中醫外科學/四診應用

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望、聞、問、切四診,是外科辨病與辨證的重要手段。四診的內容雖有不同,但彼此之間相互聯繫、不可分割,臨床運用時必須相互參合,進行綜合分析,才能對疾病作出正確的診斷和辨證。

一、望診

望診是通過醫生的視覺,觀察患者的局部和全身情況的一種診察方法,包括望局部病變、望精神、望形態、望舌等內容。

(一)望局部病變

外科疾病症状,首先反映在體表,且有局部病變,這是外科疾病的特點。某些疾病有其好發部位,如療瘡多發於顏面手足,凍瘡好發於暴露部位或四肢末端,蛇串瘡常發於脅肋部,白疤好發於頭皮、四肢伸側。瘡瘍之病,以未潰者稱腫瘍,已潰者稱潰瘍。岩性潰瘍,瘡面多呈翻花或如岩穴,有的潰瘍底部見珍珠樣結節,瘡周色澤暗紅,內有紫黑腐壞組織,滲流血水。臁瘡潰瘍邊緣有缺口,周圍皮膚烏黑。瘰癧的瘡口呈現空腔,瘡面肉色不鮮,膿水稀薄,挾有敗絮狀物等。如陽證潰瘍未膿而突然瘡陷色暗,是走黃、內陷的徵象;陰證潰瘍瘡色紫暗,則為難愈、難斂的徵象。

(二)望精神

望患者的精神狀態,有利於判斷疾病的預後。《洞天奧旨》說:「瘡瘍形容憔悴,精神昏短……者死:」又說:「瘡瘍奇痛奇疼而有神氣,此生之機也。」凡患者精神振作,形容自如,目光有神,呼吸均勻,是正氣未衰,無論新久疾病,皆屬佳兆;若精神萎頓,形容憔悴,目陷睛暗,呼吸急促或不均勻,是正氣已衰,不論急慢性疾病,均屬兇險。若神識昏糊不清,煩躁不安,為邪入營分,毒傳心包的表現,多見於療瘡走黃、有頭疽內陷。

(三)望形態

即觀察患者的外形體態。如肥胖者多痰,瘦者多火。患者行路腳跛者,多為下肢筋骨關節有病;駝背者,多為脊椎有病。若頸項強硬不能轉側者,提示頸項部有病變,如有頭疽、頸癰。若患者以手托下頜,而呈頸縮俯形之態,多為頸椎流痰。婦女手托乳房緩慢而行者,多為乳癰。其他如臉若獅面,眉毛脫落者,是麻風。總之,形態異常能提示病變的所在,有助於診斷。

(四)望舌象

包括觀察舌質舌苔和舌的形態三方面的變化。舌為心之苗,苔為胃氣的反映,因此臟腑氣血的虛實病邪的深淺、津液的盈虧,均可在舌質和舌苔上表現出來。如舌質紅,在外科急性病見之多屬熱證慢性疾病見之則多屬陰虛。紅而起刺者屬熱極,紅而乾燥者屬熱盛而津液不足,舌絳邪熱人於營分,多見於疔瘡走黃、有頭疽內陷。舌質淡白,一般多為氣血兩虛;淡白而胖,多屬陽虛,常見於瘡瘍潰後,膿出過多的患者,或為慢性消耗性疾病,如流痰。舌胖嫩而舌邊有齒痕,多屬氣虛、陽虛,系統性紅蝴蝶瘡後期或應用大劑量激素之後,常能見到此種舌質形態。舌光如鏡,舌質紅絳,伴有口糜,為病久陰傷胃虛,或應用大劑量抗生素之後也能見到此種舌質。青紫舌,多屬瘀血徵象,常見於瘀血流注白苔,見於外科疾病兼有表證,或屬寒證,或屬脾胃有濕。黃苔多為邪熱蘊結,瘡瘍在化膿階段多見此苔。膩苔,多為濕重的徵象,白膩為寒濕,黃膩為濕熱。若黃膩不化,舌絳起刺,體溫升高,瘡瘍兼見瘡陷色暗,則為病情惡化或並發內陷、走黃之象。黑苔寒熱之分,熱者是苔黑而燥,為熱極化火,火過炭黑所致;寒者是苔黑而薄且潤,為陽虛寒極,命門火衰,黑色上泛所致。

