位置性眩暈

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位置性眩暈變名壺腹嵴頂耳石症(Cupulalithiasis),多見於40~60歲成人,女性多見。Harrison(1975年)報告365例中,60%病因不明。1921年Barany曾首次報告1例27歲女患者,頭轉向右側即出現眩暈症状,認為是橢圓囊病變表現。Schuknecht(1962年)病理檢查3例橢圓囊、球囊和壺腹嵴頂感覺上皮正常,只有後半規管壺腹嵴有嗜鹼性顆粒沉著,可能是產生重力刺激敏感的誘因,故稱為壺腹嵴頂耳石症。

由一定的頭位所誘發的,持續短於30秒的劇烈眩暈.  

目錄

病因學和症状

曾證實在後半規管壺腹嵴內有顆粒狀嗜鹼性物質.嵴頂的沉澱物(嵴頂沉石症)可能是來源於耳石的一種碳酸鈣結晶,正常時植入在內耳的球囊和橢圓囊斑上.橢圓囊耳石膜的自發性蛻變,迷路震蕩,中耳炎,耳部手術前庭動脈前支阻塞等可能是與發病有關的病因學因素.

良性陣發性位置性眩暈可在患者向一耳或另一耳側臥,或當頭往後仰向上看時發生.眼震可同樣出現,但無耳聾耳鳴伴發.良性陣發性位置性眩暈可在數周到數月內消退.但可能在數月或數年後複發.

診斷

可進行位置性眼震的激發試驗.患者坐於檢查台上,然後讓頭部轉向一側,並迅即採取頭部低垂於檢查台一端的仰臥位.幾秒鐘潛伏期後可出現劇烈的眩暈,持續約15~20秒,並伴有旋轉性眼震.如患耳是左耳,當頭部轉向左側時,眼震呈順時針方向;如患耳是右耳,眼震呈逆時針方向.當患者重新取坐位時,反應重複發作,但眼震方向與前述臥位時相反,程度也較輕.反應呈疲勞性質,故在立即反覆的試驗下,反應會減退.

在終器或中樞神經系統的病變中可發生位置性眼震.可以從反應的潛伏期和主觀感覺的嚴重程度,易疲勞性,有限的反應持續時間和旋轉性眼震的方向,對良性陣發性位置性眩暈從中樞神經系統疾患中進行區別.中樞神經系統疾病的位置性眼震沒有潛伏期,疲勞性及嚴重的主觀感覺,並且只要位置維持,前述反應仍可繼續下去.眼震由於中樞神經系統疾病所致,可以是垂直型或方向變化型,如果是旋轉型,則很可能是錯向型(即與預期的方向相反).

診斷性評估應包括聽力檢查,冷熱試驗的眼震電圖以及釓增強的MRI,特別要注意內聽道以排除其他情況如聽神經瘤.

治療

告訴患者避免能激發的位置.如良性陣發性位置性眩暈病程已達1年,通常可以經鼓室徑路,分離並切斷患側耳的供應後半規管的神經而獲緩解.在某些病例中這一治療可導致聽力損害.  

變名

位置性眩暈變名壺腹嵴頂耳石症(Cupulalithiasis),多見於40~60歲成人,女性多見。Harrison(1975年)報告365例中,60%病因不明。1921年Barany曾首次報告1例27歲女患者,頭轉向右側即出現眩暈症状,認為是橢圓囊病變表現。Schuknecht(1962年)病理檢查3例橢圓囊、球囊和壺腹嵴頂感覺上皮正常,只有後半規管壺腹嵴有嗜鹼性顆粒沉著,可能是產生重力刺激敏感的誘因,故稱為壺腹嵴頂耳石症。  

診斷

1.頭位性眼震檢查 令患者坐床上,先仰臥垂頭位,觀察10秒無眩暈及眼震後,令坐起再觀察10秒,再令頭側向一方仰臥,觀察10秒,再仰臥垂頭向另一方,觀察10秒,每次變動體位、坐起及躺倒均應在3秒鐘內完成,如在某體位時出現眼震,應持續觀察30秒,如眼震持續不消失即為試驗陽性。如右耳向下時旋轉眼震向右,眼向左側凝視則出現垂直性眼震,反覆試驗均為陽性,稱為非疲勞型;反之,反覆測試不再出現眼震,稱為疲勞型。在不同頭位出現的眼震方向不變稱為定向型;如出現不同方向的眼震則稱為變向型。凡眼震在單向頭位出現,持續時間較短,有潛伏期,定向型有疲勞反應者,多是周圍性病變;反之多屬中樞性病變。視跟蹤及視動等其他試驗一般均正常。

