中醫外科學/四診應用
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望、聞、問、切四診，是外科辨病與辨證的重要手段。四診的內容雖有不同，但彼此之間相互聯繫、不可分割，臨床運用時必須相互參合，進行綜合分析，才能對疾病作出正確的診斷和辨證。
一、望診
望診是通過醫生的視覺，觀察患者的局部和全身情況的一種診察方法，包括望局部病變、望精神、望形態、望舌等內容。
（一）望局部病變
外科疾病的症状，首先反映在體表，且有局部病變，這是外科疾病的特點。某些疾病有其好發部位，如療瘡多發於顏面手足，凍瘡好發於暴露部位或四肢末端，蛇串瘡常發於脅肋部，白疤好發於頭皮、四肢伸側。瘡瘍之病，以未潰者稱腫瘍，已潰者稱潰瘍。岩性潰瘍，瘡面多呈翻花或如岩穴，有的潰瘍底部見珍珠樣結節，瘡周色澤暗紅，內有紫黑腐壞組織，滲流血水。臁瘡潰瘍邊緣有缺口，周圍皮膚烏黑。瘰癧的瘡口呈現空腔，瘡面肉色不鮮，膿水稀薄，挾有敗絮狀物等。如陽證潰瘍未膿而突然瘡陷色暗，是走黃、內陷的徵象；陰證潰瘍瘡色紫暗，則為難愈、難斂的徵象。
（二）望精神
望患者的精神狀態，有利於判斷疾病的預後。《洞天奧旨》說：「瘡瘍形容憔悴，精神昏短……者死：」又說：「瘡瘍奇痛奇疼而有神氣，此生之機也。」凡患者精神振作，形容自如，目光有神，呼吸均勻，是正氣未衰，無論新久疾病，皆屬佳兆；若精神萎頓，形容憔悴，目陷睛暗，呼吸急促或不均勻，是正氣已衰，不論急慢性疾病，均屬兇險。若神識昏糊不清，煩躁不安，為邪入營分，毒傳心包的表現，多見於療瘡走黃、有頭疽內陷。
（三）望形態
即觀察患者的外形體態。如肥胖者多痰，瘦者多火。患者行路腳跛者，多為下肢筋骨關節有病；駝背者，多為脊椎有病。若頸項強硬不能轉側者，提示頸項部有病變，如有頭疽、頸癰。若患者以手托下頜，而呈頸縮俯形之態，多為頸椎流痰。婦女手托乳房緩慢而行者，多為乳癰。其他如臉若獅面，眉毛脫落者，是麻風。總之，形態異常能提示病變的所在，有助於診斷。
（四）望舌象
包括觀察舌質、舌苔和舌的形態三方面的變化。舌為心之苗，苔為胃氣的反映，因此臟腑氣血的虛實、病邪的深淺、津液的盈虧，均可在舌質和舌苔上表現出來。如舌質紅，在外科急性病見之多屬熱證，慢性疾病見之則多屬陰虛。紅而起刺者屬熱極，紅而乾燥者屬熱盛而津液不足，舌絳為邪熱人於營分，多見於疔瘡走黃、有頭疽內陷。舌質淡白，一般多為氣血兩虛；淡白而胖，多屬陽虛，常見於瘡瘍潰後，膿出過多的患者，或為慢性消耗性疾病，如流痰。舌胖嫩而舌邊有齒痕，多屬氣虛、陽虛，系統性紅蝴蝶瘡後期或應用大劑量激素之後，常能見到此種舌質形態。舌光如鏡，舌質紅絳，伴有口糜，為病久陰傷胃虛，或應用大劑量抗生素之後也能見到此種舌質。青紫舌，多屬瘀血徵象，常見於瘀血流注。白苔，見於外科疾病兼有表證，或屬寒證，或屬脾胃有濕。黃苔多為邪熱蘊結，瘡瘍在化膿階段多見此苔。膩苔，多為濕重的徵象，白膩為寒濕，黃膩為濕熱。若黃膩不化，舌絳起刺，體溫升高，瘡瘍兼見瘡陷色暗，則為病情惡化或並發內陷、走黃之象。黑苔有寒熱之分，熱者是苔黑而燥，為熱極化火，火過炭黑所致；寒者是苔黑而薄且潤，為陽虛寒極，命門火衰，黑色上泛所致。
