中醫婦科/婦科檢查

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中醫婦科學

婦產科基礎
- 女性生殖系統解剖與生理
- 婦科檢查

婦科體格檢查，應在採集病史後進行。檢查內容包括全身檢查、腹部檢查和婦科檢查。

（一）全身檢查

婦科疾病可產生全身症状，其他系統的疾病也可發生婦科症状，因此應常規作全面的全身檢查。常規測量體溫、呼吸、血壓，必要時還應測量體重和身高。其他檢查項目包括患者神志、精神狀態、面容、體態、全身發育及毛髮分布情況、皮膚、淋巴結、頭部器官、頸、乳房、心、肺、肝、脾、脊柱、四肢等。

（二）腹部檢查

檢查時注意腹部是否隆起，觸診肝脾是否腫大及有無壓痛，有無腹水，能否觸到腫塊，若有應注意其部位和大小（以厘米為單位或用相當妊娠月份表示）、形態、硬度、活動度、表面是否光滑、有無壓痛。叩診有無水波感及移動性濁音。聽診有無腸鳴音，疑為妊娠應聽診有無胎心音、胎動等。

（三）婦科檢查

檢查前先排尿，必要時導尿，大便充盈者先排便。上檢查台，取膀胱截石位。檢查應仔細，動作要輕柔，態度要嚴肅，關心體貼患者。

1．外陰檢查察外陰的發育、陰毛多少及分布，外陰和尿道有無紅腫或慢性炎症，前庭大腺是否腫大，外陰有無畸形或腫瘤，處女膜是否完整，有無會陰裂傷、陰道前後壁膨出及子宮脫垂等。

2．陰道窺器檢查陰道窺器先用肥皂水浸濕，擬作陰道分泌物塗片檢查時可蘸生理鹽水，將窺器兩葉合攏，傾斜45℃，沿陰道側後壁輕輕插入，然後轉成正位，張開窺器兩葉直至完全暴露宮頸為止。先觀察陰道粘膜皺襞多少，有無畸形、紅腫、出血、潰瘍或腫物，並注意分泌物量、性質、顏色、有無臭味；再觀察宮頸大小，粉紅色或紫藍色，外口圓形或橫裂，有無糜爛、裂傷、外翻、息肉或腫物。需作宮頸刮片或陰道塗片時，應於此時進行。未婚婦女禁作窺器檢查，僅作肛診。

3．雙合診檢查者一手的食、中兩指或食指伸入陰道內，同時另一手在腹部配合檢查，稱為雙合診。雙合診是婦科檢查最常用的方法，目的是捫清陰道、子宮頸、子宮體、輸卵管、卵巢及宮旁結締組織等情況。

檢查方法為一手戴橡皮手套，食、中二指蘸肥皂水或生理鹽水，輕輕沿陰道後壁進入陰道，檢查陰道通暢情況和深度，有無腫塊、疤痕或畸形，再觸捫子宮頸大小、形狀、硬度及頸口情況，有無接觸性出血，上舉或搖擺子宮頸有無疼痛。隨後將陰道內兩指平放在子宮後方，陰道內手指向上向前抬舉宮頸，腹部手指向下向後按壓腹壁，兩手共同配合即可觸知子宮的大小、位置、形狀、軟硬度、活動度及有無壓痛。若子宮為後位，食、中兩指先在後穹窿上抬子宮，再進行檢查，或將子宮復成前傾位再觸捫。捫清子宮後，陰道內兩指移向一側穹窿部。檢查左側附件時，移向左側穹窿，與腹壁手對合，然後移向另側穹窿檢查另側附件。正常時輸卵管不能觸及，卵巢有時可摸到，約4cmX3cmXlcm大小。檢查附件應注意有無腫塊、增厚或壓痛，如捫及腫塊要了解其大小、形狀、軟硬度、活動度、有無壓痛以及和子宮的關係。腸管內糞塊可誤為腫塊，但糞塊受壓時易變形，有泥塊樣感覺。

4．三合診即陰道、直腸及腹部聯合檢查。以一手的食指伸人陰道，中指伸人直腸，另一手位於腹部的檢查法稱為三合診，可彌補雙合診的不足。用於了解後傾後屈子宮的大小和形態，主韌帶、宮骶韌帶、陰道直腸隔、骶骨前方及直腸本身的情況。如有腫塊，可以了解腫塊後壁的形態及其與盆壁的關係，可估計盆腔癌腫浸潤盆腔的範圍。

