液雖可提供更多的熱量，但因濃度太高，長期應用可引起靜脈炎。
（2）蛋白質類溶液：這類物質包括血漿、白蛋白液、水解蛋白和胺基酸類注射液等，能提供一定數量的蛋白質。靠輸血漿或全血來補充蛋白質的缺乏。既不經濟，也不是有效有方法。5％水解蛋白溶液500毫升雖可提供蛋白質25克（相當於4克氮），但要完全利用這些蛋白質，必需同時提供非蛋白質熱量800卡（相當於5％葡萄糖液4000毫升），另外靜脈滴注反應也較大，目前已為復方胺基酸注射液代替。目前生產的商品胺基酸液為L型復方結晶胺基酸液，含有14-18種胺基酸，但都包含有8種必需胺基酸。高支鏈胺基酸液中含有45％支鏈胺基酸，較常用的平衡胺基酸液有更好的節氮效果。
（3）脂肪乳劑：10％脂肪乳劑1000毫升可提供熱量900卡，供熱數量較為滿意。脂肪乳劑同時可以提供足夠 的必需的脂肪酸（亞油酸、亞麻油），能預防必需脂肪酸缺乏。它刺激性較小，較長期經周圍靜脈輸入不會引起靜脈炎，也可和葡萄糖或胺基酸混合輸入，且無高滲利尿和高糖引起的代謝紊亂。
2．深靜脈途徑：經上腔靜脈或下腔靜脈插管補充營養物質的方法，臨床稱為完全胃腸道外營養（簡稱TPN）。由深靜脈內導管勻速滴入大量高價營養液，可給機體補充足夠的熱量、氨 基酸、電解質等，以維持正氮平衡，長期應用可代替口服營養。
（1）插管部位：上腔靜脈優於下腔靜脈。可由一側直接穿刺鎖骨下靜脈或徑頭靜脈、頸外靜脈切開，插入矽膠導管。
（2）營養液的配製：應包括基本營養液、主要電解質、維生素和微量元素。
①基本營養液：目前配方較多，常用的是50％（或25％）葡萄糖250毫升，加復方胺基酸溶液500毫升（或5％水解蛋白液），共750毫升計算一個單位，其中氮與卡的比例應保持在1：150－1：200較好。由每日一個單位營養液開始，逐漸增加到每日－6個單位。
②主要電解質：將每日所需的各種電解質平均分別加到各單位營養液中，每日電解質的補充劑量是：鉀80－110當量、鈉125－150毫當量、鎂8-16毫當量、磷45－60毫當量。
③維生素：目前已有靜脈用的多各維生素製劑，包括水溶性與脂溶性維生素共12種，每日－2個劑量。成人每日需要量為VitA：25，000單位，D：200單位，E：10單位，C：500毫克，中酸：2．5毫克，菸酸：150毫克，B2：10毫克，B1：15毫克，B6：40毫克，泛酸：15毫克。
④微量元素：長期TPN支持的病人，維持微量元素的平衡很重要，微量元素的每日需要量為銅0．3毫克，碘0．12毫克，鋅2．9毫克，錳0．7毫克，鉻0．02毫克，硒0．118毫克和鐵1．0毫克。目前臨床上已有多種微量元素的製劑，使用非常方便。
（3）臨床應用時的注意事項
①每日總量要以混合的形式，均勻速度在24小時內滴完，液體總量如果不夠，可補充以5％或10％的葡萄糖液。
②為防止營養管的阻塞，如無禁忌，每單位營養液內可加肝素5-10毫克。
③初期階段,每10克葡萄糖可加1單位胰島素，根據尿糖的程度，調整胰島素的用量。
④配製營養液時應注意無菌作用，每日更換輸液吊瓶和附件，經常更換營養管入口處皮膚的敷料，保持無菌。
⑤定期複查各種電解質，血糖和尿糖，肝功和腎功，隨時調整各種成份的劑量和比例。
（4）併發症的防治：完全胃腸道外營養應用過程中可發生併發症，有些併發症相當嚴重，應早期發現，及時處理。
①感染方面的併發症：感染是TPN的常見併發症之一，感染源可來自導管的皮膚入口處，導管和輸入的高 糖溶液，常見的病源菌的白色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和黴菌，大腸桿菌較少見。臨床上感染多以敗血症的形式出現，常迫使治療終止。預防的措施：經常消毒導管的皮膚入口處，每日更換輸液外接系統，營養液應在無菌操作下新鮮配製，並在輸液時採用空氣過濾法和適當給予抗菌藥物。
②代謝方面的併發症：長期應用TPN時，如營養液配製不當，可發生代謝性障礙。這組併發症中包括糖代謝紊亂而引起的紙血糖反應、高血糖和高糖高滲性非酮性昏迷，電解質紊亂所致的代謝性酸中毒、低鎂血症的低磷血症等。預防的主要措施在於精確計算並補充病人所需要的各種營養素，同時應在治療過程中進行較系統和全面的監測，為早期發現和早期處理提供線索。
③導管方面的併發症：在穿刺插管和輸注營養液過程中，可發生一 些與導管有關的併發症，如穿刺時誤傷胸膜引起氣胸，插管時導管折斷、扭轉和導管的位置不當等。空氣栓塞是一種嚴重的情況，可導致病人的死亡，氣栓可發生在插管過程中，也可發生在更換輸液附件時。因此，必需提高警惕，嚴格遵守操作程序，預防這類併發症的發生。
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