二、聞診
聞診包括聽與嗅兩方面的內容，一是以聽覺來辨患者的聲音，如語言、呼吸、嘔吐、呃逆等；二是以嗅覺辨患者分泌物的氣味，如膿液、痰涕等。
（一）聽聲音
1．語言
患者譫語狂言，多是瘡瘍熱毒走黃或內陷的證候之一。呻吟呼號，為瘡瘍毒勢鴟張或潰爛出現劇烈疼痛的表現，常見於指療和有頭疽釀膿期、岩症晚期、脫疽後期等。
2．呼吸
患者氣粗喘急，是走黃或內陷，毒邪傳肺的危重證候之一。氣息低促，是正氣不足的虛脫現象，多見於久病之人，如岩症晚期等。若急性病患者，由氣租喘息轉為氣息低促，為正氣已傷，病情更趨危重。
3．嘔吐、呃逆
在疾病的不同階段見到嘔吐、呃逆，其發生原因也截然不同，腫瘍初起見之，多為熱毒熾盛；潰瘍後期見之，多為陰傷胃虛。若岩症晚期而見呃逆，為胃氣已絕，預後不良。
（二）嗅氣味
主要是嗅辨膿液。潰瘍膿液無特殊氣味者，容易癒合；如膿液腥臭難聞，病在深里，則較難癒合。如肛門直腸周圍癰疽潰膿臭穢，則易成瘺管。兒童頭部糜爛結有黃痂，伴有鼠尿臭者是頭癬。小腿部腐爛壞死，有淺棕色混濁稀薄膿液，並有惡臭氣味者，可能是爛疔。其他如已損骨之指療、脂瘤等，其膿腋及分泌物也多帶有臭穢。
三、問診
問診是通過詢問患者或患者的家屬，以得知疾病的發生經過和症状。問診的順序是，先問現病史，如主要明顯的痛苦感覺、發病日期、發病時的初起症状和病情演變情況、發病的可能原因和誘因、發病後的診治經過（包括X線攝片、病理切片、其他各項檢驗、服用藥物、是否手術等）。其次追詢與現病有關的過去史，家庭中有無遺傳性或傳染性疾病，以及其他的個人史如月經、胎產、職業等。外科疾病雖然有形可見，但對痛癢等自覺症状必須通過問診，從患者訴述中得知。具體問診內容如下：
（一）問寒熱
形寒發熱是機體與疾病抗爭的反應，外科疾病一有寒熱，標誌著病邪鴟盛。發熱通常可分為三期，即上升期、持續期、下降期，這與瘡瘍病程演變的初、中、後期相一致。如瘡瘍陽證，初起體溫逐漸上升，常在37．5℃～38℃，多因火毒內發，外感風邪所致。如寒多熱少，為風寒表證；熱多寒少，為風熱表證。中期發熱持續不退，常為38℃～39℃，兼之瘡瘍腫勢漸漸增大，這是釀膿的現象。後期，膿毒已泄，熱度逐漸下降；若膿泄而發熱不退，是為毒邪未去，正不勝邪。若瘡瘍中、後期，出現寒戰高熱，多為毒邪走黃或內陷。瘡瘍陰證，初起一般不發熱，中期可有低熱，後期則往來潮熱。
（二）問汗液
若癰證而見汗出熱退，是邪隨汗泄，為消散的徵象；如汗出熱不退，是邪盛難消，為釀膿的表現。若暑濕流注，；汗出熱不退，除有釀膿之變外，還應考慮有續發的可能。如流痰、瘰癧等病出現潮熱、盜汗或自汗，多是陰虛火旺或氣血不足的表現。
（三）問飲食
渴喜引飲，多為熱重；渴不多飲，多為濕重。納食有味，為脾胃運化功能正常，病情較輕；納食不思，為脾胃已衰，病情較重或瘡瘍病勢進展。此外，癮疹常與食海魚、蝦、蟹等有關。
