新生兒全身水腫
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水腫(edema)是新生兒期常見的症状之一，其突出表現是體重增加，系由體液在組織間隙內積聚過多，致使全身或局部發生腫脹。出生時已有全身性水腫稱胎兒水腫(hydrops fetalis)，並常伴漿膜腔積液。生後各種原因所致的水腫稱新生兒水腫，多見於四肢、腰背、顏面和會陰部。
目錄 |
新生兒全身水腫的原因
(一)發病原因
包括免疫性和非免疫性胎兒水腫，過去前者多見，近年來由於應用抗Rh D血清預防Rh血型不合溶血病，發病率已降低，非免疫性成為主要病因。
1.心血管疾病 宮內感染所致的心肌炎、嚴重心律失常、心內膜彈力纖維增生症、各種嚴重的先天性心臟病如肺動脈瓣和三尖瓣畸形、主動脈瓣狹窄、左心發育不良、房室共同通道、單心室等所致的心力衰竭;或由於腔靜脈畸形、胸腔內腫瘤壓迫腔靜脈，使靜脈迴流受阻，壓力增高而發生水腫。
2.嚴重貧血 由Rh血型不合引起的稱免疫性胎兒水腫，此外在東南和西南各省如廣東、廣西、四川可因G-6-PD缺陷、α地中海貧血引起胎兒非免疫性水腫。胎-母或胎-胎輸血嚴重者也可引起。
3.血漿蛋白低下 先天性腎病胎兒尿蛋白排出過多，先天性肝炎或肝硬化蛋白質合成減少均可使血漿蛋白低下引起胎兒水腫。
4.其他 肺發育不良、肺淋巴血管擴張症、胃腸道梗阻、先天性卵巢發育不全(Turners症候群)、翼狀頸症候群(Noonan症候群)、21-三體症候群、胎盤異常和孕婦患糖尿病及妊娠高血壓症候群等均可使胎兒發生水腫。少數查不出原因，如心律失常未能及時發現。
(二)發病機制
1.血管內外液體交換障礙 在正常情況下，血液與組織間液之間保持著動態平衡，這種動態平衡是由多種因素所決定的。其中主要是受血管通透性和滲透壓的影響。全身毛細血管都具有一定的通透性，水、無機鹽類、葡萄糖和尿素等物質都能相當自由地通過血管壁，而大分子的血漿蛋白等膠體物質則不易透過。當血液流進毛細血管時，動脈端濾出力量大於迴流的力量，血漿中的晶體物質隨水進入組織間隙，形成組織間液。阻止液體由組織間隙回吸收入血液的因素是毛細血管內的液體靜壓(毛細血管壓)和組織間液的膠體滲透壓。在靜脈端迴流量大於濾出量，大部分組織間液的晶體物質又隨水透過毛細血管壁返回血液。阻止液體由血管內濾出和促進液體從組織間隙返回血液的因素是組織間液的液體靜壓和血漿的膠體滲透壓。另一部分組織間液則通過淋巴管迴流入血管。臨床常見血管內、外液體交換障礙的因素有：
(1)毛細血管壓增高：在全身或局部血液循環障礙時，靜脈端的毛細血管壓增高，阻礙組織間液回吸收到血循環，使淋巴液增加。當淋巴液生成量超過淋巴迴流能力的限度時，遂使液體積聚於組織間隙而形成水腫。此種情況見於充血性心力衰竭、肝硬化等。
(2)血漿膠體滲透壓降低：血漿膠體滲透壓是血管內水分的主要維持者。當血漿膠體滲透壓降低時，血管內水分滲出增多，迴流減少，組織間液積聚過多，形成水腫。血漿膠體滲透壓的高低，取決於血漿蛋白。當血漿總蛋白低於4.5g%、白蛋白低於2g%或白蛋白與球蛋白比例倒置時均可發生水腫。先天性腎病症候群、肝硬化及營養不良性水腫均屬於這種情況。
(3)毛細血管通透性增加：蛋白質不易透過正常的毛細血管壁，但在病理情況下，毛細血管壁的通透性可增加，大分子的蛋白膠體物質可透過毛細血管壁而進入組織內，使組織間液的膠體滲透壓增高，組織間液增加，從而造成全身或局部水腫。引起毛細血管壁通透性增加的因素有：
