眶骨膜下膿腫
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眼眶骨膜下膿腫(subperiosteal abscess of the orbit)的臨床情況與眶蜂窩織炎相似，對二者的鑒別有一定的困難。隨著現代影像技術尤其是CT掃描的廣泛應用，對骨膜下膿腫逐漸認識，對其發現率也逐漸增加。骨膜下膿腫發病率並不少於眶蜂窩織炎。該病感染灶位於一個相對無血管的無效腔內，對其處理尚存在一些爭論。
目錄 |
眶骨膜下膿腫的病因
(一)發病原因
鼻竇炎是主要致病因素，骨膜下膿腫有時與感冒有關，因感冒可引起鼻竇炎。成人骨膜下膿腫與篩竇、上頜竇和額竇有關。致病菌常為鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌和厭氧菌等。
(二)發病機制
炎症使竇腔阻塞，細菌增生繁殖，氧張力下降，厭氧菌群生長。細菌和炎性產物通過眼眶和竇之間薄弱骨板直接彌散到眶骨膜下，因骨膜在眶緣、眶尖和眶上、下裂附著較緊，而與眶壁附著疏鬆，膿液容易將骨膜掀起而形成膿腫。因額竇5～7歲才會出現，到青春期時才發育完全;10歲以內的骨膜下膿腫多來自篩竇和上頜竇。
眶骨膜下膿腫的症状
全身不適，發熱，鼻塞等上呼吸道感染症状，自覺頭痛、不適、發燒、咳嗽、流涕或鼻塞等。眼部疼痛，眼瞼紅腫致使上瞼下垂，瞼裂變小，部分在眶緣處可能捫及波動的腫塊。眼瞼結膜充血水腫，突出於瞼裂外。由於炎症波及眶內軟組織尤其是相近的眼外肌，故眼球突出，眼球運動受限。由蝶竇炎引起的骨膜下膿腫很少見，多為篩蝶竇聯合感染時形成膿腫。因眶尖部骨膜與骨壁粘連緊密，不易在局部形成膿腫，但蝶竇炎引起較大膿腫且靠後時則影響視神經造成視力損害。可引起視力下降和視盤水腫。穿刺液塗片及細菌培養，陽性率並不高。
周圍血中白細胞升高，核左移。
患者感冒、發燒、頭昏、鼻塞、白細胞升高;眼瞼結膜水腫、眼球前突、眶緣捫及波動腫塊，應考慮眶骨膜下膿腫。但應與眶蜂窩織炎和眶膿腫相區別，故X線片、眼眶超聲波和CT掃描檢查很重要。
眶骨膜下膿腫的診斷
眶骨膜下膿腫的檢查化驗
2.病理學檢查 膿液為壞死的細胞殘渣，滲出液和多形核白細胞;急性膿腫期組織水腫，有大量多形核白細胞浸潤;慢性膿腫壁為纖維結締組織，其中有淋巴細胞和漿細胞。
1.X線檢查 發現鼻竇密度增高或氣液平面。另外，在外傷者可見骨折或異物。但不能確診骨膜下膿腫。
2.超聲檢查 A型超聲顯示膿腫為中低反射波，骨膜與骨壁分離，呈高聳波。B型超聲顯示膿腫為邊界清楚的梭形無回聲區。其清楚的後界回聲強，為骨膜及骨壁回聲影。眼科專用超聲顯示不清，而大功率超聲尚可顯示。彩色都卜勒超聲顯示膿腫囊內無彩色血流。眼球受壓變形。
3.CT掃描 顯示骨膜下膿腫優於X線。水平和冠狀掃描可見眶壁骨膜增厚，呈高密度，梭形或扁平形隆起，內密度低。囊壁可被強化劑環形強化。眼外肌移位或輕度增厚。同時顯示鼻竇內密度增高，或眶壁骨缺失。對於外傷異物引起的骨膜下膿腫同時可發現骨折或異物。水平掃描對眶內壁和外壁膿腫顯示好。眶上壁和下壁膿腫，則冠狀掃描優於水平掃描。
4.MRI 表現為梭形佔位病變。由於膿腔內水和壞死組織的存在，T1WI呈中低信號，T2WI為中高信號。同時顯示眼外肌改變和鼻竇病變。囊壁可被Gd-DTPA強化。
眶骨膜下膿腫的鑒別診斷
患者除有全身症状外，眼部見眼球突出，眼球運動障礙，眼瞼結膜水腫，可伴視力下降。有些可在眶緣觸及軟性腫物。
1.眶蜂窩織炎 在臨床與骨膜下膿腫相似。有人認為蜂窩織炎是鼻竇炎症向眶內蔓延的最後階段，炎症先經骨膜下膿腫階段，骨膜的保護作用失敗後，在蔓延向眶內軟組織;也有人認為蜂窩織炎處理不徹底可形成眶內膿腫或骨膜下膿腫。但兩者在臨床病理過程不是截然分別的，骨膜下膿腫可伴有軟組織的炎症。因此，臨床表現有共同點。主要鑒別是否有膿腫存在，需經影像學檢查，尤其是CT檢查更有確診價值。
2.黏液囊腫(mucocele) 是由於鼻竇炎症、外傷、腫瘤等原因阻塞鼻竇引流口，使黏膜分泌物聚集，形成囊腫。以額竇最多見，其次為篩竇、上頜竇、蝶竇最少。由於囊腫長期壓迫眶壁，骨質吸收，囊腫累及眶內而出現眼球突出，移位，眶緣可觸及軟性腫物。囊腫壓迫眼球而產生屈光不正性視力減退。繼發感染時，可形成黏液膿腫。黏液囊腫臨床缺乏急性炎症表現。影像檢查黏液囊腫X線表現鼻竇密度增高，竇腔膨大，骨間隔消失與骨膜下膿腫不易鑒別。超聲顯示眶內側無回聲區邊界清，後界回聲超出眼眶。透聲強，壓迫變形。CT發現鼻竇內密度增高，竇腔擴大，眶骨壁消失，高密度病變侵及眼眶，邊界清楚，眶內正常結構移位。靜脈注射造影劑後，囊壁環形強化，而內密度不被增強。MRI病變在T1WI為中信號，T2WI為高信號。穿刺液為黏液，在伴有感染時可見中性核白細胞。組織病理學檢查見囊壁為假復層柱狀纖毛上皮，為呼吸道黏膜上皮。
眶骨膜下膿腫的併發症
眶尖症候群等。
眶骨膜下膿腫的西醫治療
(一)治療
藥物治療為大劑量廣譜抗生素全身應用。在影像學確診定位後，應切開引流並放置引流條，以及膿腫腔內抗生素沖洗，7天去除引流條。鼻竇內有膿液者，還應請耳鼻喉科醫生作竇腔引流，以縮短病程。對於顱內有併發症者，應用腦膜通透性強的抗生素，同時可給予鎮靜劑，並及時請腦科醫生會診。
(二)預後
有效而及時的治療可以使病情痊癒。慢性遷延或眶周瘺管形成，會經常有膿性排出。不及時治療，病情惡化，加重視力損害可致黑矇。顱內蔓延可致腦膜炎或顱內膿腫、海綿竇栓塞等可危及生命。
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