直腸危象

跳轉到: 導航, 搜索

脊髓癆包括了以直腸劇烈疼痛、里急後重為主要症状的直腸危象。梅毒是一種經典性性病。梅毒是一種經典性性病。據醫史學家考證，梅毒起源於美洲，15世紀哥倫布發現新大陸後，通過海員和士兵使梅毒在歐亞兩洲迅速傳播。16世紀以前，我國尚無梅毒的記載。大約於1505年，梅毒由印度傳入我國廣東嶺南一帶，當時稱「廣東瘡」、「楊梅瘡」，此後梅毒向內地傳播。古人陳司成著《霉瘡秘錄》是我國第一部論述梅毒最完美的專著，明代李時珍著《本草綱目》詳細記載了梅毒流行情況。梅毒最早是由葡萄牙人在16世紀時帶入我國的，古代稱花柳病、楊梅瘡、霉瘡、穢瘡等。建國以後，梅毒在我國曾一度被消滅，近年來，隨著對外交流的日益頻繁，梅毒的發病率也呈上升趨勢。

直腸危象的原因

梅毒是由梅毒螺旋體(蒼白螺旋體)引起，患病後病程漫長，早期侵犯生殖器和皮膚，晚期侵犯全身各器官，並生多種多樣的症状和體征，病變幾乎能累及全身各個臟器。梅毒通過性行為可以在人群中相互傳播，並可以由母親傳染給胎兒，危及下一代。極少數患者通過接吻、哺乳、接有傳染性損害病人的日常用品而傳染。在性傳播疾病中，梅毒的患病人數是低的，但由於其病程長，危害性大，應予重視。

直腸危象的診斷

一期梅毒：感染後9～90天，一般2～4周，平均3吉，在螺旋體入侵部位出現一期梅毒的損害—硬下疳。硬下疳多發於殖器，但發生於肛門、肛管、甚至直腸的硬下疳也非少見。據Mindel A等對1964～1984年在倫敦Middlesex醫院就診的946例一期梅毒的回顧分析，在946例一期梅毒患者中，有肛周或肛內下疳者294例，中30.5%。

硬下疳開始時為一丘疹，很快即破潰。典型的硬下疳，直徑約1～2cm，圓形，境界清楚，瘡面稍高出皮膚或粘膜，呈肉紅色糜爛面，上有少量滲出物。硬下疳有如下特點：觸診有軟骨樣硬度;無繼發感染時無疼痛及壓痛;損害數目通常僅一個;損害表面清潔;不經任何治療可在3～8周內自然消失，不留痕迹或僅留有輕度疤痕。發生在肛門皺襞內的硬下疳，多呈菱形，底為灰色;因常繼發感染，可有膿性分泌物，而與其他部位表面清潔的下疳不同，並因而常有發癢、刺痛等症状。在肛周的硬下疳中，多個下疳損害比其他部位更少見，但常見肛門皮膚有若干裂口。肛管內發生的硬下疳如累及肛門括約肌，部分患者有括約肌痙攣引起的肛門疼痛。典型的下疳，只佔硬下疳的50%左右。發生在直腸、肛管的下疳，有時因缺乏自覺症状而被忽視。肛周特別是肛內的下疳，最常見於男性同性戀等有肛交性行為者。

一期梅毒所致的引流區淋巴結腫大(梅毒性橫痃)發生在下疳出現後1～2周，兩側腹股溝淋巴結先後出現。腫大的淋巴結有一個或幾個，從豌豆大至指頭大，較硬，不粘連，不化膿，不破潰，無疼痛及壓痛，表面皮膚無炎症。腫大的淋巴結經數月才消退。肛門部下疳所致的淋巴結腫大，通常也發生在腹股溝部，但其引起橫痃的比例，要小於生殖器部的下疳。

硬下疳初期，血清反應呈陰性，以後陽性率逐步增高，至下疳發生7～8周後，全部患者的血清反應出現陽性。

二期梅毒;一般出現於發生硬下疳後6～8周。此時少數患者的硬下疳尚未消退，這種情況下，一、二期梅毒很難截然劃分。二期梅毒的主要臨床表現有：

1.全身表面：常見全身不適，發熱，咽痛，頭痛，聲音嘶啞，食欲不振，關節疼痛;實驗室檢查可發生貧血、白細胞增加、血沉快等表現。

2.皮膚粘膜皮膚：80%～95%病人出現此種損害。自覺症状輕，破壞性小，傳染性強。二期梅毒的這類損害，常波及肛門、肛管、直腸。

⑴皮疹：最常見的有斑疹型皮疹、丘診型皮診，還可以見到苔癬型(小丘疹型)皮疹、雅司型疹、膿皰疹、蠣殼狀疹及潰瘍疹等。這些皮疹如發生在肛門周圍，被稱為肛周梅毒疹。斑疹型皮疹：大小不等。直徑1～2cm居多;常為橢圓或圓形;境界不整齊，數目較多，無浸潤;初起為淡紅色，幾天後轉為玫瑰色;一般無落屑;無自覺症状;持續2～3周左右，消失後不留痕迹。丘疹型皮疹可以直接發生，也可由斑疹發展而來;圓形或橢圓形，豌豆大至指甲大;浸潤明顯，呈紅銅色，境界清楚;表面光滑，微微隆起，有的皮損上有脫屑;持續時間比斑疹長。苔癬型皮疹，又稱梅毒性苔癬，毛囊性小丘疹多數性存在，大小如粟粒，表面光滑，發展較快，無自覺症状。各種皮疹可單獨或同時出現。

