中醫外科學/辨腫、痛、癢、膿、麻木

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外科疾病中的瘡瘍皮膚病,局部必有不同程度的自覺症状與他覺症状,主要包括腫、痛、癢、膿、麻木以及皮膚病的各種損害,而引起這些症状的原因不同,程度有異。因此,根據這些不同情況,可以分辨疾病的性質,有利於診斷和治療。但這些症状不是孤立的,必須綜合分析,才能抓住引起這些證候的主要因素,為治療提供依據。

一、辨腫

腫是由各種致病因素引起經絡阻塞,氣血凝滯而成。臨床上常根據腫勢的緩急、形態、部位、色澤以及伴隨症状,判斷疾病的性質和輕重。

(一)辨腫的外形

1.局限性

紅腫高突,根圍收束,不甚平坦,多為實證陽證

2.瀰漫性

腫勢平坦,散漫不聚,邊界不清,陽證見之,為邪甚毒勢不聚;陰證見之,為氣血不充。

3.全身性

瘡瘍潰後而見頭面、手足虛浮,為膿出過多,病久氣血大耗,脾陽不振所致。

腫的外形,一般來說,凡病發在皮膚淺表、肌肉之間的,腫勢高突而帶掀紅,發病較快,並有易膿、易潰、易斂的特點。若病發在筋骨、關節之間,腫勢平坦而皮色不變,發病較緩,並有難膿、難潰、難斂的特點。

(二)辨腫的成因

1.火

腫而色紅,皮薄光澤,掀熱疼痛。

2.寒

腫而不硬,皮色不澤,不紅不熱,常伴有酸痛。

3.風

漫腫宣浮,或遊走不定,不紅微熱,輕微疼痛。

4.濕

腫而皮肉重垂脹急,深則按之如爛棉不起,淺則水亮如水皰,搔破流黃水浸淫皮膚。

5.痰

腫勢或軟如棉、饅,或硬如結核,不紅不熱。

6.氣

腫勢皮寬內軟,不紅不熱,常隨喜怒消長。

7.鬱結

腫勢堅硬如石,或邊緣有稜角,形如岩突,不紅不熱。

8.瘀血

腫而脹急,色初暗褐,後轉青紫,逐漸變黃消退。、

(三)辨腫的部位和色澤

由於發病部位的局部組織有疏鬆和緻密的不同,腫的情況也有差異,如病發於手掌、足底等處,因病處組織較疏,腫勢易於蔓延,其腫處每較他處為大而明顯;手指部因組織緻密,故局部腫勢不甚,但其疼痛劇烈;大腿部由於肌肉豐厚,腫勢雖甚,但外觀不明顯。一般淺表的瘡腫以赤色為多;而病患在深部的,則以皮色不變者居多,乃至膿熟亦僅透紅一點。如療瘡、有頭疽等病,在未潰膿時,由紅腫色鮮轉向暗紅而無光澤,由高腫轉為平塌下陷,這是邪毒走黃或內陷之危象。

二、辨痛

痛由多種因素導致氣血凝滯\阻滯不通而成,是瘡瘍最常見的自覺症状,疼痛增劇與減輕常為病勢進展與消退的標誌。由於患者邪正盛衰與痛的原因不一,發病部位的深淺不同,疼痛的發作情況也有所不同。臨床上需辨別疼痛的成因,並根據疼痛的發作情況、疼痛的性質,與腫勢等結合分析病情。