①組織缺氧、代謝紊亂、酸性代謝產物增多、氫離子濃度增高等，均可使毛細血管壁細胞基底膜和網狀纖維成分發生蛋白變性、液化。
②某些細菌代謝產物分解。
③體內產生某些血管活性物質，如組織胺、5-羥色胺、緩激肽及慢性反應過敏物質等。
④炎症、受冷。
⑤由藥物過敏引起的水腫，也與毛細血管壁通透性增加有關。
⑥交感神經緊張性增高，特發性水腫的血漿蛋白過低，除因分解代謝增強外，也和交感神經緊張性增高有密切關係。
(4)淋巴引流障礙：在正常情況下，一部分組織間液由組織間隙直接返回血管，另一部分由淋巴返回。因毛細淋巴管壁的通透性很強，組織間液的蛋白質可以自由通過。正常人每天約有100g蛋白質從血液濾出到組織間液，其中95%左 右通過淋巴管經胸導管迴流入血液。當淋巴系統受壓，如腫瘤、先天性遺傳性疾病等，使組織間液不能經淋巴管迴流入血液時，組織間液膠體滲透壓增高，從而導致水腫。充血性心力衰竭、肝硬化、腹水等所引起的水腫，與淋巴液生成速度超過返回靜脈速度有關。
(5)細胞內、外液水鈉排泄障礙：正常情況下，細胞內外液保持平衡，主要由於晶體滲透壓的作用，而後者又受鉀、鈉離子濃度的影響。鈉離子為細胞外液的主要成分，而鉀離子則為細胞內液的主要成分。鈉離子是影響細胞內外液平衡的主要因素。細胞外液的滲透壓主要決定於鈉離子濃度。當體內鈉瀦留時，為了維持細胞內外液的平衡，則通過攝入水分或腎臟調節，使水滯留，從而導致細胞外液量增多而產生水腫。臨床所見心腎疾病引起的水腫，即屬水鈉瀦留。
2.體液排泄障礙 體液的排泄主要通過腎臟。腎臟對水鹽平衡的調節，是通過腎小球的濾過作用和腎小管的重吸收作用來完成。新生兒每天經腎小球濾過液為14L，而由尿口排出80～100ml。由此可見99%的濾過液又被近曲小管、髓襻、遠曲小管和集合管重吸收。當這些部位功能發生障礙時，則出現水腫。
在新生兒期腎臟發育尚未成熟，腎濾過和重吸收功能差，而且內分泌系統(加醛固酮、抗利尿激素等)和酶系統功能不成熟，往往影響腎臟對水和電解質的調節，易造成水腫或脫水、酸中毒。在未成熱兒，上述功能要差，更易出現水腫。
新生兒全身水腫的診斷
1.生理性 正常新生兒的體液總量占體重的80%，高於其他年齡組，增加的部分主要在細胞外液，因此正常新生兒具有一定程度的水腫，早產兒尤為明顯，甚至可出現指壓痕，以手背、足背及眼瞼等處明顯。與新生兒尤其早產兒血循環中的心利鈉素水平較低有關，影響腎臟排鈉的作用和水分的排出。隨著生理性體重下降，多餘的液體排出後，水腫自然消失。
2.貧血性 各種原因引起的嚴重貧血可在新生兒出生後出現水腫，且水腫和貧血程度不一定完全平行。新生兒尤其體重<1500g早產兒，維生素E貯存少，生後生長發育快，維生素E需要量大，缺乏時在新生兒後期出現水腫，以下腹部、外陰及大腿較明顯，至生後6～8周貧血方更明顯，此時網織紅細胞增高，血小板增加或出現固縮紅細胞。用維生素E治療後，尿量增多、水腫很快消失。
