乳腺癌根治術
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1、切口
無論豎切口、橫切口還是斜切口，裡面的操作是差不多的，只有依靠切口作為解剖標誌的醫生會轉向。但是，不同的切口對皮瓣的鬆緊要求不太一樣，縫合後張力最高點的位置也稍有不同，因此切口的弧度會有差別。
縫合時皮瓣的鬆緊實際上是切口決定的，許多醫生採用術前掐起腫瘤兩側皮瓣對合，來判斷切除的寬度，但是經常會出現切除過多，皮瓣張力高的情況。說明這種方法並不十分可靠。為什麼明明術前感覺挺好，且完就不夠了哪？第一、僅僅掐住中心，以為中間夠了兩邊就沒問題，實際上中間夠了是使用了兩邊皮膚的擴展潛力，當兩邊皮膚自己也需要擴展縫合時，無力支援中間，它就不夠了。第二、僅僅兩指能夠對合是不夠的，中間的組織厚度要減去，緊貼在胸壁上比蓋在胸壁上需要更多的皮膚。第三、縫合本身也要用掉一些寬度。第四、與感覺不同，瘦人的皮膚潛力比胖人小，可能與皮瓣切除的組織更少、保留的層次更多有關。第五、由於梭形切口兩側弧度並不對稱，你掐得正好的兩點，不一定就會縫在一起。
怎樣才能更準確一點哪？
積累經驗當然是個辦法，但是現在怎麼辦？可以試一試這個辦法。
畫好切口後，經切口兩端、乳頭、腫塊另加一條中間線並向兩端延長。將雙手的手指分別壓在切口線一側，向內推。如果切口線可被整體推過中間線，就算合格。如果不到並且受腫塊影響切口不能繼續向內，可適當調整切口弧度，然後分別將外側切口線下部向內推，內側上部向外推，可同時過線也可。
微創小切口不推薦使用，自己做過10厘米的，感覺還行，但是估計被助手在心裡罵了一千遍。
有戰友對此進行了專題討論，我簡單說幾個於術式演變有關的故事，希望能夠從中發現一些道理。
很久以前，乳癌皮瓣比較厚，有時是緊貼乳腺腺體表面游離。那時，電刀質量不高，應用也不廣泛，大家都使用手術刀游離皮瓣，技術要求不高，層次較清楚，止血也不難，相當於一個單純乳腺切除加腋窩清掃。
後來發現皮下淋巴管可以被腫瘤直接或間接侵犯，皮瓣變薄。對刀功要求很高，既要在血戰中找到合理的層次，還要完美的保持這一層次，不僅對主刀，也對助手提出了更高的要求，對出血也只能先壓後止了，出血量較大。此時，電刀由輔助止血工具漸漸變成了游離皮瓣的主角。由於主刀可以即時止血，保持視野清晰，又不用助手幫忙，明顯降低了操作難度，減少了出血，縮短了手術時間。那些被皮瓣游離擋在門外的醫生由此進入了乳癌根治的大門。我自己也是其中一員。
再後來，又有人說淺淋巴管與深層淋巴管相通，腫瘤細胞也可能侵及，需要劃入切除範圍內。於是游離面又進一步向皮膚靠攏，幾乎達到全厚皮瓣的程度。在這個層次，幾乎都是滲血，而且緊貼皮膚，風光一時的電刀優勢全無。更大的影響是皮瓣壞死。由於切除了皮下血管網，皮瓣早期依靠間隙組織液，後期依靠再生血管，把皮瓣壞死和皮下積液緊密的聯繫在一起。而且這種皮瓣壞死癒合之慢，令人寢食難安。這時已經風光不再的手術刀捲土重來，特別是配合止血水的應用，再次佔據了主導地位。但是，並不是所有人都認可如此菲薄的皮瓣，原先的游離方式依然被大量使用。
游離皮瓣常見問題
1、範圍
