人禽流感

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人禽流感(human avian influenza)是由甲型流感病毒某些感染禽類亞型中的一些毒株引起的人的急性呼吸道傳染病。嚴格來講,人禽流感並不等同於禽流感,因為禽流感的概念只是說流感在禽類中傳播,而人禽流感則重在表達人可以感染禽流感,一旦與人類相關,問題就突出很多了。通常情況下,禽流感病毒是不感染人類的,但自從1997年禽甲型流感病毒H5N1亞型感染人類以來,相繼又有H9N2、H7N7等亞型感染人類的報導。自此,禽流感可以感染人類了,這類能夠感染人類的禽流感,便稱為人禽流感。本病主要臨床表現與一般流感相差無幾,表現為高熱、咳嗽、呼吸急促,病情輕重不一,其中高致病性禽流感(highly pathogenic avian influenza,HPAI)常由H5N1亞型引起,病情嚴重,可出現毒血症、感染性休克、多臟器功能衰竭以及Reye症候群等多種併發症而致人死亡。治療主要是抗流感病毒藥物、對症支持治療。一般禽流感病毒預後良好,H5N1亞型預後較差。


目錄

人禽流感/禽流感的流行記錄

文獻中記錄的最早發生的禽流感在1878年,義大利發生雞群大量死亡,當時被稱為雞瘟。到1955年,科學家證實其致病病毒為甲型流感病毒。此後,這種疾病被更名為禽流感。禽流感被發現100多年來,人類並沒有掌握特異性的預防和治療方法,僅能以消毒、隔離、大量宰殺禽畜的方法防止其蔓延。人類一直認為,禽流感只是在禽類中傳播,並不會感染人類。直到1997年禽甲型流感病毒H5N1亞型感染人類以來,相繼又有H9N2、H7N7等亞型感染人類的報導。自此,禽流感可以感染人類了,這類能夠感染人類的禽流感,便稱為人禽流感。 

人類感染禽流感病毒的機率很小,主要是由於三個面的因素阻止了禽流感病毒對人類的侵襲。首先,禽流感病毒不容易被人體細胞識別並結合;第二,所有能在人群中傳播的流感病毒,其基因組必須含有幾個人流感病毒的基因片斷,而禽流感病毒沒有;第三,高致病性的禽流感病毒由於含鹼性胺基酸數目較多,使其在人體內的複製比較困難。 

從動物進化的觀點來看,禽流感病毒出現的時間比人流感病毒早,因此,不少學者都認為人類流感病毒是由禽流感病毒進化而來的。目前有學者認為,造成人間大流行的甲型流感病毒新亞型毒株,是直接或間接由人流感病毒與禽流感病毒基因重組演變而來的,而豬正是這一組基因重組的主要場所。  

H5N1禽流感感染人類

禽流感是由甲型流感病毒引起的一種禽類疾病症候群。1997年5月,中國香港特別行政區1例3歲兒童死於不明原因的多器官功能衰竭,同年8月經美國疾病預防和控制中心以及WHO荷蘭鹿特丹國家流感中心鑒定為禽甲型流感病毒A(H5N1)引起的人類流感。這是世界上首次證實流感病毒A(H5N1)感染人類,因而引起了醫學界的廣泛關注。 換而言之禽流感這種病毒在很久以前就已經傳播開來。   H5N1型禽流感病毒是人與動物共患的流感病原體,容易引起世界性大流行。由於病毒多變異,導致甲型流感反覆發生,難以徹底根除。

病原介紹

根據核蛋白的抗原性分類,禽流感病毒則屬甲型流感病毒,甲型流感病毒是根據位於其套膜上的血凝素神經氨酸酶的抗原性分為若干亞型,血凝素(H)有16個亞型;神經氨酸酶(N)有9個亞型。所有的這些亞型都可以感染鳥,在禽類中高致病性的屬於H5、H7亞型。典型的雞禽流感病毒是H7N7,造成1983年、1984年在美國東部大流行的是H5N2。目前東南亞地區出現的人類感染是H5N1型。1997年發現的H5N1型毒株被認定是當時流行性感冒的病源。1999年香港出現過H9N2型禽流感的人類感染。2003年荷蘭出現過H7N7型禽流感的人類感染。2006年1月美國出現H3N2。2013年3月中國出現H7N9

禽流感病毒存活

禽流感病毒在一定條件下可以存活較長時間。有研究提示,它在糞便中能夠存活105天,在羽毛中能存活18天。 

禽流感病毒是囊膜病毒,對去污劑脂溶劑比較敏感。福爾馬林、β丙內酯、氧化劑、稀酸乙醚脫氧膽酸鈉、羥胺、十二烷基硫酸鈉和銨離子能迅速破壞其傳染性。禽流感病毒沒有超常的穩定性,因此對病毒本身的滅活並不困難。病毒可在加熱、極端的pH、非等滲和乾燥的條件下失活

在野外條件下,禽流感病毒常從病禽的鼻腔分泌物和糞便中排出,病毒受到這些有機物的保護極大地增加了抗滅活能力。此外,禽流感病毒可以在自然環境中,特別是涼爽和潮濕的條件下存活很長時間。糞便中病毒的傳染性在4℃條件下可以保持長達30~50天,20℃時為7天。  

