普通外科/頸部腫瘤

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普通外科學

頸部常見疾病和創傷
- 甲狀腺疾病
- 頸部腫瘤
- 頸部創傷處理特點

一、概述

頸部的炎症、腫瘤、畸形等均可表現為頸部腫塊，臨床上甚為多見，其中不少是惡性腫瘤。因此，頸部腫塊的鑒別診斷有重要意義。

頸部解剖分區

圖2-3 頸部解剖分區

（一）頸部解剖分區：頸部以胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣為界，可分為頸前、頸側和頸後三個區。頸前區為兩側胸鎖乳突肌前緣的部分：以舌骨為界、又分為頜下頦下區和頸前正中區。頸側區為胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣的部分。又分為胸鎖乳突肌區和頸後三角區，頸後三角區又被肩胛舌骨肌分為肩胛舌骨肌斜方肌區和鎖骨上窩。頸後區為兩側斜方肌前緣後方部分。

（二）頸部腫塊分類：按病理性質，頸部腫塊可分為：

1．腫瘤

①原發性腫瘤：包括淋巴細胞肉瘤、網狀細胞肉瘤、何杰金氏病等。

②轉移性惡性腫瘤：原發灶多在口腔、鼻咽部、甲狀腺、肺、縱膈、乳房、胃腸道和胰腺等處。

2．炎症

急性、慢性淋巴結炎、淋巴結核、涎腺炎、軟組織化膿感染等。

3．先天性畸形

甲狀腺舌管囊腫或瘺，胸腺咽管囊腫或瘺、囊狀淋巴管瘤、頦下皮樣囊腫等。

（三）頸部腫塊的診斷

1．病史：要詳細詢問病史、發病年齡、腫塊最初發生部位、發展速度與全身症状等。

2．體檢：主要看腫塊的部位、形狀、大小、數目、表面顏色、腫塊周圍血管充盈情況、活動頸部或吞咽對腫塊的影響等。檢查時應用平坦手指掌面，檢查腫塊的大小、數目、形狀、及活動度、硬度、表面是否光滑、有無壓痛及波動或震顫感。腫塊與周圍組織及大血管的關係。惡性腫瘤一般質硬、固定、表面多不光滑，無壓痛。炎性腫塊有明顯壓痛並有白血球增高等現象。動脈瘤有擴張性波動和震顫感，平滑。海綿狀血管瘤質軟，表面不平呈淡蘭色。囊腫有波動感，平滑，加壓不能使其縮小。來自甲狀腺的包塊或隨吞咽上下活動。

頸部腫塊，特別是懷疑為轉移性癌腫時，應詳細檢查甲狀腺、口腔、鼻咽部。頸部發現多個淋巴結腫大，應檢查周身淋巴結及肝、脾等。鎖骨上窩淋巴結腫大，應檢查肺、乳房、胃腸道、胰腺等臟器。急性炎性腫塊應伴有發燒、脈搏增快等全身症状。

3．化驗及X線檢查：血象檢查對惡性淋巴瘤和炎性腫塊的診斷有一定意義，胸部X光片對肺結核、肺癌、縱膈腫瘤的診斷有價值，X線鋇餐檢查對胃腸腫瘤的發現有幫助。

4．病理檢查：頸部腫塊診斷不明，特別是疑為惡性腫瘤時，可切取活組織做病理檢查，在切取活組織時，如遇有組織軟韌的腫塊，應先做診斷性穿刺，觀察有無血液流出，以免將血管性腫物切開而導致嚴重出血。

二、常見頸部腫塊

（一）甲狀舌骨囊腫（瘺）：系未完全退化的甲狀腺舌管或上皮所引起。甲狀腺舌管在胎兒發育至第三周時出現，其上端在原口腔底部，其下端發生在甲狀腺，至胎兒第五周時退化。其上端段留為舌根部盲孔。

甲狀腺舌骨囊腫通常位於頸部中線、舌骨下，呈園形，直徑約2-3厘米，表面光滑無壓痛。檢查時囊腫固定，不能向上及左右推移，但吞咽或伸舌時腫塊向上移動為其特徵。大而淺表的囊腫透光試驗陽性，較小的囊腫可捫到一條索帶連接舌骨。在青春期，由於囊內分泌物瀦留或並發感染，囊腫可破潰形成瘺管，瘺管可向上延伸，緊貼舌骨前後或穿過舌骨直達盲孔，由瘺口經常排出半透明粘液，經過一段時間後，瘺管可暫時癒合而結痂，不久又因分泌物瀦留而破潰，這樣時發時愈，在瘺口上方可捫及一條向舌骨方向潛行的索帶組織。

甲狀腺舌管的解剖途徑

圖2-4 甲狀腺舌管的解剖途徑

治療方法是將囊腫或瘺管全部切除，必須將囊腫或瘺管連同舌骨中段完整切除，並切除舌骨上方與其相鄰的肌肉，直達舌根盲孔，方能保證不再複發。

（二）囊狀水瘤：頸部囊狀水瘤來源於頸內靜脈和鎖骨下靜脈匯合處的頸淋巴囊，囊壁由內皮細胞和結蒂組織構成，呈多房性，由於輸出淋巴管的阻塞，淋巴液不能迴流入靜脈系統而積瀦於淋巴囊內形成水瘤，囊狀水瘤具有浸潤性，可延伸至鄰近間隙組織和器官。