3.心源性 各種嚴重心律失常、心肌炎、先天性心臟病和彈力纖維增生症均可在新生兒期發生心功能不全，而出現水腫。表現為餵養困難，體重增加(每天增加80～100g)，吃奶時面部多汗，呼吸急促，心率加快，心音低鈍，可有奔馬律，脈搏減弱，心臟大。先天性心臟病可有發紺、心臟雜音。兩肺吸氣末可聞及細濕囉音。肝進行性腫大。水腫開始位於眼瞼和脛骨前，嚴重時水腫加重，並有少尿或無尿。四肢張力低。肢體末端涼。X線檢查顯示心臟增大，心搏動減弱，肺紋理增多增粗，心電圖往往有各種心律失常(如期前收縮、心動過速)，並伴有房內或室內傳導延遲，QRS低電壓，ST段下移，T波低平或倒置，在V4RV1導聯可出現異常Q波。超聲心動圖可提示左室擴大和心室功能損害。血清學檢查顯示天門冬氨酸轉移酶、穀草轉氨酶、乳酸脫氫酶和磷酸肌酸激酶及其同工酶可有不同程度升高。 4.腎源性 新生兒尤其早產兒腎功能發育不成熟，腎小球濾過率低.如鈉攝入量或靜脈輸液量過多易發生水腫。其他如先天性腎病、泌尿系統各種畸形及腎靜脈血栓形成也均可引起水腫。先天性腎病多數有宮內窒息，生後可有蒼白、異常哭聲、呼吸困難、水腫，水腫為凹陷性。嚴重時，胸腔、腹腔可產生積液。尿液檢查除大量蛋白尿外，常見鏡下紅細胞，也可見輕度胺基酸尿和糖尿。低蛋白血症，血清白蛋白及丙種球蛋白降低。α2-脂蛋白上升。膽固醇可升高或不增加。 晚期可出現尿毒症，血壓不高。母孕期常合併妊娠中毒症，早產。胎盤大，常超過嬰兒體重的25%，可達40%，絕大多數於生後1年內死於感染。也有腎移植成功的報導。
5.低蛋白血症 當血漿蛋白低於40g/L或白蛋白低於20g/L時可引起水腫。見於肝、腎等疾病。其臨床表現是水腫多見於顏面、眼瞼、下肢、上肢及頸、骶部，為凹陷性水腫，水腫可隨體位改變而加重。皮膚發涼、蒼白，心率較慢，尿量減少等。血漿總蛋白及白蛋白降低。血紅蛋白及紅細胞減少，尿正常或輕微異常。
6.新生兒硬腫症 在寒冷季節多見，與凍傷、感染、低氧血症等因素有關，可因毛細血管滲透性增加，間質液增多，呈可凹性水腫。又可因皮下組織飽和脂肪酸凝固，是非可凹性水腫。硬腫始於小腿，以後波及臀部、軀幹、面部。硬腫處伴有凹陷性水腫，皮膚發涼，呈暗紅色，嚴重者呈青紫色。體溫低，哭聲弱，吸吮力弱或拒食。肢體活動少。早產兒發病率較正常新生兒高。
7.內分泌 先天性甲狀腺功能低下患兒有黏液水腫，皮膚粗厚，為非可凹性水腫，常伴反應低下、生理性黃疸延長及便秘等症状。腎上腺皮質功能亢進、神經垂體抗利尿激素或腎上腺皮質醛固酮代謝障礙均可發生新生兒水腫。散發性呆小病於新生兒後期出現，眼瞼周圍可有黏液性水腫，壓之無凹陷。皮膚可呈花紋狀。體溫低、嗜睡、少哭、餵養困難、吸吮緩慢，甚至拒食、腹脹、便秘。呼吸不暢。有鼾聲。生理性黃疸延長。腱反射肌收縮正常而舒張較慢。X線檢查可見股骨遠端和脛骨近端骨骼發育障礙。血清蛋白結合碘降低，無甲狀腺者更低。血清促甲狀腺素放射免疫法測定，若出生72h血清促甲狀腺素濃度高於每毫升單位，便可確診。血清T3、T4濃度降低或在邊緣水平。甲狀腺吸碘率明顯降低。血糖及血清鹼性磷酸酶降低。
8.低鈣血症 可導致新生兒全身性或僅兩下肢水腫，發病機制尚未完全闡明，可能與鈣離子參與調節腎小管上皮細胞膜的滲透性有關，如鈣離子減少，滲透性增高。鈣離子與血管的通透性也密切相關，也可致毛細血管通透性增加，液體進入皮下組織間隙。補充鈣劑後水腫可迅速消失。本病多見於早產兒、足月小樣兒或母親有糖尿病或妊娠高血壓症候群所生的新生兒。常於生後3～5天發生症状，其特點是兩腿伸側面有不同程度水腫,壓之為凹陷性。水腫也可發生於四肢伸側，呈局限性。同時伴有低鈣性驚厥，血鈣一般低於7.5mg/dl，血磷正常或升高，血清鹼性磷酸酶正常。白蛋白量偏高，及γ球蛋白偏低。心電圖檢查可有Q-T間期延長，有時偶見傳導阻滯、心動過緩。本症預後良好，病程為3～7天，可自然恢復。