禽流感病毒的變異

禽流感病毒抗原性變異的頻率很高,且主要以兩種方式進行:抗原漂移和抗原轉變。抗原漂移可引起HA和/或NA的次要抗原變化,而抗原轉變可引起HA和/或NA的主要抗原變化。

抗原漂移:抗原性漂移是由編碼HA和/或NA蛋白的基因發生點突變引起的,是在免疫群體中篩選變異體的反應,它可引起致病性更強病毒的出現

抗原轉變:抗原性轉變是當細胞感染兩種不同禽流感病毒時,病毒基因組的片段特性允許發生片段重組,從而引起突變。它有可能產生256種遺傳學上不同的毒力各異的子代病毒。  


流行病學

(一)傳染源:主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞鴨鵝等家禽。野禽、豬等也有可能稱為傳染源。患者是否為人禽流感的傳染源尚不知道,但目前的資料尚未發現人傳人的報導。

(二)傳播途徑:主要經呼吸道傳播,通過密切接觸感染的禽類及其分泌物、排泄物,受病毒污染的水等被污染。目前尚缺乏人與人之間傳播的確切證據。

(三)易感人群:人群普遍易感。12歲以下兒童發病率較高,病情較重。現在已經不認為禽流感只感染禽類了,禽流感也有部分可以感染人類,所以稱為人禽流感。

發病機制和病理解剖

人禽流感的發病機制與普通流感的發病機制基本一致。病理解剖顯示,支氣管粘膜嚴重壞死(這是咳嗽咳痰呼吸急促等的病理基礎);肺泡內大量淋巴細胞浸潤,可見到散在的出血病灶和肺不張;肺透明膜形成,導致呼吸困難,嚴重可出現呼吸衰竭

臨床表現

人禽流感最主要的表現為發熱,體溫大多持續在39°C以上,熱程1-7天,一般2-3天。有感冒症状,部分患者可有噁心腹痛腹瀉稀水樣便等消化道症状。現有資料提示,感染H9N2毒株的患者症状最輕,僅表現為輕微的上呼吸道感染症状甚至沒有任何症状;感染H7N7毒株的患者主要表現為結膜炎;感染H5N1毒株的患者症状最重,尤其是12歲以上的患者病情最為兇險,可很快出現肺部浸潤、呼吸窘迫呼吸衰竭Reye症候群,並累及多臟器功能,病死率很高。

併發症和後遺症

多數病例預後良好。某些病例(特別是H5N1亞型感染者)病情發展迅速。出現重症肺炎急性呼吸窘迫症候群、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、多臟器功能衰竭、敗血症休克Reye症候群等多種併發症,可導致死亡。

診斷

有上述表現者,應追問近期是否到過疫區,尤其是有無禽類接觸史。若有,則高度懷疑患人禽流感。化驗血白細胞增高,淋巴細胞大多降低,確診需要靠病原學檢測,血清人禽流感病毒(如H5N1/H9N2)特異性抗體陽性,動態觀察4倍升高,呼吸道分泌物可分離出人禽流感病毒。

根據流行病學史、臨床表現、實驗室結果,排除其他疾病後,可診斷為人禽流感。

鑒別診斷

流感流行性感冒(influenza,簡稱流感)是流感病毒引起的一種常見的急性呼吸道傳染病,以冬春季多見。也是一種傳染性強、傳播速度快的疾病。其主要通過空氣中的飛沫、人與人之間的接觸或與被污染物品的接觸傳播。臨床以高熱乏力頭痛、全身酸痛等全身中毒症状重而呼吸道卡它症状較輕為特徵,流感病毒容易發生變異,傳染性強,常引起流感的流行。兩種臨床表現相差無幾,通過流行病學、實驗室檢測一般可作出鑒別。 普通感冒:一般的感冒是指鼻感冒,對人體的影響通常只限於呼吸系統。所有症状都與鼻有關,如鼻涕、鼻塞和喉嚨痛、咳嗽、甚至發燒等。一般數天後便可痊癒。散發病例,無相關流行病學史,一般可鑒別。 細菌性肺炎:常有受寒、勞累等誘因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基礎疾病,三分患者病前有上呼吸道感染史。多數起病較急。部分革蘭陰性桿菌肺炎、老年人肺炎、醫院內肺炎起病隱匿。發熱常見,多為持續高熱,抗生素治療後熱型可不典型。咳嗽、咳痰甚多,早期為乾咳,漸有咳痰,痰量多少不一。散發病例,沒有流行病學史。 嚴重急性呼吸症候群(SARS):2003年的嚴重傳染病,目前少見,是由新型冠狀病毒引起,肺部X線表現非常明顯。

此外上需要與傳染性單核細胞增多症支原體肺炎衣原體肺炎等傳染病相鑒別。詳見相關詞條。

治療

(一)對疑似和確診患者應進行隔離治療

(二)對症治療 可應用解熱藥、緩解鼻黏膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水楊酸製劑的藥物,避免引起兒童Reye症候群。