5．肛腹診一手食指蘸肥皂水伸入直腸，另一手在腹部配合檢查，稱為肛腹診。適用於未婚婦女、處女膜閉鎖或經期不宜作雙合診者。

6．婦科檢查記錄婦科檢查後應將檢查結果按下列解剖部位順序記錄。

外陰：發育情況及婚、產類型。

陰道：是否通暢，粘膜顏色及皺襞是否平滑，分泌物量、色、性狀、有無臭味。

子宮頸：大小、硬度，有無糜爛、裂傷、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等。

子宮：位置、大小、硬度、活動度，有無壓痛等。

附件：有無增厚、腫塊、壓痛。如有腫物，應記錄其位置、大小、硬度、表面光滑或有結節狀突起、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆腔的關係，左右兩側情況應分別記錄。

二、輔助檢查

（一）卵巢功能檢查

1．基礎體溫測定排卵後產生的孕激素作用於體溫中樞能使體溫升高。基礎體溫測定常用來測定有無排卵和早孕。

（1）檢查方法每日清晨醒後，立即用口表所測之體溫為基礎體溫。將此體溫記錄於表格內並繪成基礎體溫曲線供了解卵巢的功能。一般需要連續測量3個月以上。

（2）臨床意義有排卵的基礎體溫呈雙相型，即在排卵前體溫略低，排卵後體溫上升0．3℃-0．5℃。如未妊娠，則於月經前體溫下降。如為早孕婦，則體溫不下降，持續在37℃上下。無排卵周期中的基礎體溫始終處於較低水平，呈單相型。此法易受許多因素影響，如夜班工作、感冒或其他疾病、性交或服用藥物均須註明。生活不規律或睡眠不好者不適於這一診斷方法。

2．予宮頸粘液檢查宮頸粘液受雌激素和孕激素的影響而發生周期性變化。在雌激素影響下，可產生稀薄的、似蛋清樣、拉絲長度可達lOcm的含水量高的宮頸粘液；在孕激素影響下，宮頸粘液變粘稠，拉絲長度僅為1-2cm。宮頸粘液在雌激素影響下出現羊齒葉狀結晶，結晶主要由蛋白質和鈉、鉀結合所形成。從月經周期第7天起即依次出現不典型結晶、較典型結晶，在排卵期出現典型結晶，排卵後結晶逐漸減少，一般在月經周期22天不再出現結晶，而在孕激素的影響下出現橢圓體。

（1）檢測方法取材前先擦淨子宮頸外口及陰道穹窿的分泌物，用乾燥長吸管或長無齒鑷，伸入子宮頸管lcm左右，取出粘液，置於玻片上，順一個向拉成絲狀，並可觀察其最長度．自然乾燥後鏡檢。宮頸粘液塗片形態如下：

典型結晶（+++）滿布直而細長、分枝繁複的羊齒葉狀結晶。

較典型結晶（++）結晶較闊而粗短，稍彎曲，邊緣較厚，色較暗。

不典型結晶（+）形態較多，有的分枝短而稀疏，如雪後樹枝，或呈金魚草狀及苔狀，分枝纖細：

橢圓體較白細胞大2-3倍，但稍窄，順長軸向同一方向排列，透光度大，有亮感。

無結晶形成塗片中無結晶可見，僅有不成形的粘液，或其中可見上皮細胞及白細胞。

（2）臨床意義常用於不孕、月經失調及早孕等。宮頸粘液塗片出現典型結晶，多表示接近排卵期，對不孕患者有指導意義。閉經患者如持續出現典型結晶，說明雌激素過高；如無結晶形成或僅有不典型結晶，多為雌激素過低。如塗片持續全系排列成行的橢圓體，而無羊齒狀結晶出現，為妊娠現象。早孕時如見到不典型結晶，預示有先兆流產可能。宮頸粘液塗片結晶在反映雌激素水平方面，不如陰道塗片準確，但其優點是檢查方法簡便易行。