二、聞診

聞診包括聽與嗅兩方面的內容,一是以聽覺來辨患者的聲音,如語言、呼吸、嘔吐呃逆等;二是以嗅覺辨患者分泌物的氣味,如膿液、痰涕等。

(一)聽聲

1.語言

患者譫語狂言,多是瘡瘍熱毒走黃或內陷的證候之一。呻吟呼號,為瘡瘍毒勢鴟張或潰爛出現劇烈疼痛的表現,常見於指療和有頭疽釀膿期、岩症晚期、脫疽後期等。

2.呼吸

患者氣粗喘急,是走黃或內陷,毒邪傳肺的危重證候之一。氣息低促,是正氣不足的虛脫現象,多見於久病之人,如岩症晚期等。若急性病患者,由氣租喘息轉為氣息低促,為正氣已傷,病情更趨危重。

3.嘔吐、呃逆

在疾病的不同階段見到嘔吐、呃逆,其發生原因也截然不同,腫瘍初起見之,多為熱毒熾盛;潰瘍後期見之,多為陰傷胃虛。若岩症晚期而見呃逆,為胃氣已絕,預後不良。

(二)嗅氣味

主要是嗅辨膿液。潰瘍膿液無特殊氣味者,容易癒合;如膿液腥臭難聞,病在深里,則較難癒合。如肛門直腸周圍癰疽潰膿臭穢,則易成瘺管。兒童頭部糜爛結有黃痂,伴有鼠尿臭者是頭癬小腿部腐爛壞死,有淺棕色混濁稀薄膿液,並有惡臭氣味者,可能是爛疔。其他如已損骨之指療、脂瘤等,其膿腋及分泌物也多帶有臭穢。

三、問診

問診是通過詢問患者或患者的家屬,以得知疾病的發生經過和症状。問診的順序是,先問現病史,如主要明顯的痛苦感覺、發病日期、發病時的初起症状和病情演變情況、發病的可能原因和誘因、發病後的診治經過(包括X線攝片、病理切片、其他各項檢驗、服用藥物、是否手術等)。其次追詢與現病有關的過去史,家庭中有無遺傳性或傳染性疾病,以及其他的個人史如月經、胎產、職業等。外科疾病雖然有形可見,但對痛癢等自覺症状必須通過問診,從患者訴述中得知。具體問診內容如下:

(一)問寒熱

形寒發熱是機體與疾病抗爭的反應,外科疾病一有寒熱,標誌著病邪鴟盛。發熱通常可分為三期,即上升期、持續期、下降期,這與瘡瘍病程演變的初、中、後期相一致。如瘡瘍陽證,初起體溫逐漸上升,常在37.5℃~38℃,多因火毒內發,外感風邪所致。如寒多熱少,為風寒表證;熱多寒少,為風熱表證。中期發熱持續不退,常為38℃~39℃,兼之瘡瘍腫勢漸漸增大,這是釀膿的現象。後期,膿毒已泄,熱度逐漸下降;若膿泄而發熱不退,是為毒邪未去,正不勝邪。若瘡瘍中、後期,出現寒戰高熱,多為毒邪走黃或內陷。瘡瘍陰證,初起一般不發熱,中期可有低熱,後期則往來潮熱

(二)問汗

若癰證而見汗出熱退,是邪隨汗泄,為消散的徵象;如汗出熱不退,是邪盛難消,為釀膿的表現。若暑濕流注,;汗出熱不退,除有釀膿之變外,還應考慮有續發的可能。如流痰、瘰癧等病出現潮熱、盜汗自汗,多是陰虛火旺氣血不足的表現。

(三)問飲食

渴喜引飲,多為熱重;渴不多飲,多為濕重。納食有味,為脾胃運化功能正常,病情較輕;納食不思,為脾胃已衰,病情較重或瘡瘍病勢進展。此外,癮疹常與食海魚、蝦、蟹等有關。