2.冷熱變溫等前庭功能試驗正常。

3.純音聽力測試多正常。  

治療措施

(一)保守治療 此症預後良好,可在一年左右不治自愈。個別長期不愈者可採用對症療法,如口服安定、俗維素藥物。亦可採用強迫體位鍛煉,利用具有疲勞反應的特性,每日固定在誘發體位上進行長期鍛煉,久之即可適應而不再有眩暈感。如眩暈嚴重,應用4%利多卡因硫酸鏈黴素做鼓室內注射,可收良效。

(二)手術治療 長期保守治療無效,可採取前庭神經切斷術治療,有條件者最好做後壺腹神經切斷,可單純消除後半規管壺腹嵴的異常衝動而治癒。

採用耳內鐙骨手術切口,將鼓膜皮片翻向前方,暴露錘砧關節和圓窗,用金鋼石鑽頭將圓窗底水平磨去1~2mm。為便於手術操作,可先用鑽將外耳道後下骨壁磨去少許,使圓窗暴露清楚。後壺腹神經適位於圓窗膜附麗內緣之內1mm,在顯微鏡下辨清神經後,用鉤鉤起並切斷之,將其復回鼓膜,填塞外耳道。  

病理改變

1.可能因橢圓囊自發性退變,耳石自囊斑上脫落,沉積在後壺腹嵴上。

2.炎症外傷亦可誘發此症,例如在病毒迷路炎慢性化膿性中耳炎過程中,白細胞吞噬細胞內皮屑質進入內淋巴液中;腦外傷或鐙骨手術,血液進入內淋巴液中,都可形成有形顆粒,而沉積在壺腹嵴頂。Barber報告,顳骨縱行骨折,47%的病人可出現位置性眩暈,無骨折出現此征者亦有20%。Dix及Hallpike(1952年)報告100例中耳炎病人,26%並有位置性眩暈。耳部手術如鼓室成形乳突根治等損傷前庭,亦可並發本病。

3.Lindsay、Cawthorne病理髮現,前庭前動脈和上前庭神經支分布的橢圓囊和上半規管外半規管變性,而球囊和後半規管均正常,故認為高血壓心臟病和椎基動脈供血不足,可引起前庭前動脈栓塞,而致耳石膜變性、脫落,沉積在壺腹嵴上。

4.γ球蛋白血症,球蛋白沉積在壺腹嵴上,或酗酒者酒精使壺腹嵴變薄,均可產生本徵。重度耳聾兒童戴用高強度(120~130dB)助聽器時,約有半數發生位置性眩暈。

一旦壺腹嵴石形成,當頭取直立位時,後半規管嵴頂即呈垂直位,如側臥於患耳,則後半規管壺腹嵴即轉為水平位,嵴頂有耳後沉著,因重力作用而偏離壺腹,可產生刺激並發生眩暈和眼震。如炎性顆粒粘附不牢,多次變換頭位,顆粒脫落游散,不再構成刺激,便產生疲勞現象。反之,如耳石粘著堅固,經久不脫,雖經反覆變換頭位,刺激強度不減,可構成非疲勞型,後者常數年不愈,可影響生活和工作,需要進行手術治療。  

臨床表現

1.周身情況良好,只在某種體位或頭位時發生眩暈、噁心嘔吐等,如變換體位到另側,好迅速好轉,重複某種體位後症状又出現。一般潛伏期2~3秒,持續時間很少超過1分鐘,很少有噁心、嘔吐、出冷汗現象,更少發生傾倒。

2.眩暈發作中無耳鳴、耳聾現象,已有的耳蝸症状亦不加重。

3.病情多在數周或數月內行緩解,個別人也可待續到數年。

4.病期中不頭痛,亦無其他中樞神經體征。  

鑒別診斷

應和下列諸病相鑒別。

(一)中樞性位置眩暈 常見於大腦第四腦室腫瘤血管病變,可有頭痛、噁心、嘔吐及其他陽性神經體征。常有自發性眼震,體位測試眼震持續在30秒以上,無潛伏期,無疲勞,CT及MRI可進一步確診。

(二)前庭神經炎 突然發病,可持續數天,冷熱試驗減低,有上呼吸道感染史,血象白細胞輕度增多。

(三)頸椎病 頸椎骨質增生,可壓迫椎動脈或刺激頸交感神經而引起椎動脈痙攣,使前庭供血不足,多見於40歲以上成人,眩暈發作與特定頭頸位置有關。常合併其他椎基動脈供血不足症状,如頭痛、視覺障礙上肢麻木等。頸椎X線攝片可見第4~6節頸椎有骨質增生或其他畸形

參考

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