許多醫生術前會用標記筆在胸壁畫出遊離範圍，這是一個好方法！但是我發現，大部分畫線的醫生手術中並沒有有效的利用這些線，而是依然尋找固定的解剖標誌。的確，皮瓣受牽拉後，畫線位置也會隨之移動，與解剖標誌之間的對應關係也隨之改變，依靠畫線來決定，很有一點鄭人買履的意思！既然這樣，還算是一個好方法嗎？當然算！只是部分醫生使用不當！他們畫的線是解剖標誌的皮膚投影，如上方畫鎖骨，下方畫肋弓，如此明顯的解剖標誌，還用畫？應該畫出實際皮瓣需要游離的範圍，特別是背闊肌前緣、腋窩中分，肋弓下5厘米線等。
2、超越邊界
在游離皮瓣中，超過一點預設的邊界沒有太大問題，但是有些邊界是非常關鍵的解剖標誌，錯過他們不但前路坎坷，而且會增加意外損傷的機會。
上：胸大肌---三角肌間溝。無論以前還是現在，頭靜脈都要保護。
外：背闊肌前緣。胖人容易靠外，瘦人容易靠內。
下：肋弓是標誌，但不是邊界。乳房下內側部的淋巴管，向下達胸骨劍突處，經腹前壁上部，與腹直肌、肝和膈肌的淋巴管叢相交通。
腋窩：有不少人清掃腋窩會掃到上臂。
切斷胸肌
1、皮瓣游離完成後，如果行根治，需要切斷胸肌止點，顯露腋窩。第一個解剖標誌就是胸大肌外側緣，接近耾骨大結節處邊緣最為清晰，可由此向下解剖胸大肌外緣，進入胸大小肌間隙內。
2、確定劈開胸大肌界限。為了簡化程序，已經不再解剖胸大肌三角肌間溝，而是切除胸大肌胸肋部，保留鎖骨。這樣胸鎖關節與耾骨大結節的連線就是胸大肌劈開線。一般不要先將胸大肌從中間劈開，然後切斷止點，因為胸大肌劈開間隙小，有張力，容易造成胸大肌斷端術後出血。可以先切斷止點下1厘米的腱性部分，然後沿肌纖維方向直視下劈開，仔細止血。為了獲得良好的顯露，常常需要將胸大肌胸骨不上段切斷，注意處理穿支血管。
4、切斷胸小肌。先游離胸小肌內側緣，分離胸小肌後方，切開外側緣，直視下切斷止點。
至此，胸肌全部切斷，向下牽拉，顯露腋窩。
腋靜脈顯露
在清掃腋窩中，顯露腋靜脈是最重要的步驟，常用三種方法：
一、向下牽引胸鎖筋膜，用手術刀或解剖剪沿腋靜脈方向（估計）切開胸鎖筋膜，向下解剖顯露腋靜脈前壁。然後以此為界結紮分支血管，清除淋巴脂肪組織。對解剖和操作要求高，容易偏離正確的平面。
二、與一相似，但是僅僅切開胸鎖筋膜，用紗布向下推 腋靜脈前方脂肪組織，顯露腋靜脈。比較簡單易行，但是容易撕斷細小的血管和淋巴管，造成術中視野不清和術後淋巴瘺。
三、先不顯露腋靜脈，沿胸壁向上分離，直達腋頂。可以顯露腋尖淋巴結和其下方的腋靜脈。然後，清除腋尖組淋巴結，沿腋靜脈向下游離。將清掃和顯露和二為一，自內而外、自上而下順勢完成。對於喜歡結紮腋窩淋巴管的戰友，更為適合。
淋巴結清掃
腋窩是淋巴結清掃的重點，由於術後需要對淋巴結進行分組病理檢查，因此推薦對腋窩淋巴脂肪組織進行整塊清除。同時，為了減少術後淋巴瘺的發生，建議對淋巴管進行結紮或電凝處理。
方法一、自上而下
切開胸鎖筋膜後，從腋動靜脈溝淋巴脂肪組織開始，向下清除，結紮淋巴管（電凝需特別小心）。顯露腋靜脈鞘，如果淋巴結與靜脈鞘關係密切，可以沿血管方向切開靜脈鞘。靠近靜脈主幹結紮向下的血管分支，分離腋尖部淋巴結與血管間隙 ，結紮上行的淋巴管。將淋巴脂肪組織整體下翻至腋靜脈下，結紮下方淋巴管。對於胸背血管神經周圍淋巴脂肪組織，可切開其前方筋膜，將淋巴脂肪組織經血管神經後方外側清除，即可保護血管神經安全，又可同時顯露胸長神經。
方法二、自內而外。
較方法一分離面小，處理淋巴管更清晰。
術中出血
1、皮瓣創面出血