(三)抗流感病毒治療 應在發病48小時內試用抗流感病毒藥物。

1.神經氨酸酶抑制劑奧司他韋(Oseltamivir,達菲),為新型抗流感病毒藥物,試驗研究表明對禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用,成人劑量每日mg,兒童劑量每日mg/kg,分2次口服,療程5天。此外尚有扎那米韋、帕拉米韋,後者靜脈用,效果更佳。

2.離子通道M2阻滯劑 金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)。金剛烷胺和金剛乙胺可抑制禽流感病毒株的複製。早期應用可阻止病情發展、減輕病情、改善預後。金剛烷胺成人劑量每日~200mg,兒童每日mg/kg,分2次口服,療程5天。治療過程中應注意中樞神經系統和胃腸道副作用腎功能受損者酌減劑量。有癲癇病史者忌用。

(四)中醫藥治療 參照時行感冒(流感)及風溫肺熱病進行辨證論治

1.治療原則

(1)及早使用中醫藥治療。

(2)清熱解毒、化濕、扶正祛邪

2.中成藥應用

應當辨證使用中成藥,可與中藥湯劑綜合應用。

(1)退熱類 適用於發熱期、喘憋期發熱,可根據其藥物組成、功能主治選用,如瓜霜退熱靈膠囊紫雪新雪顆粒等。

(2)清熱解毒類 口服劑可選用清開靈口服液膠囊)、雙黃連口服液清熱解毒口服液(顆粒)、銀黃顆粒板藍根沖劑抗病毒膠囊(口服液)、藿香正氣丸(膠囊)、葛根芩連微丸羚羊清肺丸蛇膽川貝口服液等,注射劑可選用清開靈注射劑、魚腥草注射劑、雙黃連粉針劑

3.分證論治

(1)邪犯肺表

症状:初起發熱,惡風或有惡寒,流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、全身不適口乾舌苔白或黃,脈浮數。

治法:清熱解毒,宣肺解表

基本方及參考劑量:

桑葉30g(先煎)荊芥15g 菊花15g 杏仁10g 連翹15g 石膏30g(炒) 知母15g 大青葉10g 薄荷6g(後下)

(2)邪犯胃腸

症状:發熱,惡風或有惡寒,噁心、或有嘔吐腹痛、腹瀉、稀水樣便舌苔白膩或黃,脈滑數。

治法:清熱解毒,化濕和中

基本方及參考劑量:

葛根15g 黃芩15g 黃連10g 木香6g? 砂仁3g(後下) 制半夏9g 藿香10g 柴胡15g 蒼朮10g 茯苓10g 馬齒莧30g

上述兩種證候隨證加減:

若患者出現胸悶氣短、口乾甚者,可加党參沙參;若咳痰不利,加天竺黃;若肺實變,加丹參苡仁葶藶子

若患者出現喘憋、氣促、神昏譫語、汗出肢冷、口唇紫紺、舌暗紅少津、脈細微欲絕,去制半夏,加用人蔘、炮附子麥冬五味子;亦可選用生脈注射液參附註射液清開靈注射液醒腦靜注射液

(五)加強支持治療和預防併發症: 注意休息、多飲水、增加營養,給易於消化的飲食。密切觀察、監測並預防併發症。抗菌藥物應在明確或有充分證據提示繼發細菌感染時使用。

(六)重症患者的治療: 重症或發生肺炎的患者應入院治療,對出現呼吸功能障礙著給予吸氧及其他呼吸支持,發生其他併發症患者應積極採取相應治療。  

禽流感的預防

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(一)加強禽類疾病的監測,一旦發現禽流感疫情,動物防疫部門立即按有關規定進行處理。養殖和處理的所有相關人員做好防護工作。

(二)加強對密切接觸禽類人員的監測。當這些人員中出現流感樣症状時,應立即進行流行病學調查,採集病人標本並送至指定實驗室檢測,以進一步明確病原,同時應採取相應的防治措施。

(三)接觸人禽流感患者應戴口罩、戴手套、穿隔離衣。接觸後應洗手。

(四)要加強檢測標本和實驗室禽流感病毒毒株的管理,嚴格執行操作規範,防止醫院感染和實驗室的感染及傳播。

(五)注意飲食衛生,不喝生水,不吃未熟的肉類及蛋類等食品;勤洗手,養成良好的個人衛生習慣。

(六)養成早晚洗鼻的良好衛生習慣,保持呼吸道健康,增強呼吸道抵抗力。

(七)藥物預防對密切接觸者必要時可試用抗流感病毒藥物或按中醫藥辨證施防。

(八)別去疫區旅遊。

(九) 重視高溫殺毒。  

預後

人禽流感的預後與感染的病毒亞型有關,感染H9N2、H7N7者,大多預後良好;而感染H5N1者預後較差,據目前醫學資料報告,病死率約為30%。

影響預後的因素除與感染的病毒亞型有關外,還與患者年齡,是否有基礎性疾病,治療是否及時,以及是否發生併發症等有關。  

參看

參考文獻

站外連結

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