外科學總論/手術前準備

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一、手術的類型:

手術前準備與手術的類型有密切關係。外科手術種類繁多,但就手術急緩的程度,大致可分為三大類。

(一)擇期手術:大多數需要外科治療的 病人,病情發展均較緩慢,短時期內不會發生很大變化,手術的時間可選擇在病人的最佳狀態下進行。如小兒麻痹後遺症的矯正手術,可復性腹股溝疝的修補充和無併發症消化性潰瘍胃大部切除術等,均屬於擇期性手術。這類手術的特點是術前準備時間的長短不受疾病本身的限制,手術的遲早也不會影響治療的效果,手術可選擇在做好充分準備和條件成熟的情況下進行。

(二)限制手術,有些疾病如惡性腫瘤甲狀腺機能亢進等,手術前準備的時間不能任意延長,否則會失去了手術的時機。為了取得較好的手術效果,要在相應的時間內有計劃地完成各項準備工作,及時完成手術,這類病的手術稱為限制性手術。

(三)急症手術:各種創傷,急性大出血和急腹症等,屬於急症手術。這類病人發病急,病情發展快,只能在一些必要環節上,分秒必爭地完成準備工作,及時手術,否則將會延誤治療,造成嚴重後果。

二、病人思想方面的準備

手術對病人是一極嚴重的心理應激,多數病人懷有恐懼感。病人住院後,由於生活環境的改變,和工作、家庭聯繫的暫時中斷,特別是對自身疾病的種種猜疑,病人的思想是很複雜的。對即將進行的手術治療,懷著各種各樣顧慮:害麻醉不滿意而術中疼痛:擔心手術後不能堅持工作和喪失勞動力;對腫瘤根治性手術的效果悲觀失望等。醫護人員應和家屬、親友一起共同做過細的思想工作,有針對性解除病人的各種憂慮,增強病人與疾病鬥爭的決心。同時,醫生和護士要優質服務和滿腔熱忱,無微不致的關懷,使病人對手術充滿信心,讓病人從醫護人員的言行中,建立起對手術的安全感和必勝的信念。

三、改善全身情況,增強病人對手術的耐受能力。

(一)病人耐受性的分級:根據病變程度、主要臟器功能狀態及全身健康情況,可將病人對手術的耐受性分成二類四級(見表1-23)

表1-23 病人耐受性的分類、分級
病人情況 一 類 二 類
Ⅰ 級 Ⅱ 級 Ⅲ 級 Ⅳ 級
外科疾病對機體的影響 局限,無或極小 較少,易糾正 較明顯 嚴重
主要臟器的功能變化 基本正常 早期,代償 輕度,失代償期 嚴重,失代償期
全身健康狀況 良 好 較 好 極 差
術前準備的要求 勿需準備 一般準備

準備,糾正失償臟器的功能

(二)各類不同級病人術前準備的要求

1.第一類病人:經過一段時間一般準備後即可進行手術。

2.第二類病人:耐受性差,需要對主要臟器的功能進行認真檢查,有針對性做好細緻的特殊準備後,才能考慮手術。如有必要,可分期手術,先採取簡單地緊急措施(如止血氣管切開結腸造瘺等),暫時改善全身情況後,再徹底的手術。關於主要臟器失代償狀態的術前準備,將隨有關章節加以介紹。

四、手術前的一 般準備

(一)適應性鍛煉:長期吸煙者,住院後應立即戒煙。要求特殊體位下手術的病人(如甲狀腺手術,術中取頭後仰、頸部過伸姿勢),術前2-3天應在醫生指導下,進行相應的訓練。術後病情需要較長時間臥床者,術前應進行臥床大小便的練習。

(二)飲食的管理:中小手術飲食一般不需嚴格限制,但必需在術前12小時禁食,術前6小時禁飲,以防麻醉和手術過程中發生嘔吐而誤吸入肺。胃腸道的較大手術,術前24-48小時開始改成流汁飲食,有幽門梗阻、慢性結腸梗阻者,禁食的時間還可提前。少數較複雜的手術如半肝切除,胰、十二指腸切除術全胃切除術等,甚至要在術前3-5天開始進行深靜脈營養代替口服飲食。