(一)辨疼痛的成因

1.熱

皮色掀紅,灼熱疼痛,遇冷則痛減。

2.寒

皮色不紅,不熱,酸痛,得溫則痛緩。

3.風

痛無定處,忽彼忽此,走注甚速。

4.氣

攻痛無常,時感抽掣,喜緩怒甚。

5.化膿

腫勢急脹,痛無止時,如有雞啄,按之中軟應指。

6.瘀血

初起隱痛,微脹,微熱,皮色暗褐,繼則皮色青紫而脹痛。

(二)辨疼痛的發作情況

1.卒痛

突然發作,疼痛急劇,多見於急性疾患。

2.持續痛

痛無休止,持續不減,多見於陽證未潰時。痛勢緩和,持續較久,多見於陰證初起。

(三)辨疼痛的性質

1.刺痛

痛如針刺,病變多在皮膚,如蛇串瘡

2.灼痛

痛而有灼熱感,病變多在肌膚,如、有頭疽、顏面療瘡、丹毒等。

3.裂痛

痛如撕裂,病變多在皮肉,如肛裂手足皸裂較深者。

4.鈍痛

疼痛滯鈍,病變多在骨與關節間,如流痰附骨疽轉人慢性階段者。

5.酸痛

又酸又痛,病變多在關節,如流痰。

6.抽掣痛

除痛時有抽掣外,並伴有放射痛傳導於鄰近部位,如乳岩、石癭失榮的晚期。

7.啄痛

痛如雞啄,並伴有節律性疼痛,病變在肌肉,多在陽證瘡瘍化膿階段,如手部疔瘡乳癰等。

(四)辨疼痛與腫

1.先腫後痛者,其病淺在肌膚,如頸癰

2.先痛後腫者,其病深在筋骨,如附骨疽。

3.痛發數處,同時腫脹並起,或先後相繼者,為流注。

4.腫勢蔓延而痛在一處的,是毒已漸聚;腫勢散漫而無處不痛的,是毒邪四散,其勢方張。

5.腫塊堅硬如石不移,不痛或微痛,日久逐漸腫脹時覺掣痛者,常為岩。

三、辨癢

癢是因風、濕、熱、蟲之邪客於皮膚肌表,引起皮肉間氣血不和;或由於血虛風燥,膚失濡養而成。癢是皮膚病的一個主要自覺症状,瘡瘍的腫瘍潰瘍過程中亦有發生。由於發生癢的原因不一,病變的過程不同,癢的情況也各有差異。

(一)辨癢的成因

1.風勝

走竄無定,遍體作癢,抓破血溢,隨破隨收,不致化腐,多為乾性。如牛皮癬、白疙、癮疹等。

2.濕勝

浸淫四竄,黃水淋漓,易沿表皮蝕爛,越腐越癢,多為濕性,或有傳染性。如急性濕瘡、膿皰瘡等。

3.熱勝

皮膚隱疹,掀紅灼熱作癢,或只發於暴露部位,或遍布全身,甚則糜爛、滋水淋漓,結痂成片,常不傳染。如接觸性皮炎

4.蟲淫

浸淫蔓延,黃水頻流,狀如蟲行皮中,其癢尤甚,最易傳染。如手足癬疥瘡等。

5.血虛

皮膚變厚、乾燥、脫屑、作癢,很少糜爛滋水。如慢性濕瘡、白疤、牛皮癬等慢性皮膚病。

(二)辨癢的病變過程

1.腫瘍作癢

一般較為少見,如有頭疽、療瘡初起,局部腫勢平坦,根腳散漫,膿猶未化之時,可有作癢的感覺,這是毒勢熾盛,病變有發展的趨勢。特別是疫疔,只癢不痛,而病情更為嚴重。又如乳癰等,經治療後局部根腳收束,腫痛已減,余塊未消之時,也有癢的感覺,這是毒勢已衰,氣血通暢,病變有消散之趨勢。

2.潰瘍作癢

癰疽潰後,腫痛漸消,忽然患部感覺灼熱奇癢,常由於膿區不潔,膿液浸漬皮膚,護理不善所致;或因應用汞劑、砒劑、敷貼膏藥等引起皮膚過敏所致。如潰瘍經治療後,引流已暢,四周余腫未消之時,或腐肉已脫、新肌新生之際,而皮肉間感覺微微作癢,這是毒邪漸化,氣血漸充,助養新肉,將要收口的佳象。

四、辨膿

膿因皮肉之間熱勝肉腐蒸釀而成,由氣血所化生,是腫瘍在不能消散的階段所出現的主要症状。瘡瘍的出膿是正氣載毒外出,所以瘡瘍在局部診斷時辨膿的有無至關重要。如瘡瘍已成膿,還應該辨膿的部位深淺,以便進行適當的處理。在膿成潰後,必須用望診來觀察膿的形質、色澤,用聞診來嗅辨膿水的氣味變化,以判斷體質的盛衰、病情的順逆。

(一)辨膿的有無

1.有膿

按之灼熱痛甚,指端重按一處其痛更甚,腫塊已軟,指起即復(即應指),脈數者,為膿已成。

2.無膿

按之微熱,痛勢不甚,腫塊仍硬,指起不復(不應指),脈不數者,為膿未成。

(二)辨膿的操作方法

1.按觸法

把兩手食指的指端輕放於膿腫患部,相隔適當的距離,然後以一手指端稍用力反覆按壓,另一手指端即有一種波動的感覺,這種波動感稱為應指;經多次及左右相互交替試驗,若應指明顯者為有膿。在檢查時注意兩手指端應放於相對的位置,並且在上下左右四處互相垂直的方向檢查。若膿腫範圍較小,則用左手拇、食兩指固定於膿腫的兩側,以右手的食指按壓膿腫中央,如有應指的為有膿。