3．陰道脫落細胞檢查陰道上皮細胞受卵巢激素的影響，而有周期性改變，妊娠時也有相應的變化，故觀察陰道脫落細胞可以間接了解卵巢功能及胎盤功能。陰道脫落細胞中還有來源於子宮頸及其內生殖器等處的上皮細胞，故又可協助診斷生殖器不同部位的惡性腫瘤及觀察治療效果，但均應作動態連續觀察才能正確診斷。為判斷卵巢功能進行的陰道脫落細胞檢查，主要了解雌激素水平。雌激素水平越高，陰道上皮細胞分化越成熟。在雌激素影響下，陰道上皮表層細胞增多，細胞核緻密，故以緻密核細胞百分數表示雌激素影響的程度。

當雌激素水平低落時，表層細胞極少而出現底層細胞，故以底層細胞百分數表示雌激素低落程度。

（1）檢查方法取標本前24小時，陰道內禁止任何刺激，如性交、陰道檢查、灌洗及局部上藥等。用清潔乾燥的鈍頭刮板在陰道上1／3段側壁輕輕刮取分泌物，在玻片上向一個方向推移，作均勻薄塗片，固定及染色後進行鏡檢。

（2）臨床意義即卵巢功能的細胞學診斷標準。

雌激素影響時塗片中無底層細胞，以緻密核表層細胞計數，劃分四級：雌激素輕度影響：緻密核細胞約佔20％以下。見於經期剛過，或接受小量雌激素治療時。

雌激素中度影響：大多數為表層細胞，緻密核細胞佔20％-60％。見於卵泡迅速發育時，或在排卵前期及患者接受中等劑量雌激素治療時。

雌激素高度影響：細胞全屬表層，緻密核角化細胞佔60％-90％。在正常排卵期或接受大劑量雌激素治療時可見。

雌激素過高影響：緻密核及嗜伊紅表層細胞超過90％。見於患顆粒細胞瘤及卵泡膜細胞瘤等患者。

雌激素低落時以底層細胞計數，分為四級：

雌激素輕度低落：底層細胞在20％以下。見於卵巢功能低下者。

雌激素中度低落：以中層細胞為主，底層細胞約佔20％-40％。見於哺乳期或閉經期者。

雌激素高度低落：底層細胞約佔40％以上。見於絕經期及卵巢功能缺損患者。

雌激素極度低落：全部為底層細胞。見於卵巢切除後或絕經後者。

4．子宮內膜活組織檢查刮取子宮內膜作病理檢查，可用於了解卵巢功能及不孕婦女的內膜情況。刮取子宮內膜應嚴格按照刮宮步驟進行，應在經前1-2天至月經來潮6小時內刮取內膜。如在經前取內膜，須排除妊娠的可能性。子宮內膜病檢結果，如為分泌期內膜則說明有排卵；如為增殖期內膜則無排卵；有腺體增生時則應考慮為子宮內膜增殖症。如果在出血第5天取子宮內膜病檢，有增殖期、分泌期子宮內膜同時存在，則應考慮為黃體萎縮不全。

5．常用激素測定

（1）雌激素測定雌激素的測定主要檢查卵巢與胎盤的功能。一般用熒光分光光度法測定24小時尿中雌三醇（E，）含量。雌激素（即雌三醇）排出量降低，見於原發或繼發的卵巢功能不足，或受藥物抑制，如應用合成避孕藥後。雌激素排出量增加，見於無排卵型功能失調性子宮出血，或受藥物刺激，如應用氯米芬（克羅米芬）、絨毛膜促性腺激素後。患有肝臟疾患因肝臟不能將雌激素滅活，尿中排出量升高<血漿E3測定，可用放射免疫法）。

（2）孕激素測定主要用於了解卵巢有無排卵。孕激素主要在肝臟中代謝，降解為孕二醇。尿中孕二醇測定常用氣相色譜層析法，需收集24小時尿液（血中孕酮測定可用放射免疫法或蛋白結合分析法）。

（3）絨毛膜促性腺激素測定用放射免疫法測定，主要用於診斷早期妊娠以及滋養細胞瘤的診斷、療效觀察及隨訪。

（4）17羥和17酮類固醇測定由腎上腺皮質分泌，通過檢查尿中的含量可了解腎上腺皮質功能與所患婦科疾病的關係。腎上腺皮質腫瘤、卵巢含睾丸細胞瘤時排出量增高，腎上腺皮質功能減退時排出量減少。