（四）問二便
大便秘結，小便短赤黃濁，為火毒濕熱內盛的表現；如大便溏薄，小便清長，為寒濕內蘊的表現。大便長期秘結，帶血色鮮，便時疼痛，多為內痔、肛裂之症。大便形狀變細，次數增多，有里急後重、排便不盡感，糞便內有血、膿、粘液，並有特殊臭味，為鎖肛痔的症状。
（五）問病因或誘因
如因感受疫畜特殊之毒，每易發生疫療。因受針尖、竹木或魚骨刺傷，易發生手足療瘡。如因接觸漆器，而稟性不耐者，每易發生漆瘡。因服用某些藥物，而稟性不耐者，可發生藥毒。
（六）問舊病
如肛漏、瘰癧、流痰患者曾經患過肺癆病，一般治療比較困難。癰、有頭疽、療瘡、癤病等患者以往有過消渴證，一般症情較重，頑固難愈。肝腎宿疾而功能不佳者，對砒製劑的外用內服，以及黃藥子的內服均屬禁忌。
（七）問職業
有許多皮膚病，常與職業有關。如漁民、機器製造工人、染匠，常發生皸裂瘡。畜牧業或皮毛製革等工作者，易發生疫療。長期站立工作者，易發生筋瘤。
（八）問婦女月經
乳癖，常伴月經不調，且在經前出現乳房脹痛、腫塊增大，經後脹痛消失或減輕，腫塊縮小。有些癮疹常在月經前數天開始出現風團，並隨月經的乾淨而消失，且常伴有痛經或月經不調。外科內服藥物，一般多用破瘀活血、行氣通絡之晶，有礙胎氣和影響經信，若不加詢問而草率施用，可能造成墮胎和崩漏之弊。
（九）問家族
如麻風、疥瘡、頭癬等，可由家人相互傳染而來。患乳癖如有乳腺癌家族史者容易癌變。白疤部分患者有家族遺傳史。
（十）問不潔性交
四、切診
（一）脈診
外科疾病的發生與全身臟腑氣血等有著密切的關係，它雖有局部症状可以進行辨證，但如不切脈，就無法詳細辨識病情的變化，正如《瘍醫選粹》說：「癰疽固有形之病，目可得而識也。其真元之虛實，治法瀉補，不脈何以知之?」扼要地說明脈診對外科疾病的診斷和治療均有指導意義。在此，僅將與外科有關的常見的脈象歸納分述於下：
1．浮脈
腫瘍脈浮有力，為風寒、風熱在表，或為風熱邪毒客於上部；脈浮無力，為氣血不足。
潰瘍脈浮，若非外感之邪未淨，則有續發的可能；若外感之邪已散，瘍無續發，則為氣從外泄，是正虛而邪未去。
2．沉脈
腫瘍脈沉，是邪氣深閉，病在深部，為寒凝絡道、氣血壅塞；潰瘍脈沉，是遺毒在內，氣血凝滯未解。
3．遲脈
腫瘍多為寒邪內蘊，氣血衰少；潰瘍脈遲，多是膿毒已泄，邪去正衰。
4．數永
腫瘍脈數，為熱邪蘊結，其勢正盛，或為釀膿；潰瘍脈數，為熱邪未淨，毒邪未化，正氣已衰。
5．滑脈
腫瘍脈滑而數，為熱盛，為有痰，或為釀膿；潰瘍脈滑而大，為熱邪未退，或痰多氣虛。
6．澀脈
7．大脈
腫瘍脈大，為邪盛正實；潰瘍脈大，為邪盛病進，其毒難化。
8．小脈
腫瘍脈見細小，為正不勝邪；潰瘍脈細而小，多屬氣血兩虛。
以上所述為臨床常見的八種脈象，可以單見，也可兼見。如浮數互見屬表熱證，沉遲互見屬里寒證。浮、數、滑、大為陽脈，多屬熱、屬實、屬陽；沉、遲、澀、小為陰脈，多屬寒、屬虛、屬陰。一般熱、實、陽證易愈，寒、虛、陰證難治。