9.特發性水腫 原因不明，小兒一般狀況好，水腫可自然消退，稱為特發性水腫。
根據病史、症状、體征及血尿化驗等可對新生兒水腫的病因做出診斷。對某些罕見的病因則需進一步行特殊的免疫、內分泌、染色體等檢查。胎兒水腫應在產前即做出診斷，可從B超測出胎兒皮膚厚度，如≥5mm或有胎盤增大、漿膜腔積液可得出初步診斷。也可通過B超發現心臟畸形，或通過羊水檢查胎兒血型、血型免疫物質、膽紅素、染色體核型或DNA以及血紅蛋白電泳等，有助於病因診斷和治療。
新生兒全身水腫的鑒別診斷
1.淋巴水腫 主要見於特發性遺傳性淋巴水腫，又名先天遺傳性橡皮病或Milroy病。由於外周淋巴管擴張引起淋巴迴流障礙。肢體肥厚，無指壓痕，以下肢多見，不對稱。個別可合併乳糜腹和(或)乳糜胸。
2.單側肢體肥大症 為先天發育異常，單一或單側肢體肥大，無其他異常。
1.生理性 正常新生兒的體液總量占體重的80%，高於其他年齡組，增加的部分主要在細胞外液，因此正常新生兒具有一定程度的水腫，早產兒尤為明顯，甚至可出現指壓痕，以手背、足背及眼瞼等處明顯。與新生兒尤其早產兒血循環中的心利鈉素水平較低有關，影響腎臟排鈉的作用和水分的排出。隨著生理性體重下降，多餘的液體排出後，水腫自然消失。
2.貧血性 各種原因引起的嚴重貧血可在新生兒出生後出現水腫，且水腫和貧血程度不一定完全平行。新生兒尤其體重<1500g早產兒，維生素E貯存少，生後生長發育快，維生素E需要量大，缺乏時在新生兒後期出現水腫，以下腹部、外陰及大腿較明顯，至生後6～8周貧血方更明顯，此時網織紅細胞增高，血小板增加或出現固縮紅細胞。用維生素E治療後，尿量增多、水腫很快消失。
3.心源性 各種嚴重心律失常、心肌炎、先天性心臟病和彈力纖維增生症均可在新生兒期發生心功能不全，而出現水腫。表現為餵養困難，體重增加(每天增加80～100g)，吃奶時面部多汗，呼吸急促，心率加快，心音低鈍，可有奔馬律，脈搏減弱，心臟大。先天性心臟病可有發紺、心臟雜音。兩肺吸氣末可聞及細濕囉音。肝進行性腫大。水腫開始位於眼瞼和脛骨前，嚴重時水腫加重，並有少尿或無尿。四肢張力低。肢體末端涼。X線檢查顯示心臟增大，心搏動減弱，肺紋理增多增粗，心電圖往往有各種心律失常(如期前收縮、心動過速)，並伴有房內或室內傳導延遲，QRS低電壓，ST段下移，T波低平或倒置，在V4RV1導聯可出現異常Q波。超聲心動圖可提示左室擴大和心室功能損害。血清學檢查顯示天門冬氨酸轉移酶、穀草轉氨酶、乳酸脫氫酶和磷酸肌酸激酶及其同工酶可有不同程度升高。 4.腎源性 新生兒尤其早產兒腎功能發育不成熟，腎小球濾過率低.如鈉攝入量或靜脈輸液量過多易發生水腫。其他如先天性腎病、泌尿系統各種畸形及腎靜脈血栓形成也均可引起水腫。先天性腎病多數有宮內窒息，生後可有蒼白、異常哭聲、呼吸困難、水腫，水腫為凹陷性。嚴重時，胸腔、腹腔可產生積液。尿液檢查除大量蛋白尿外，常見鏡下紅細胞，也可見輕度胺基酸尿和糖尿。低蛋白血症，血清白蛋白及丙種球蛋白降低。α2-脂蛋白上升。膽固醇可升高或不增加。 晚期可出現尿毒症，血壓不高。母孕期常合併妊娠中毒症，早產。胎盤大，常超過嬰兒體重的25%，可達40%，絕大多數於生後1年內死於感染。也有腎移植成功的報導。
5.低蛋白血症 當血漿蛋白低於40g/L或白蛋白低於20g/L時可引起水腫。見於肝、腎等疾病。其臨床表現是水腫多見於顏面、眼瞼、下肢、上肢及頸、骶部，為凹陷性水腫，水腫可隨體位改變而加重。皮膚發涼、蒼白，心率較慢，尿量減少等。血漿總蛋白及白蛋白降低。血紅蛋白及紅細胞減少，尿正常或輕微異常。
