椎動脈型頸椎病

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椎動脈型頸椎病是因為椎動脈受壓迫或刺激而引起其供血不足所產生的一系列症状。我們在前面已談到頸椎是活動量最大的脊柱節段，因而易產生勞損，並隨著年齡的增長及損傷的積累而發生頸椎退行性變，尤其是4-5，5-6頸椎段是個多事的椎段。因為頸椎退變包括向後方突出的椎間盤，鉤椎關節或椎體骨刺，以及椎體半脫位或上關節突向方滑脫，都可壓迫椎動脈或刺激椎動脈周圍之交感神經叢，使椎動脈痙攣，管腔狹窄，造成椎基底動脈供血不足，引起一系列臨床症状。基底動脈在正常情況下，左側和右側的椎動脈能互相調節血流量，以應付頸椎活動造成的壓迫，使血流正常供應給腦組織。例如，當頭向左側轉動時，左側的椎動脈發生扭曲或扭曲加大而使管腔變窄，血流量減少，這是右側椎動脈即自動調節，以代償性的血流量增加而彌補之，不致造成腦組織缺血。如果又側椎動脈由於僵化或受骨刺的壓迫和刺激引起管腔狹窄時，成了"泥菩薩過河---自生難保"了，那些代償性增加血流量呢？因此，導致基底動脈缺血的一系列表現，產生椎動脈型頸椎病。椎動脈型頸椎病是中老年人的常見病。

頸椎病患者中約70%有椎動脈受累。50歲以上頭暈，頭痛者。50%以上與頸椎病引起的椎基底動脈受累有關。在臨床上易有"頸椎眩暈"，"椎動脈壓迫症候群"等診斷，又稱為"頸性偏頭痛"。椎動脈型頸椎病的臨床特徵，最常見的是頭痛，眩暈和視覺障礙等。頭痛頭痛由於枕大神經病變。常呈發作性疼痛，持續數分鐘，數小時乃至更長，偶爾也可為持續性疼痛，陣發性加劇。疼痛的性質各人的情況不一樣。一般稱跳痛（搏動性痛）或灼熱痛，而且局限於一側頸枕部或枕頂部，同時伴有酸，脹等異常感覺。疼痛多於早晨起床後，轉動頭頸部或乘車顛簸時發生或加劇。少數患者呈現疼痛過敏，觸及患不透皮時疼痛難忍，甚至觸碰頭髮時即感劇痛，十分苦惱。疼痛發作時，常起自頸部，迅速擴展至耳後及枕頂部，或向眼眶區和鼻根部發射。有的患者在發作前有先兆，如出現"眼前發黑"，"閃光"等視覺症状。疼痛劇烈時常合併有自主神經功能紊亂的症状，如噁心，嘔吐，出汗。　　

病因病理與發病機制

椎動脈型頸椎病是由各種機械性與動力性因素致使椎動脈遭受刺激或壓迫，以致血管狹窄、折曲而造成以椎一一基底動脈供血不全為主要症状的症候群。其發病機制有：　　

(1)動力性因素：

主要由於椎節失穩後鉤椎關節鬆動及變位而波及側方上下橫突孔，以致出現軸向或側向移位而刺激或壓迫椎動脈引起痙攣、狹窄或折曲改變。此種因素最為常見，多屬早期輕型。　　

(2)血管因素：

此種因素不僅較為複雜，且易變性大。主要表現為：

①血管動力學異常。本病多見於中年以後，除因頸椎本身的退變因素外，與血管的彈性回縮力減弱亦有直接關係。一方面由於年齡因素的作用，另一方面與頸椎的活動量大，尤其是旋轉、前屈等均使椎動脈處於被牽拉狀態，從而加速了血管的退變。

②動脈硬化性改變。中年以後全身動脈可出現程度不同的硬化性改變，椎動脈亦不例外，其程度與年齡成正比。如果血管壁上再出現粥狀斑(椎動脈為好發部位之一)，則加速這一病變過程。

③椎間隙間距改變對椎動脈的影響。在諸節椎間隙退變的同時，由於各個間距變狹以致引起椎動脈相對過長，此不僅直接破壞了椎動脈本身與頸椎骨骼之間原有的平衡，且易出現折曲、增粗及彎曲等改變，以致血流受阻。

④血管變異。解剖材料表明椎動脈及椎靜脈(叢)易出現變異，包括橫突孔的分隔(少數可分成2～3個)、環椎上方椎動脈溝的返祖(骨環形成)、矢徑及橫徑的改變、血管數量的差異、兩側血管的不對稱及口徑不一等與本病的發生及發展有著直接關係。

以上數種因素可同時出現，或以某一種為主。其中由於椎節不穩及局部創傷性反應所致者，易通過局部制動等有效措施而使症状消除。而因增生的骨刺等機械因素引起者則多為持續性。如在同一病例數種發病因素並存，當通過治療後其中屬於可逆性因素已經消除，而症状隨之消失或明顯減輕，則說明其他因素並非佔主導地位。其預後較佳：但如果採取各種療法後症状並無明顯緩解時，則表明機械性致壓物為本病例發病與發展的主要原因，在除外其他疾患基礎上多需手術療法。　　