⑵粘膜疹：約二分的患者發生粘膜疹。口、鼻、咽、陰道、直腸的粘膜均可發生粘膜疹。表面為粘膜受損部位紅斑、丘疹及糜爛潰瘍，一般為橢圓形，境界清楚，有浸潤，顏色為深紅色或灰白色，數目多少不定;可與皮疹同時，發展迅速，2～3周消退，無自覺症状。

⑶梅毒性白斑：多見於婦女，好發於頸部兩則，也可發生於軀幹、四肢和外陰、肛周(稱為肛周梅毒性白斑)等處。呈圓形或橢圓形，數目較多，境界清楚，局部色素完全消失，但周圍色素更為明顯;白斑消退慢，可持續數月。

⑷扁平濕疣：屬於濕疣丘疹型梅毒疹。好好於皮膚互相磨擦處和潮濕部位，如肛周(肛周扁平濕疣)、外生殖器、腋窩等處，肛管內亦內發生，可以在紅斑丘疹的基礎上形成。生長迅速，往往多個同時發生，融合而成片，形成肥厚懷片塊，也可單獨發生。表面多光滑濕潤，或有乳頭狀增生而呈萊花樣。表面附有炎性滲出物，除去分泌物形成的痂，可見浮白色基底或乳頭狀增殖，乳頭之間有膿液，有惡臭。觸之基底廣闊，堅硬，常有痛及壓痛。扁平濕疣內有大量螺旋體，傳染性極強。發生於肛周的扁平濕疣，一般先天性肛門一側，然後傳播到對側，逐步蔓延或圍繞肛門全周，甚至波及陰囊或陰唇。肛周扁平濕疣患者常感肛門混濁、瘙癢，有時有刺癢、刺痛。

3.其他損害：二期梅毒對骨骼的損害，可發生骨膜炎、關節炎;二期梅毒的眼損害，可表面為虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎、視神經炎和視網膜炎等;二期神經梅毒多無症状，但腦脊液實驗室檢查常有異常。

三期梅毒：發生在感染2年以後。約有40%的未經治療的患者，在感染2年以後，出現一種活動性(顯發)晚期梅毒。

1.三期皮膚粘膜梅毒：在晚期顯發梅毒中最多見，約佔各種晚期顯發梅毒的48%。發生較其他顯發梅毒早。損害大多為孤立性的，病損中極難找到螺旋體，不具有傳染性。病損破壞性大，可致功能障礙、殘疾、毀容。

⑴結節性梅毒疹：在三期梅毒皮膚、粘膜損害中最多見，好發於頭、額、肩及肩胛間、背部、四肢伸側，少見發生於粘膜，包括直腸粘膜。發生於直腸粘膜的結節性梅毒疹，常引起直腸炎的表面，故特別稱之為梅毒性直腸炎。

此疹初發時，為一個或數個亦可多達20～30個，直徑為0.5cm左右的皮下結節;紅銅色或紫紅色，質堅硬，有浸潤，高出皮膚粘膜表面;排列成環形、多環形或其他形狀，與周圍皮膚粘膜界限清楚。進展緩慢，可維持數月到2～3年。有中間癒合向周圍發展的傾向。結節形成後，一部分患者可以自愈，結節消失，表面附鱗屑或色素沉著。另一些患者的損害繼續發展;密集的結節中央部分發生壞死，表面結痂，痂下為深潰瘍;潰瘍向周圍發展，邊緣為堤狀隆起，對潰瘍的一面形成如峭壁樣的外觀，潰瘍周圍有褐紅色浸潤。癒合時，由周圍向中心進行，形成萎縮性瘢痕。

發生於直腸粘膜的結節性梅毒疹，潰瘍形成時，出現排便不淨，糞內混有膿、血，甚至有里急後重等直腸炎的表現。梅毒性直腸炎癒合時，形成萎縮性瘢痕，使直腸變厚、變硬、彈性消失，瘢痕收縮還可引發直腸狹窄。