(四)問二便

大便秘結小便短赤黃濁,為火毒濕熱內盛的表現;如大便薄,小便清長,為寒濕內蘊的表現。大便長期秘結,帶血色鮮,便時疼痛,多為內痔肛裂之症。大便形狀變細,次數增多,有里急後重排便不盡感,糞便內有血、膿、粘液,並有特殊臭味,為鎖肛痔的症状。

(五)問病因或誘因

如因感受疫畜特殊之毒,每易發生疫療。因受針尖、竹木或魚骨刺傷,易發生手足療瘡。如因接觸漆器,而稟性不耐者,每易發生漆瘡。因服用某些藥物,而稟性不耐者,可發生藥毒

(六)問舊病

肛漏、瘰癧、流痰患者曾經患過肺癆病,一般治療比較困難。癰、有頭疽、療瘡、癤病等患者以往有過消渴證,一般症情較重,頑固難愈。肝腎宿疾而功能不佳者,對砒製劑的外用內服,以及黃藥子的內服均屬禁忌。

(七)問職業

有許多皮膚病,常與職業有關。如漁民、機器製造工人、染匠,常發生皸裂瘡。畜牧業或皮毛製革等工作者,易發生疫療。長期站立工作者,易發生筋瘤

(八)問婦女月經

乳癖,常伴月經不調,且在經前出現乳房脹痛、腫塊增大,經後脹痛消失或減輕,腫塊縮小。有些癮疹常在月經前數天開始出現風團,並隨月經的乾淨而消失,且常伴有痛經或月經不調。外科內服藥物,一般多用破瘀活血行氣通絡之晶,有礙胎氣和影響經信,若不加詢問而草率施用,可能造成墮胎崩漏之弊。

(九)問家族

如麻風、疥瘡、頭癬等,可由家人相互傳染而來。患乳癖如有乳腺癌家族史者容易癌變。白疤部分患者有家族遺傳史。

(十)問不潔性交

梅毒淋病尖銳濕疣多由不潔性交引起。

四、切診

切診包括切脈脈診)和觸診兩大類。

(一)脈診

外科疾病的發生與全身臟腑氣血等有著密切的關係,它雖有局部症状可以進行辨證,但如不切脈,就無法詳細辨識病情的變化,正如《瘍醫選粹》說:「癰疽固有形之病,目可得而識也。其真元之虛實,治法瀉補,不脈何以知之?」扼要地說明脈診對外科疾病的診斷和治療均有指導意義。在此,僅將與外科有關的常見的脈象歸納分述於下:

1.浮脈

腫瘍脈浮有力,為風寒、風熱在表,或為風熱邪毒客於上部;脈浮無力,為氣血不足。

潰瘍脈浮,若非外感之邪未淨,則有續發的可能;若外感之邪已散,瘍無續發,則為氣從外泄,是正虛而邪未去。

2.沉脈

腫瘍脈沉,是邪氣深閉,病在深部,為寒凝絡道、氣血壅塞;潰瘍脈沉,是遺毒在內,氣血凝滯未解。

3.遲脈

腫瘍多為寒邪內蘊,氣血衰少;潰瘍脈遲,多是膿毒已泄,邪去正衰。

4.數永

腫瘍脈數,為熱邪蘊結,其勢正盛,或為釀膿;潰瘍脈數,為熱邪未淨,毒邪未化,正氣已衰。

5.滑脈

腫瘍脈滑而數,為熱盛,為有痰,或為釀膿;潰瘍脈滑而大,為熱邪未退,或痰多氣虛。

6.澀脈

腫瘍脈澀,為實邪壅塞,氣血凝滯;潰瘍脈澀,為陰血不足。

7.大脈

腫瘍脈大,為邪盛正實;潰瘍脈大,為邪盛病進,其毒難化。

8.小脈

腫瘍脈見細小,為正不勝邪;潰瘍脈細而小,多屬氣血兩虛。

以上所述為臨床常見的八種脈象,可以單見,也可兼見。如浮數互見屬表熱證,沉遲互見屬里寒證。浮、數、滑、大為陽脈,多屬熱、屬實、屬陽;沉、遲、澀、小為陰脈,多屬寒、屬虛、屬陰。一般熱、實、陽證易愈,寒、虛、陰證難治。