2.透光法

醫生用左手遮著患指(趾),同時用右手把手電筒放在患指(趾)下面,對準患指(趾)照射,然後注意觀察指(趾)部上面,如見深黑色的陰影為有膿。不同部位的膿液積聚,則其陰影可在不同的部位顯現,如蛇眼療、甲根後的膿液積聚,可在指甲根部見到輕度的遮暗;蛇頭療膿液在骨膜部,則沿指骨的行程有增強的陰影,而周圍則清晰;在骨部的沿著骨有黑色遮暗,並在感染區有明顯的輪廓;在關節部的,則關節處有很少的遮暗;在腱鞘部的,有輕度遮暗,其行程沿整個手指的掌面;全手指尖部、整個手指的膿腫則呈一片顯著遮暗。如尚未化膿時,則見清晰潮紅。此法僅適用於指、趾部甲下的辨膿。

3.點壓法

手指部的膿腫在膿液很少的情況下,可用點壓法檢查,簡單易行。用大頭針尾或火柴頭等小的圓鈍物,在感染區域輕輕點壓,如測得有局限性的劇痛點,顯示已有膿腫形成,而劇痛的壓痛點即為膿腫部位。

4.穿刺

深部瘡瘍,當膿已成而膿液不多,用按觸法辨膿有困難時,可採用注射器穿刺抽膿方法。這種方法不僅可以用來辨別膿的有無,而且可以用來採集膿液標本。在操作時必須注意嚴格消毒,以及穿刺部位進針的深度等。

(三)辨膿的部位深淺.

辨膿的部位深淺,為切開引流進刀深淺的重要依據。若深淺不辨,淺者深開,則損傷正常組織,增加患者痛苦;深者淺開,則達不到引流目的。

1.淺部

腫塊高突堅硬,中有軟陷,皮薄灼熱杴紅,輕按便痛而應指。

2.深部

腫塊散漫堅硬,按之隱隱軟陷,皮厚,不熱或微熱,不紅或微紅,重按方痛而應指。

(四)辨膿的形質、色澤和氣昧

1.膿的形質

如膿稠厚者,為元氣較充;淡薄者,為元氣虛弱。如先出黃的稠厚膿液,次出黃稠滋水,為將斂佳象。如膿由稠厚轉為稀薄,為體質漸衰,一時難斂。如膿成日久不潰,一旦潰破,膿質雖如水直流,但其色不晦,其氣不臭,未為敗象。如膿稀似粉漿污水,或夾有敗絮狀物質,而色晦腥臭者,為氣血衰竭,是屬敗象。

2.膿的色澤

如黃白質稠,色澤鮮明,為氣血充足,屬於佳象。如黃濁質稠,色澤不潔,為氣火有餘,尚屬順證;如黃白質稀,色澤潔淨,氣血雖虛,未為敗象。如膿色綠黑稀薄,為蓄毒日久,有損筋傷骨的可能。如膿中夾有瘀血色紫成塊者,為血絡損傷。如膿色如薑汁,則每多兼患黃疽,病勢較重。

3.膿的氣味

一般略帶腥味,膿液稠厚,大多是順證;膿液腥穢惡臭的,其質必薄,大多是逆證,而且常是穿膜損骨之徵。

(五)辨膿的注意事項

對手部和面部瘡瘍辨有膿無膿時,應注意患部是否用碘酒塗搽,因用後皮膚起空殼,不能誤認為內有膿液,應仔細按之看有無波動感。辨膿的有無,;可結合各病的發病日期,如癰一般化膿為7天,暑濕流注重4天,手足療瘡約10天左右,乳癰約為10天,流痰需6個月至1年以上。但應注意,如用抗生素治療後不能消散者,化膿的時間則均可延遲。股四頭肌處的腫瘍,按之似有波動感,但此處的驗膿必須在上下左右四處互相垂直的方向,或取膿腫患部側倒,或患者暫時直立位檢查,待確診有波動感時,方可手術切開。一般腫瘍波動衝擊感有力者多為厚膿,患者氣血尚充實,潰後癒合較快;波動衝擊感無力者多為薄膿,患者氣血不足,潰後癒合較慢。

五、辨麻木

麻木是由於氣血不運或毒邪熾盛,以致經脈阻塞而成。由於麻木的致病原因不同,所致麻木的情況也有差別。如療瘡、有頭疽堅腫色褐,麻木不知痛癢,伴有較重的全身症状,為毒邪熾盛,常易導致走黃和內陷。麻風患部麻木不仁,不知痛癢。脫疽早期患肢麻木且冷,為氣血不運,脈絡阻塞,常易致筋骨腐爛,頑固難愈。

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