切脈時還須辨明有力與無力，方可得出正確的診斷。一般來說，外科疾病在未潰之時，正是邪盛的時候，應該見有餘之脈；已潰之後，邪去正衰，應該見不足之脈，這是正常的現象。若未潰時見不足之脈，如虛、弱、細、緩等脈，則為氣血衰弱，毒深邪盛；已潰之後見有餘之脈，如實、洪、弦、緊等脈，則為邪盛氣滯難化，均為不正常的現象。若外科疾病在腫瘍或潰瘍之時，見到結、代之脈，屬氣血衰弱，寒痰瘀血凝滯，為不良現象；若在痛極之時，也可偶而出現結、代之脈，但不一定是壞象。不論腫瘍、潰瘍，若見散、促之脈，為氣血衰竭，臟腑之氣將絕，且病邪尚在進展，預後多不良。
脈診中除首先診察脈象外，近年來對脈率也非常重視，它對判斷瘡瘍的轉歸（發展或向愈）有一定的臨床價值。如陽證，初期一般脈率稍帶數，常在80—84次／件；中期（化膿期）病情進展，則脈率較快，可在84—100次／分；後期（潰後）和中期腫瘍漸消之時，病情向愈，則脈率由數轉緩，一般在72次份左右。若病情惡化，；並發走黃或內陷，則脈率由數轉快，100—120次／件，甚至更快。陰證脈率，初期一般較緩，常在72次／件以下；中期病情發展，脈率由緩轉數，可在80—100次份；後期或中期病情向愈，則脈率由數逐漸轉緩。若病情進展，脈率由數轉為更快，常在100—120次／件。尤其是流痰，若脈率由快轉緩，病情趨向好轉，紅細胞沉降率大多由高轉低，骨部X線攝片也見改善；反之，則為病情進展。
總之，脈診是四診中重要的診斷方法之一，但必須與望、聞、問三診合參，才能全面了解病情，深入地分析疾病的病因，確定病證的性質，從而得出正確的診斷，指導具體的治療。如遇到脈證不符的情況，有時要舍證從脈，有時要舍脈從證。瘡瘍後期已見腐脫新生，而脈結代或散促，屬正氣內竭，預後恐有凶變，不能因局部無凶象而等閒視之，這是舍證從脈；又如癰疽初起，；偶見脈伏，伏脈本凶，但其症状不重，全身情況良好者，則非危象，此伏脈是正被邪遏，一時所見，預後仍佳，這是舍脈從證。
（二）觸診
觸診是利用手的感覺觸摸病變局部進行診斷的一種方法。外科疾病大多在體表有形可見，因此通過觸診檢查可以確定疾病的性質和有膿無膿等。如觸及明顯腫塊，界限分明，高腫，灼熱，輕按即痛，重按劇痛拒按者，多為陽證、實證；如觸之無明顯腫塊，或腫塊界限不清，乎塌漫腫，不熱或微熱，重按隱痛或不痛，或喜按者，多為陰證、虛證。如觸及腫塊高低不平，堅硬如石，推之不移，表面與皮膚粘連，多屬岩性腫塊，常見的有乳岩、失榮、石癭等病；如腫塊表面光滑，硬而不堅，或質軟如棉，或按之有囊性感，根腳活動，不與皮膚粘連者，多為良性腫瘤之腫塊或為囊腫，常見的有肉癭、乳核、氣瘤、脂瘤等病；如腫塊柔軟，按之能暫時消失，放手後即回復，或按壓腫塊處有明顯搏動感，為血瘤。瘡瘍按之堅硬而無應指者為無膿，按之如鼓而應指者為有膿。皮膚麻木不仁而無感覺者可能為麻風。觸及指趾冰冷，且趺陽脈搏動微弱或消失者為脫疽。此外，肛指檢查對精癃、鎖肛痔的診斷，價值很大。
 辨病與辨證 | 辨陰證陽證  |
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