頸部囊狀水瘤多於新生兒期發現，有時可延至1～2歲才就診。臨床特徵是頸後三角區，鎖骨上方有一軟的囊性腫塊，界限不清，無觸痛，透光試驗陽性，不易被壓痛，皮膚顏色無改變，囊狀水瘤內有出血時，皮膚可呈黃色。

治療方法是手術切除，一般應在出生後1～2月內早期手術，以免囊狀水瘤增大而浸潤周圍組織。如就診較晚，水瘤較大不能完全切除時，殘留部分囊壁須用高濃度碘酒塗擦，以破壞囊壁內膜，倘水瘤侵入縱膈或腋窩一期切除有困難時可分期手術。

（三）頸部淋巴結結核：本病初起無疼痛，進行性腫大多顆淋巴結，累及單側或雙側頸深淋巴結以及腮部、枕骨下、頜下與鎖骨上淋巴結群，病期常為1～3月或更長。呈多顆淋巴結腫大、散在性、可推動。隨疾病發展可融合成團塊、固定、不能推動，最後乾酪樣壞死，形成寒性膿腫，破潰後形成慢性竇道。胸部X光片可能顯示結核病灶。

本病全身可採用抗癆療法，少數局限性可推動，而較大淋巴結，可以手術切除。形成寒性膿腫而未破潰者，可穿刺吸膿並注入抗癆藥物，已破潰形成慢性膿性竇道者，可切開刮除並用抗癆藥物換藥。

（四）頸部惡性腫瘤：

1．惡性淋巴瘤：（包括淋巴細胞肉瘤、網狀細胞肉瘤、何杰金氏病）是原發於淋巴結或淋巴組織的惡性腫瘤。多見於男性青壯年，腫大淋巴結常首先出現於一側或兩側的頸側區，散在、稍硬、無壓痛、尚活動，以後腫大的淋巴粘連成團，生長迅速，腋窩、腹股溝淋巴結和肝脾腫大，並有不規則的高熱。血象檢查對診斷雖有一定幫助，但明確診斷往往取決於淋巴結的病理檢查。

2．轉移性腫瘤：約佔頸部惡性腫瘤的3／4，為尋找原發癌①首先問診可能原發癌的症状，如鼻堵、聽力障礙、食物通過不暢、胃腸症状、咳嗽等，再做可能原發灶的確診性檢查。②從轉移淋巴結的部位推斷原發癌。僅有鎖骨上淋巴結轉移，原發癌多在鎖骨下臟器，應將注意力集中在乳腺、肺、食道、胃腸等臟器。其他頸部淋巴結轉移，原發癌絕大多數是由頭頸部管腔臟器（如鼻咽、上頜、喉、口腔等）和甲狀腺而來，應對以上器官進行仔細檢查。③從頭頸部癌的好發轉移部位推斷原發癌。口腔癌淋巴轉移多在頜下部與頸上部、下頜角附近。鼻咽癌轉移90％以上在頸深上部，下頜角與乳突之間，繼之頸中部、頸下部亦可累及。喉癌與下咽部癌多轉移至頸動脈分叉處，下達胸鎖乳突肌深部，甲狀腺癌好轉移至其鄰近的鎖骨上淋巴結以及頸後三角區內。④從病理學診斷推斷原發癌。上述方法仍不能確診者，可行細針穿刺細胞學檢查，或淋巴結摘除病理學檢查，分化型甲狀腺癌，從轉移淋巴結的組織學所見多可確診。鼻咽癌、舌根部癌多為低分化鱗狀上皮癌與移行上皮癌。僅鎖骨上淋巴結轉移，證明為鱗狀上皮癌者，多為肺癌、食道癌或子宮頸癌。證明為腺癌者，多為胃、腸癌與胰腺癌。

（五）慢性淋巴結炎，常見、多斷髮於頭、面、頸部和炎症病灶。腫大的淋巴結常散見於頸側區或頜下頦下區，多如綠豆至蠶豆樣大小，較扁平，硬度中等，表面光滑，能推動，有輕度壓痛或無壓痛。

慢性淋巴結炎常須與頸部淋巴結核、惡性淋巴瘤、頸部轉移性腫瘤進行鑒別，為了避免延誤治療，必要時應切除腫大淋巴結進行病理檢查。

慢性淋巴結炎本身不需治療，它的治療重點在於原發炎症病灶。

（六）常見頸部腫塊鑒別診斷表

1、頜下頦下區頜下腺炎，頦下皮樣囊腫 2、頸前正中區甲狀腺舌骨囊腫和瘺，各種甲狀腺疾病，甲狀旁腺腫瘤 3、頸側區（1）單發性腫塊脂肪瘤、神經鞘瘤、唾液腺腫瘤、胸腺咽管囊腫和瘺、囊狀淋巴管瘤、頸動脈體瘤、血管瘤、嗜酸性肉芽腫、癌的淋巴結轉移、惡性淋巴瘤、局限性急、慢性淋巴結炎、淋巴結結核（2）多發性腫塊急、慢性淋巴結炎、淋巴結結核、惡性淋巴瘤、癌的淋巴結轉移 4、鎖骨上窩（區）轉移性腫瘤（胃癌在左側，單發或多發，肺癌、食管癌、乳癌，單發或多發）淋巴結結核（單側常多發） 5、頸後區纖維瘤、脂肪瘤（也可發生於其他區）