臨床表現

1、眩暈：

最為常見，幾乎每個病人都有輕重不一的眩暈感覺，多伴有復視、眼震、耳鳴、耳聾、噁心嘔吐等症状。發作時，病人感到頭重腳輕，站立不穩，好像自身和周圍景物都沿著一定方向旋轉；也有的病人感到自身和地面有移動、傾斜及搖擺感。常在頭部活動，如頭向上仰、突然轉頭或反覆左右轉頭時發生眩暈或眩暈加重，嚴重者可發生暈厥或昏迷。有的病人只能向一側轉頭，頭一向對側轉動就易導致發作，再轉向對側則又可使症状減輕；也有的病人訴說在一邊看黑板，一邊低頭做筆記時發作。總之，頭頸部活動和姿勢改變誘發或加重眩暈是本病的一個重要特點。　　

2、猝倒：

是本型特有的症状。有的在眩暈劇烈或頸部活動時發生，病人可突然感到四肢麻木、軟弱無力而跌倒，但神志清楚，多能自己起來。這種症状與頭部突然活動或姿勢改變有關。有人認為是因延髓橄欖體缺血所致，也有人認為是椎體交叉處突然缺血所致。　　

3、頭痛：

它是一種固椎一基底動脈供血不足導致側支循環血管擴張而引起的一種血管性頭痛，呈發作性出現，持續數分鐘或數小時，甚至數日。疼痛呈持續性，往往在晨起、頭部活動、乘車顛簸時出現或加重。頭痛多位於枕部、枕頂部或顳部，呈跳痛(搏動性痛)、灼痛或脹痛，可向耳後、面部、牙部、枕頂部，甚至向眼眶區和鼻根部放射。發作時可有噁心、嘔吐、出汗、流涎、心慌、憋氣以及血壓改變等自主神經功能紊亂的症状。個別病例發作時有面部、硬齶、舌和咽部疼痛、麻木、刺癢或異物感等。因此，與偏頭痛的表現相似，有人稱之為頸性偏頭痛。　　

4、眼部症状：

如視霧、眼前閃光、暗點、一過性黑朦、暫時性視野缺損、視力減退、復視、幻視以及失明等，這些眼部症状主要是由大腦後動脈缺血所致。視力障礙主要是由大腦枕葉視覺中樞缺血所致，故可稱為皮層性視力障礙。第3、4、6腦神經核和內側縱囊缺血可引起複視。此外，由於椎動脈借後交通動脈與頸內動脈系統相連，故可反射性地引起視網膜動脈痙攣而出現眼痛及眼底血管張力的變化。在發作期常見眼底靜脈擴張和動脈變細，在頸部過伸時尤為明顯。個別病人可導致血管痙攣性視網膜炎。也有人報導某些病人可出現眼瞼痙攣、結膜充血、角膜感覺減退以致形成潰瘍、淚腺分泌障礙、球後視神經炎、突眼、青光眼及霍納徵等症状和體征。　　

5、延髓麻痹及其他腦神經症状：

如語言不清、吞咽障礙、咽反射消失、喝水返嗆、軟齶麻痹、聲音嘶啞、伸舌障礙、眼面肌抽動及面神經麻痹等。　　

6、感覺障礙：

可有面部、口周、舌體、四肢或半身麻木，有的伴有針刺感、蟻行感，有的可有深感覺障礙。

從上述表現可見，本病的症状很多、很雜，但仍可根據體檢、x線和腦血流圖檢查作出診斷。該病發作時眩暈嚴重，易發生摔倒，故發作時應以仰臥休息為宜，且應墊低枕頭，減少頸椎活動。此外，特別要防止猝倒造成新的損傷。　　

診斷依據

1.頸部有慢性勞損或有外傷史，在患者後頸部觸診檢查，可發現部分患者上頸椎或其它患椎移位，相應的關節囊部腫脹、壓痛。部分病人在患側鎖骨上部可聽到椎動脈血流受阻的雜音。發病時頸部功能活動受限。

2.中年以上的病人，常由於頭頸部體位改變引起眩暈、噁心、頭痛，或視力減退、耳鳴、耳聾、舌活動障礙、血壓異常。如長期供血不足，可出現小腦及大腦枕葉損害的症状（腦性輕癱、共濟失調、眼球震顫等複雜的中樞神經損害症状）。

