外科學總論/手術前準備

一、手術的類型：

手術前準備與手術的類型有密切關係。外科手術種類繁多，但就手術急緩的程度，大致可分為三大類。

（一）擇期手術：大多數需要外科治療的 病人,病情發展均較緩慢，短時期內不會發生很大變化，手術的時間可選擇在病人的最佳狀態下進行。如小兒麻痹後遺症的矯正手術，可復性腹股溝疝的修補充和無併發症的消化性潰瘍的胃大部切除術等，均屬於擇期性手術。這類手術的特點是術前準備時間的長短不受疾病本身的限制，手術的遲早也不會影響治療的效果，手術可選擇在做好充分準備和條件成熟的情況下進行。

（二）限制手術，有些疾病如惡性腫瘤，甲狀腺機能亢進等，手術前準備的時間不能任意延長，否則會失去了手術的時機。為了取得較好的手術效果，要在相應的時間內有計劃地完成各項準備工作，及時完成手術，這類病的手術稱為限制性手術。

（三）急症手術：各種創傷，急性大出血和急腹症等，屬於急症手術。這類病人發病急，病情發展快，只能在一些必要環節上，分秒必爭地完成準備工作，及時手術，否則將會延誤治療，造成嚴重後果。

二、病人思想方面的準備

手術對病人是一極嚴重的心理應激，多數病人懷有恐懼感。病人住院後，由於生活環境的改變，和工作、家庭聯繫的暫時中斷，特別是對自身疾病的種種猜疑，病人的思想是很複雜的。對即將進行的手術治療，懷著各種各樣顧慮：害麻醉不滿意而術中疼痛：擔心手術後不能堅持工作和喪失勞動力；對腫瘤根治性手術的效果悲觀失望等。醫護人員應和家屬、親友一起共同做過細的思想工作，有針對性解除病人的各種憂慮，增強病人與疾病鬥爭的決心。同時，醫生和護士要優質服務和滿腔熱忱，無微不致的關懷，使病人對手術充滿信心，讓病人從醫護人員的言行中，建立起對手術的安全感和必勝的信念。

三、改善全身情況，增強病人對手術的耐受能力。

（一）病人耐受性的分級：根據病變程度、主要臟器功能狀態及全身健康情況，可將病人對手術的耐受性分成二類四級（見表1－23）

（二）各類不同級病人術前準備的要求

1．第一類病人：經過一段時間一般準備後即可進行手術。

2．第二類病人：耐受性差，需要對主要臟器的功能進行認真檢查，有針對性做好細緻的特殊準備後，才能考慮手術。如有必要，可分期手術，先採取簡單地緊急措施（如止血、氣管切開、結腸造瘺等），暫時改善全身情況後，再徹底的手術。關於主要臟器失代償狀態的術前準備，將隨有關章節加以介紹。

四、手術前的一 般準備

（一）適應性鍛煉：長期吸煙者，住院後應立即戒煙。要求特殊體位下手術的病人（如甲狀腺手術，術中取頭後仰、頸部過伸姿勢），術前2-3天應在醫生指導下，進行相應的訓練。術後病情需要較長時間臥床者，術前應進行臥床大小便的練習。

（二）飲食的管理：中小手術飲食一般不需嚴格限制，但必需在術前12小時禁食，術前6小時禁飲，以防麻醉和手術過程中發生嘔吐而誤吸入肺。胃腸道的較大手術，術前24－48小時開始改成流汁飲食，有幽門梗阻、慢性結腸梗阻者，禁食的時間還可提前。少數較複雜的手術如半肝切除，胰、十二指腸切除術和全胃切除術等，甚至要在術前3-5天開始進行深靜脈營養代替口服飲食。

（三）腸道的處理：局麻下的一般手術，腸道勿需準備。需要全麻和硬膜外麻醉者，手術前一日晚和手術當日清晨各灌腸一次，排出積存的糞塊，可減輕術後的腹脹，並防止麻醉後肛門松馳糞便污染手術台。肛門和直腸常規手術如痔切除等，應進行清潔灌腸，結、直腸的大手術（如直腸癌根治術），術前3-5天即開始每晚灌腸一次，並口服腸道抗菌藥物2-3天。