（二）陰道分泌物懸液檢查

1．滴蟲檢查將棉簽自陰道後穹窿蘸取分泌物後，放人預先置有少量生理鹽水的玻璃試管內，或直接與一滴生理鹽水在玻片上和勻，立即在顯微鏡下檢查。陰道滴蟲是一種鞭毛原蟲，梨形，有前鞭毛四根，後鞭毛一根，較白細胞稍大（圖15-15），如見到活動的滴蟲，為陽性。如天冷或放置時間過長則原蟲不再活動，此時滴蟲與白細胞不易區別而不能作診

斷，故需注意保暖及立即檢查。

真菌檢查真菌中的白色念珠菌常引起黴菌性陰道炎，可用10％氫氧化鈉作白帶懸液檢查，因氫氧化鈉能使粘液及大部分細胞溶解，而真菌卻不受影響，這樣能使視野更為清晰。還可用龍膽紫染色法，即將分泌物塗於乾燥玻片上，乾燥後染以1％龍膽紫，隨即沖洗後鏡檢。鏡下白色念珠菌形如鏈狀或分枝狀，可見到菌絲與孢子。

（三）防癌檢查

1．宮頸刮片檢查在採集標本前24小時內患者要避免性生活、陰道用藥或陰道沖洗等。採集標本所用器具如刮板和陰道窺器等，均應乾燥、清潔，避免用潤滑劑。用陰道窺器

暴露官頸，在宮頸鱗狀與柱狀上皮交界處輕輕刮取一周。如子宮頸上蓋有較多白帶時，應先用干棉球將白帶輕輕拭去後再作刮片。取材後塗於玻片上，塗片須薄而均勻，不可用力過重，以防破壞細胞而使其變形。塗後的玻片放到95％乙醇中固定10分鐘以上，然後用巴氏或蘇木精-伊紅染色，檢查有無癌細胞。細胞學診斷標準一般常用的是巴氏5級分類。

I級：正常。為正常的陰道細胞圖片。

Ⅱ級：炎症。細胞核普遍增大，淡染或有雙核，有時染色質稍多，胞漿可有變形，有時可見核周暈及漿內空泡。

Ⅲ級：可疑癌。胞漿改變少，主要改變在胞核，核增大，核形可以不規則或有雙核，染色加深，此種改變稱為「核異質」，或稱「間變細胞」，核與胞漿比例改變不大。

Ⅳ級：高度可疑癌。細胞具有惡性改變，核大，深染，核形不規則，核染色質顆粒粗，分布不勻，胞漿少。但在塗片中癌細胞量較少。

V級：癌症。具有典型癌細胞的特徵且量多。

2．子宮頸活體組織檢查如陰道細胞學檢查或其他檢查發現為可疑子宮頸癌時，須進一步通過病理組織的切片檢查確診。取材應在肉眼可疑癌變區，儘可能在鱗狀與柱狀上皮交界處；亦可在塗抹碘溶液後，在碘液不著色區多處取材；無明顯病變者可在3、6、9、12點處取材。活檢後可用消毒紗布緊壓止血，留一點紗布頭於陰道口，囑患者於12-24小時後自行取出。所取組織放人10％甲醛溶液中送檢。

碘液配製法：碘1s，碘化鉀2g，加水300mi，放棕色瓶中以免變質。

3．診斷性刮宮如需排除子宮體癌或子宮頸管癌時，必須採用分段刮宮術，即先刮取子宮頸管組織，然後探測宮腔深度，再刮取子宮腔內膜組織，最後取宮頸活檢，標本分別固定於10％甲醛溶液中送檢。

（四）輸卵管通暢檢查

1．輸卵管通液術術前必須確定患者無內外生殖器急性炎症，手術應於月經乾淨後3-7天進行。

操作方法外陰消毒後鋪巾，檢查子宮位置，陰道、宮頸常規消毒後，用子宮頸鉗固定子宮頸前唇並稍向外牽引，按子宮腔方向將通液導管放入，並盡量使橡皮塞與宮頸緊貼以防漏液。放好通液導管後，可用20ml注射器連接於通液導管，將無菌生理鹽水或0．25％普魯卡因20ml緩緩注入，如果無阻力，無液體外溢，注完後回吸液體在2ml以內，則表示輸卵管通暢。如果注入6-8ml後，即有阻力，患者感到下腹脹痛，應停止注入，待症状好轉後再注入，如仍有阻力即為輸卵管不通，可待下次月經淨後再試，連續3次不通者，可定為輸卵管阻塞。此法較通氣術簡便，且可在通液中加入抗生素、糜蛋白酶或腎上腺皮質激素類藥物，用以治療局部炎症；缺點是不能確定哪側輸卵管不通。