(三)腸道的處理:局麻下的一般手術,腸道勿需準備。需要全麻和硬膜外麻醉者,手術前一日晚和手術當日清晨各灌腸一次,排出積存的糞塊,可減輕術後的腹脹,並防止麻醉後肛門松馳糞便污染手術台。肛門和直腸常規手術如痔切除等,應進行清潔灌腸,結、直腸的大手術(如直腸癌根治術),術前3-5天即開始每晚灌腸一次,並口服腸道抗菌藥物2-3天。

(四)手術前用藥:體質差伴營養不良的病人,術前數日可適當輸入適量的白蛋白液、復方胺基酸等,並口服各種維生素。惡性腫瘤如胃癌大腸癌病人可輔助以免疫治療,可選用特異性轉移因子白細胞介素-2干擾素等。手術複雜和時間較長、或在感染區內的手術,術前48小時開始預防性抗菌素的應用,可使手術過程中血液內和手術期內保持一定濃度的抗菌素,對減少術後切口感染的發生率有一定作用。

(五)手術部位的皮膚準備:病情充許時,病人在手術前一日應洗澡,洗頭和修剪指(趾)甲,並更換清潔的衣服,按各專科的要求剃去手術部位的毛髮,清除皮膚污垢,範圍一般應包括手術區周圍5-20公分,剃毛時應避免損傷皮膚。備皮的時間,多數在手術前一日完成,部分骨、關節手術,無菌要求較嚴格,皮膚的準備應連續進行三天。手術前日晚主管醫師應該仔細檢查皮膚準備情況,如發現切口附近皮膚有破損、毛囊炎,應推遲手術日期。

五、術前的特殊準備:

各主要臟器手術前的準備,將在有關章節詳細介紹,現僅舉例予以說明。術前的慢性貧血,營養不良的病人,應給以高蛋白質及高糖飲食,並補給各種維生素,必要時多次少量輸血血漿。幽門梗阻的病人,常伴有較嚴重水與電解質紊亂,術前應加以糾正,同時每晚用溫鹽水洗胃一次,共3-5天,有利於胃粘膜炎症與腫的改善。肝臟疾病的手術前準備,應加強保肝措施,以增加肝糖元的儲備。

嬰幼兒有些器官發育不完善,基礎代謝率高,糖原儲備量較少,而且總血容量明顯低於成年人。手術前應特別注意水、電解質失調的糾正;宜常規應用的維生素K,以糾正術中的出血傾向;即使是短時間禁食,術前也應靜脈滴注5-10%的葡萄糖溶液。

老年人的重要生命器官逐漸出現退行性變,代償和應激能力較差,消化和吸收功能日益減弱。另外,老年人常伴慢性心血管疾病肺氣腫,對手術的耐受力相應較弱。術前應該特別注意改善心功和肺功,加強營養,糾正貧血,最大限度地增加手術的安全性。

六、術前24小時內的準備:

(一)查好血型及輸血前的交叉配合試驗,並根據手術的需要提前向血庫預約一定數量的全血和血漿。

(二)完成各項皮試:如奴弗卡因皮試及青黴素皮試,將皮試結果即時填寫在醫囑單上。

(三)簽好手術同意書:主要臟器的手術,創傷較大、併發症多的大手術,術前均需向家屬或單位交待清楚,並簽好手術同意書。

(四)組織術前討論,制定手術方案:主要臟器折手術及病情危害的手術,應組織有關人員參加討論,並作 詳細記錄。

(五)消化道手術,於手術日清晨放好胃腸減壓管。會陰盆腔的手術,必要時術前插好導尿管

(六)術中需要行放射線造影、特殊化驗檢查和冰凍切片檢查時,主管醫師應在手術前一日與有關科室取得聯繫。

(七)遵照麻醉醫師的術前醫囑,按時給藥。精神特別緊張的病人,術前30分鐘可給一次量的鎮靜藥

七、急診手術前的準備:

除特別緊急的情況,如呼吸道梗阻,心跳驟停、腦疝及大出血等外,大多數急診室病人,仍應爭取時間完成必要的準備。首先在不延誤病情發展的前提下,進行必要的調查研究,盡量作出正確的估計,擬訂出較為切合實際的手術方案。其次要立即建立通暢的靜脈通道,補充適量的液體和血液,如為不能控制的大出血,應在快速輸血的同時進行手術止血。伴有中毒性休克的病人,術前即應開始抗感染治療,同時要糾正水、電解質紊亂,迅速擴容改善微循環的灌注,必要時輔助以升壓藥及利尿藥,待休克情況有所改善時,再行手術治療。

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