3.位置性眩暈或體位性摔倒患者作頸部幅度較大的旋轉、後伸活動時，可引起眩暈或體位性摔倒；壓頭試驗陽性。

4.頸椎正側斜位X線片顯示，患椎可有病理性變化或旋轉性移位。排除骨折、脫位、結核、腫瘤等疾病。

5.其它檢查如腦血流圖、肌電圖、心電圖、血脂、眼底、尿等檢查，必要時作椎動脈造影。　　

鑒別診斷

1.內耳疾患

(1)概述：所謂內耳疾患主要指梅尼埃病是由於內耳淋巴迴流受阻引起局部水腫所致本病在臨床上具有以下三大特點：發作性眩暈波動性進行性和感音性聽力減退耳鳴

(2)鑒別要點：由於椎動脈型頸椎病患者亦可出現與上述相似的症状因此需要將二者加以區別事實上如對內耳前庭功能認真地進行專科檢查不難除外因此凡診斷為椎動脈型頸椎病者應常規請耳科醫師進行會診以除外耳源性眩暈此外 MRA DSA等檢查均有助於兩者的鑒別　　

2.眼源性眩暈

(1)概述：本病大多因眼肌麻痹及屈光不正(尤其是散光)所致在青少年中的發病率尤其高應注意加以鑒別

(2)鑒別要點：本病與頸性眩暈的鑒別主要依據：

①閉目難立征陰性

②眼源性眼球震顫試驗多呈異常反應

③眼科檢查有屈光不正其中以散光為多見

④閉目轉頸試驗陰性

3.顱內腫瘤本病因腫瘤組織對前庭神經或其中樞連接直接壓迫在臨床上除有眩暈症状外多伴有顱內壓增高等其他症状臨床上如能注意檢查一般不難以與頸源性眩暈相鑒別對個別鑒別困難者可行MRI或CT檢查

4.動脈硬化主要是由於在全身血管硬化的同時(多伴有高血壓病)椎動脈本身亦出現硬化之故其病理改變除管壁增厚硬化及彈性減弱或消失外可出現結節樣變因其所產生的症状可與頸源性椎動脈供血不全者相似因此多需依據MRA DSA或椎動脈造影確診當然長期的高血壓病史可作為參考依據之一

5.胸骨柄後方腫塊胸骨柄後方腫塊以腫瘤及胸骨後甲狀腺腫為多見可直接壓迫椎動脈第一段而引起椎動脈供血不全症状診斷除可依據有無頸椎骨質異常改變頸源性眩暈及其他頸椎病症狀外確診仍需依據DSA MRA或椎動脈造影檢查

6.其他除上述五種病變外其他凡可引起眩暈症状者均需加以鑒別其中包括：

(1)藥物中毒性眩暈：以鏈黴素中毒為多見

(2)流行性眩暈：為群發性與戰爭天災及意外突發事件有關多為一過性預後佳

(3)體位性眩暈：多因貧血或長期臥床而引起

(4)損傷性眩暈：外傷致內耳聽神經及中樞前庭核等受累時均可引起

(5)神經官能症：多因長期失眠所致

以上諸病如能注意加以檢查則不難診斷　　

射頻熱凝靶點術治療頸椎病優勢

目前不少學者對椎動脈型頸椎病多傾向於手術治療。但術後症状不能獲得完全緩解者已屢見不鮮 ,尤其是病史較長 ,對脊髓壓迫刺激過久 ,導致脊髓變性的患者 ,其手術效果難盡人意。我們認為 ,對病程較短 ,症状較輕 ,或病情雖重 ,但椎管前後徑在 11毫米以上者 ,或病程長 ,病情重 ,年齡較大 ,身體條件差無法耐受手術者 ,可在嚴密觀察下行非手術治療。由於頸前區結構複雜，有許多重要的組織，如頸總動脈、頸靜脈、甲狀腺、氣管、喉返神經、食管等，穿刺過程中有可能損傷這些組織結構，出現嚴重的併發症。若穿刺過度則會造成脊髓損傷，因此由於其特殊的部位而成為治療的高風險區，外科手術中時有發生高位截癱的病例。對於頸椎病治療成功的關鍵，在於穿刺的準確性以及治療過程中的安全性。

切吸、椎間盤鏡等治療設備工作套管直徑較粗，穿刺風險過大，因此不適合治療頸椎病，以下著重分析臭氧溶核、PLDD、NP以及由洪強醫療集團首創的射頻熱凝靶點治療術在頸椎間盤突出症治療上的應用。

四者相比，以射頻儀的穿刺針直徑最細（0.71mm），因此其穿刺風險相對最低。由於臭氧對肺上皮細胞的破壞極其嚴重，因此如果誤穿入氣管，造成臭氧的吸入，則可能在手術中出現難以控制的嚴重後果，這就要求實行臭氧治療的醫生有極其過硬的穿刺技術，也在很大程度上提高了手術的風險。而PLDD的熱損傷範圍較大，NP無法精確分辨出鄰近部位重要的神經和血管等組織，加上患者在治療過程中容易出現嗆咳或者吞咽動作，如果稍不注意，就可能誤損傷這些重要器官。射頻儀的毀損範圍可以精確測量並控制，其獨有的神經電生理測試系統能保證治療靶點的安全性。因此，臭氧、PLDD、NP等治療方法的這些缺點都可以用射頻療法來彌補，在頸椎病的治療上，應該首選射頻靶點熱凝療法。　　