⑵梅毒樹膠腫：也叫做梅毒瘤。發生時間較結節性梅毒疹晚。好發於額、頭皮、四肢伸側及生殖器。亦常見於軟齶、懸雍垂及舌、鼻中隔等處粘膜，並可累及軟骨，極少發生於直腸粘膜。發生於直腸熾膜的梅毒樹膠腫，常被稱為直腸梅毒瘤。

樹膠腫初起多為單個(也可為多個)皮下結節，直徑0.5～3cm，與皮膚粘膜不粘連，可移動，皮膚粘膜顏色無改變，亦無自學症状。經2～6個月，結節變大，並與皮膚粘連，形成高出皮面的紫紅色或青紅色硬結，可至核桃大或更大。中心逐漸變軟，表皮破潰，流出少量膠樣分泌物，形成圓形、橢圓形或馬蹄形潰決。潰瘍較深，邊緣紫紅，形狀陡峭，觸之較硬。基底部不平整，有黃色壞死組織。常一端癒合，他端仍在蔓延。如未合併化膿性感染，引流區淋巴結不腫大，亦無明顯的自覺症状。樹膠腫如不治療，可連續出現新損害。不論破潰與否，樹膠腫在癒合時，都要形成萎縮性瘢痕，疤色蒼白，表面平滑如紙，周圍有明顯色素沉著。直腸梅毒瘤患者，常覺直腸沉重，排糞不暢。樹膠腫破潰後，便中有膿血，並可出現腹瀉、里急後重。連續出現的樹膠腫，在癒合形成的瘢痕，可導致直腸的瘢痕狹窄，影響直腸的功能

2.神經系統梅毒：晚期神經梅毒可分為無症状神經梅毒和症状性神經梅毒兩類。無症状神經梅毒無臨床症状和體征，但腦脊液檢查有異常發現。症状性神經梅毒多在感染後3～20年發病。按受損組織的不同，症状性神經梅毒又分為腦膜血管型(主要病變在腦膜和血管)和腦實質型(主要病變在腦和脊髓的實質)。前者包括梅毒性腦膜炎、脊髓脊膜炎、硬脊膜炎和梅毒性腦動脈炎、顱內樹膠腫等;後者包括麻痹性痴呆脊髓癆、視神經萎縮等。

脊髓癆一般發生在感染後20～25年，主要病變為脊髓後根和後索發生變性、萎縮致脊髓后角變扁，甚至凹陷。由於脊髓後根的病變，使周圍神經的感覺衝動不能傳導到中樞神經，導致運動性黃濟失調、感覺障礙及神經營養障礙等症状。運動性共濟失調可造成肛門失禁，這種肛門失禁，被稱之為肛門括約肌共濟失調。其典型表現是：在檢查時，將肛門向兩側牽開後，肛門不能像正常人一樣迅速閉合，而出現閉合遲緩。這種情況，稱為開往肛門。脊髓癆還引發多種內臟危象，以胃危象為常見，也包括了以直腸劇烈疼痛、里急後重為主要症状的直腸危象和以腹痛、腹瀉以及便秘為主要表現的腸危象。

3.其他晚期梅毒損害：晚期梅毒在骨骼系統引起骨痛、骨膜炎或骨髓炎、關節痛、滑膜炎、關節水腫等;在泌尿生殖系統引起的梅毒性附睾炎、睾丸炎、睾丸樹膠腫等。上述兩系統損害和三期梅毒的皮膚粘膜損害一起，被稱為良性梅毒。晚期梅毒還可在心血管系統發生單純性主動脈炎、主動脈瓣關閉不全、主動脈瘤、冠狀動脈狹窄及阻塞、心肌樹膠腫等損害。肝梅毒可致泛發性肝硬炎、肝樹膠腫等等。

直腸危象的鑒別診斷

需與以下症状相互鑒別：

直腸重複畸形：直腸重複畸形的診斷有腸梗阻徵象，直腸指檢可觸及包塊。腸鏡及鋇灌X線檢查可發現雙腔直腸。治療手術關閉多餘直腸的近端。

直腸疼痛：肛門直腸痛疼是肛腸疾病發生的最常見的症状，由於解剖和生理學的關係，肛腸疾病的痛疼多發生於下腹部、會陰部，肛緣及直腸下段。

直腸脫垂：直腸脫垂常見於兒童及老年，在兒童，直腸脫垂是一種自限性疾病，可在5歲前自愈，故以非手術治療為主。成人完全性直腸脫垂較嚴重的，長期脫垂將致陰部神經損傷產生肛門失禁、潰瘍、肛周感染、直腸出血，脫垂腸段水腫、狹窄及壞死的危險，應以手術治療為主。

直腸脫垂是指直腸粘膜、肛管、直腸和部份乙狀結腸向下移位，脫出於肛外的一種慢性疾病。以大便時直腸粘膜脫出，下腹墜痛，便之不淨;重者可發生直腸粘膜充血、水腫、潰瘍、出血等為主要臨床表現。其脫垂程度可分為三度。