（四）手術前用藥：體質差伴營養不良的病人，術前數日可適當輸入適量的白蛋白液、復方胺基酸等，並口服各種維生素。惡性腫瘤如胃癌、大腸癌病人可輔助以免疫治療，可選用特異性轉移因子，白細胞介素-2及干擾素等。手術複雜和時間較長、或在感染區內的手術，術前48小時開始預防性抗菌素的應用，可使手術過程中血液內和手術期內保持一定濃度的抗菌素，對減少術後切口感染的發生率有一定作用。

（五）手術部位的皮膚準備：病情充許時，病人在手術前一日應洗澡，洗頭和修剪指（趾）甲，並更換清潔的衣服，按各專科的要求剃去手術部位的毛髮，清除皮膚污垢，範圍一般應包括手術區周圍5-20公分，剃毛時應避免損傷皮膚。備皮的時間，多數在手術前一日完成，部分骨、關節手術，無菌要求較嚴格，皮膚的準備應連續進行三天。手術前日晚主管醫師應該仔細檢查皮膚準備情況，如發現切口附近皮膚有破損、毛囊炎，應推遲手術日期。

五、術前的特殊準備：

各主要臟器手術前的準備，將在有關章節詳細介紹，現僅舉例予以說明。術前的慢性貧血，營養不良的病人，應給以高蛋白質及高糖飲食，並補給各種維生素，必要時多次少量輸血或血漿。幽門梗阻的病人，常伴有較嚴重水與電解質紊亂，術前應加以糾正，同時每晚用溫鹽水洗胃一次，共3-5天，有利於胃粘膜炎症與腫的改善。肝臟疾病的手術前準備，應加強保肝措施，以增加肝糖元的儲備。

嬰幼兒有些器官發育不完善，基礎代謝率高，糖原儲備量較少，而且總血容量明顯低於成年人。手術前應特別注意水、電解質失調的糾正；宜常規應用的維生素K，以糾正術中的出血傾向；即使是短時間禁食，術前也應靜脈滴注5-10％的葡萄糖溶液。

老年人的重要生命器官逐漸出現退行性變，代償和應激能力較差，消化和吸收功能日益減弱。另外，老年人常伴慢性心血管疾病和肺氣腫，對手術的耐受力相應較弱。術前應該特別注意改善心功和肺功，加強營養，糾正貧血，最大限度地增加手術的安全性。

六、術前24小時內的準備：

（一）查好血型及輸血前的交叉配合試驗，並根據手術的需要提前向血庫預約一定數量的全血和血漿。

（二）完成各項皮試：如奴弗卡因皮試及青黴素皮試，將皮試結果即時填寫在醫囑單上。

（三）簽好手術同意書：主要臟器的手術，創傷較大、併發症多的大手術，術前均需向家屬或單位交待清楚，並簽好手術同意書。

（四）組織術前討論，制定手術方案：主要臟器折手術及病情危害的手術，應組織有關人員參加討論，並作 詳細記錄。

（五）消化道手術，於手術日清晨放好胃腸減壓管。會陰及盆腔的手術，必要時術前插好導尿管

（六）術中需要行放射線造影、特殊化驗檢查和冰凍切片檢查時，主管醫師應在手術前一日與有關科室取得聯繫。

（七）遵照麻醉醫師的術前醫囑，按時給藥。精神特別緊張的病人，術前30分鐘可給一次量的鎮靜藥。

七、急診手術前的準備：

除特別緊急的情況，如呼吸道梗阻，心跳驟停、腦疝及大出血等外，大多數急診室病人，仍應爭取時間完成必要的準備。首先在不延誤病情發展的前提下，進行必要的調查研究，盡量作出正確的估計，擬訂出較為切合實際的手術方案。其次要立即建立通暢的靜脈通道，補充適量的液體和血液，如為不能控制的大出血，應在快速輸血的同時進行手術止血。伴有中毒性休克的病人，術前即應開始抗感染治療，同時要糾正水、電解質紊亂，迅速擴容改善微循環的灌注，必要時輔助以升壓藥及利尿藥，待休克情況有所改善時，再行手術治療。