注如果用輸卵管粘堵術導管施行通液術，使導管分別對接於子宮角的輸卵管近端，便可測知哪側輸卵管通暢或不通暢。

2．子宮榆卵管碘油造影一般經通氣或通液術證實輸卵管不通後再行造影，藉此來確定阻塞位置和手術可能性。另外也用來協助診斷子宮、輸卵管結核，子宮畸形，子宮腔粘連及較小的子宮粘膜下肌瘤等。術前須作碘過敏試驗，一般可作皮膚劃痕試驗，將25％碘酊塗佈於前臂屈面約2-3cm直徑範圍，再在其上作劃痕，過20分鐘觀察有無紅腫反應，陰性者可行造影c其他準備與通液術基本相同。常用造影劑為40％碘化油6-l0ml，徐徐注入子宮，並同時在透視下觀察子宮及輸卵管充盈情況，全部注入後立即攝片，24小時後再攝片一次，以觀察腹腔內有無游離的碘化油。造影后2周內禁止性交及盆浴，以免感染。

（五）子宮腔探針檢查

主要了解官腔深度、方向及是否規則。常用於盆腔腫物與子宮的鑒別，了解畸形子宮的情況及有無官腔粘連等。操作時應嚴格消毒，動作要輕柔，避免發生子宮穿孔。

（六）後穹窿穿刺術

經陰道後穹窿向盆腔最低部穿刺，可協助了解子宮直腸陷凹內有無積液，如血液、膿液等，以協助診斷異位妊娠和盆腔膿腫等。

穿刺方法：陰道、外陰進行常規消毒，用子宮頸鉗鉗住子宮頸後唇並上提，再用碘酒、乙醇消毒後穹窿，以18號腰麻針接l0ml注射器，從後穹窿正中或稍偏病變側，刺人子宮直腸陷凹處，當針穿過後穹窿時，有一種突然阻力減輕的感覺，表示進入盆腔，即可抽吸，如抽吸困難，可適當調整方向。

（七）腹腔穿刺術

指征基本與後穹窿穿刺術同。術前患者應排空膀胱，一般取仰臥位，液量較少者取半臥位或側斜臥位。穿刺點般選擇在左下腹臍與左髂前上棘連線中、外1／3交界處。常規消毒手術野，手術者戴消毒手套後鋪巾。穿刺點以1％普魯卡因作局部麻醉。穿刺時讓患者屏氣，穿刺針垂直皮膚刺人，穿刺針入腹時，有阻力突然消失的感覺。關於穿刺針的大小，有套管或無套管，視要求而定。穿刺完畢後，拔出穿刺針，局部蓋以無菌紗布。

（八）超聲檢查

超聲檢查為無損傷檢查，可重複使用，所用儀器可分為三種：A型以波形顯示，B型以圖像顯示，超聲都卜勒以聲響表示。在婦產科可應用於診斷早期妊娠，鑒別胎兒存活或死亡，測量胎頭雙頂徑，胎盤定位，診斷葡萄胎，探查有無宮內節育器及是否帶器妊娠，診斷子宮肌瘤，鑒別卵巢腫瘤為囊性或實性，鑒別巨大卵巢囊腫與腹水，鑒別結核性腹膜炎與卵巢囊腫等。

（九）腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查是將腹腔鏡自腹壁插入腹腔（婦科主要為盆腔）內，觀察病變的形態、部位，必要時取有關組織作病理檢查，藉以明確診斷。如內生殖器發育異常、腫瘤、炎症、異位妊娠、子宮內膜異位症、子宮穿孔、原因不明的腹痛等可用此法協助診斷。但嚴重心、肺疾患或隔疝者，禁行此項檢查，以防意外；結核性腹膜炎腹壁廣泛粘連或其他原因造成腹控粘連者，也忌行此項檢查，以免造成臟器損傷。腹腔鏡下手術不在此列。