對於菲薄的皮瓣，皮瓣一側出血以滲血為主，注射止血水後，一般不需特殊處理，壓迫即可。電凝需謹慎。
2、穿支出血
胸大肌胸骨附著點是穿支出血的多發區，主要原因是一、過度靠近胸骨切斷，致使血管斷端過短，不好處理。二、切斷時過度牽拉胸大肌，致使血管斷端回縮或直接將血管撕斷。三、鉗夾血管過淺、過晚。四、血管切斷後輕率地採用直接電凝，不但無法有效止血，還可將血管外露部分破壞。
正確的方法為切斷胸大肌止點前，先分離胸大肌與胸壁間隙，將胸大肌向前挑起，自上而下電刀切斷，電刀應一層一層地切斷胸大肌纖維，幾乎每一個肋間都會有一根穿支血管，應提前發現鉗夾後切斷。即使不能先發現，也應該在切破血管，尚未切斷時鉗夾，保證能完整鉗夾血管斷端。
3、胸肌出血
胸肌腱性止點切斷應在靠近止點的腱性部分緩慢電凝切斷，盡量直視下徹底止血。胸大肌劈開部分出血，最好採用縫扎止血。電凝雖然可能暫時止血，但是術後上肢活動肌肉收縮或牽拉會再次出血，而且胸大肌劈開部靠近腋窩間隙，皮膚也很難形成有效壓迫。
4、腋靜脈及分支出血
常見原因是一、粗暴分離撕裂。二、結紮撕裂。三、剪刀誤傷。四、電刀分離。刺激神經後誤傷。五、沿背闊肌向上游離過高。
5、腋尖出血
處理腋尖部淋巴結時，容易出現分離時出血或清除後出血。注意不要將腋尖淋巴結分散清除，應該整塊清除。先分離與胸壁間隙，然後分離腋靜脈前間隙、淋巴結前間隙，不要試圖分離淋巴結上部及尖部間隙，這是血管和淋巴管彙集區，應該結紮切斷。
術後出血
術後出現重新切開處理的出血幾乎都是胸大肌劈開部出血，應該術中謹慎處理。
乳腺癌根治術-----引流
引流管放置應該沒有疑義。需要注意的就是引流管末端不要距腋靜脈太近，也不要位置太靠外。
近幾年我看到越來越多的醫生放置兩條引流，即在胸骨旁另加一條引流。希望可以提高引流效果，特別是對胸大肌斷端出血。
多放一根引流管沒問題，問題是這根引流管的位置正好橫跨張力最高的皮瓣區，對覆蓋在它上面的皮膚形成壓迫，經常出現局部皮膚紅腫，成為術後疼痛的主要原因之一，特別是這根引流管具有一個圓形的頭部時。而它的作用通過引流量可以看出，主要是預防。如果一定要放，建議將皮下部分剪成斜坡半管狀，凹面反扣在胸壁上，應該會好受一點。
縫合
面對30厘米的切口，你有沒有信心完美的縫合，你會不會擔心縫偏或不對稱。我年輕時曾經使用過一種方法，就是牽拉切口兩端，在接近中點處縫一針，然後是中點、中點、中點------。這樣可以把兩側不對稱的切緣差距平均分攤。不知從哪年開始直接從一頭縫到另一頭。如果你有時間，或者你獲得一次縫合乳腺切口的機會並加以珍惜，你應該做全切口的垂直褥式縫合，你會得到非常有效的鍛煉和一個漂亮的縫合切口。
負壓引流
加壓包紮？負壓引流？或兩者結合？
我基本上傾向於單純負壓引流，如果說加壓包紮可以有更好的壓迫止血效果，我寧願術中多花點心思徹底止血。
接好負壓管後，將皮瓣下的液體吸出，使皮下間隙形成有效負壓非常重要。用手擠壓非常不可靠，應該使用紗布卷，滾動壓迫。滾動方向為切口兩側由外滾向切口，切口上由內下滾向外上。抽液完成後，不要忘了用手指在皮瓣上輕輕敲動，不但可以使皮瓣與胸壁之間貼附更為緊密，而且使皮瓣所受張力更均衡的分布。
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