切脈時還須辨明有力與無力,方可得出正確的診斷。一般來說,外科疾病在未潰之時,正是邪盛的時候,應該見有餘之脈;已潰之後,邪去正衰,應該見不足之脈,這是正常的現象。若未潰時見不足之脈,如虛、弱、細、緩等脈,則為氣血衰弱,毒深邪盛;已潰之後見有餘之脈,如實、洪、弦、緊等脈,則為邪盛氣滯難化,均為不正常的現象。若外科疾病在腫瘍或潰瘍之時,見到結、代之脈,屬氣血衰弱,寒痰瘀血凝滯,為不良現象;若在痛極之時,也可偶而出現結、代之脈,但不一定是壞象。不論腫瘍、潰瘍,若見散、促之脈,為氣血衰竭,臟腑之氣將絕,且病邪尚在進展,預後多不良。

脈診中除首先診察脈象外,近年來對脈率也非常重視,它對判斷瘡瘍的轉歸(發展或向愈)有一定的臨床價值。如陽證,初期一般脈率稍帶數,常在80—84次/件;中期(化膿期)病情進展,則脈率較快,可在84—100次/分;後期(潰後)和中期腫瘍漸消之時,病情向愈,則脈率由數轉緩,一般在72次份左右。若病情惡化,;並發走黃或內陷,則脈率由數轉快,100—120次/件,甚至更快。陰證脈率,初期一般較緩,常在72次/件以下;中期病情發展,脈率由緩轉數,可在80—100次份;後期或中期病情向愈,則脈率由數逐漸轉緩。若病情進展,脈率由數轉為更快,常在100—120次/件。尤其是流痰,若脈率由快轉緩,病情趨向好轉,紅細胞沉降率大多由高轉低,骨部X線攝片也見改善;反之,則為病情進展。

總之,脈診是四診中重要的診斷方法之一,但必須與望、聞、問三診合參,才能全面了解病情,深入地分析疾病的病因,確定病證的性質,從而得出正確的診斷,指導具體的治療。如遇到脈證不符的情況,有時要舍證從脈,有時要舍脈從證。瘡瘍後期已見腐脫新生,而脈結代或散促,屬正氣內竭,預後恐有凶變,不能因局部無凶象而等閒視之,這是舍證從脈;又如癰疽初起,;偶見脈伏,伏脈本凶,但其症状不重,全身情況良好者,則非危象,此伏脈是正被邪遏,一時所見,預後仍佳,這是舍脈從證。

(二)觸診

觸診是利用手的感覺觸摸病變局部進行診斷的一種方法。外科疾病大多在體表有形可見,因此通過觸診檢查可以確定疾病的性質和有膿無膿等。如觸及明顯腫塊,界限分明,高腫,灼熱,輕按即痛,重按劇痛拒按者,多為陽證、實證;如觸之無明顯腫塊,或腫塊界限不清,乎塌漫腫,不熱或微熱,重按隱痛或不痛,或喜按者,多為陰證、虛證。如觸及腫塊高低不平,堅硬如石,推之不移,表面與皮膚粘連,多屬岩性腫塊,常見的有乳岩、失榮石癭等病;如腫塊表面光滑,硬而不堅,或質軟如棉,或按之有囊性感,根腳活動,不與皮膚粘連者,多為良性腫瘤之腫塊或為囊腫,常見的有肉癭、乳核、氣瘤、脂瘤等病;如腫塊柔軟,按之能暫時消失,放手後即回復,或按壓腫塊處有明顯搏動感,為血瘤。瘡瘍按之堅硬而無應指者為無膿,按之如鼓而應指者為有膿。皮膚麻木不仁而無感覺者可能為麻風。觸及指趾冰冷,且趺陽脈搏動微弱或消失者為脫疽。此外,肛指檢查對精、鎖肛痔的診斷,價值很大。

32 辨病與辨證 | 辨陰證陽證 32
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