6.新生兒硬腫症 在寒冷季節多見，與凍傷、感染、低氧血症等因素有關，可因毛細血管滲透性增加，間質液增多，呈可凹性水腫。又可因皮下組織飽和脂肪酸凝固，是非可凹性水腫。硬腫始於小腿，以後波及臀部、軀幹、面部。硬腫處伴有凹陷性水腫，皮膚發涼，呈暗紅色，嚴重者呈青紫色。體溫低，哭聲弱，吸吮力弱或拒食。肢體活動少。早產兒發病率較正常新生兒高。
7.內分泌 先天性甲狀腺功能低下患兒有黏液水腫，皮膚粗厚，為非可凹性水腫，常伴反應低下、生理性黃疸延長及便秘等症状。腎上腺皮質功能亢進、神經垂體抗利尿激素或腎上腺皮質醛固酮代謝障礙均可發生新生兒水腫。散發性呆小病於新生兒後期出現，眼瞼周圍可有黏液性水腫，壓之無凹陷。皮膚可呈花紋狀。體溫低、嗜睡、少哭、餵養困難、吸吮緩慢，甚至拒食、腹脹、便秘。呼吸不暢。有鼾聲。生理性黃疸延長。腱反射肌收縮正常而舒張較慢。X線檢查可見股骨遠端和脛骨近端骨骼發育障礙。血清蛋白結合碘降低，無甲狀腺者更低。血清促甲狀腺素放射免疫法測定，若出生72h血清促甲狀腺素濃度高於每毫升單位，便可確診。血清T3、T4濃度降低或在邊緣水平。甲狀腺吸碘率明顯降低。血糖及血清鹼性磷酸酶降低。
8.低鈣血症 可導致新生兒全身性或僅兩下肢水腫，發病機制尚未完全闡明，可能與鈣離子參與調節腎小管上皮細胞膜的滲透性有關，如鈣離子減少，滲透性增高。鈣離子與血管的通透性也密切相關，也可致毛細血管通透性增加，液體進入皮下組織間隙。補充鈣劑後水腫可迅速消失。本病多見於早產兒、足月小樣兒或母親有糖尿病或妊娠高血壓症候群所生的新生兒。常於生後3～5天發生症状，其特點是兩腿伸側面有不同程度水腫,壓之為凹陷性。水腫也可發生於四肢伸側，呈局限性。同時伴有低鈣性驚厥，血鈣一般低於7.5mg/dl，血磷正常或升高，血清鹼性磷酸酶正常。白蛋白量偏高，及γ球蛋白偏低。心電圖檢查可有Q-T間期延長，有時偶見傳導阻滯、心動過緩。本症預後良好，病程為3～7天，可自然恢復。
9.特發性水腫 原因不明，小兒一般狀況好，水腫可自然消退，稱為特發性水腫。
根據病史、症状、體征及血尿化驗等可對新生兒水腫的病因做出診斷。對某些罕見的病因則需進一步行特殊的免疫、內分泌、染色體等檢查。胎兒水腫應在產前即做出診斷，可從B超測出胎兒皮膚厚度，如≥5mm或有胎盤增大、漿膜腔積液可得出初步診斷。也可通過B超發現心臟畸形，或通過羊水檢查胎兒血型、血型免疫物質、膽紅素、染色體核型或DNA以及血紅蛋白電泳等，有助於病因診斷和治療。
新生兒全身水腫的治療和預防方法
1.孕婦保健和營養 胎兒的健康完全依賴母體的健康和營養狀況，因此首先做好孕婦的保健，保障充足的營養，防止發生貧血、低鈣血症、低蛋白血症等，防止維生素E、鐵、碘等的缺乏，預防胎兒發生先天性甲狀腺功能低下等疾病，預防發生胎兒和新生兒水腫。同時避免發生各種感染，如孕早期病毒感染，常引起先天性心臟病等等。做好孕婦保健，避免早產，可預防多種新生兒疾病，如新生兒硬腫症等。
2.新生兒溶血症的預防 產前檢查血型可以及早了解胎兒情況，儘早準備好新生兒溶血症的各項監測措施。
此外，還應對O型血的孕婦進行抗體效價的測定。檢查時間為：第1次在妊娠16周，第2次在妊娠28～30周，此後每2～4周複查1次。半數以上該血型孕婦在28周後產生抗體。當抗體效價>1∶128時，警惕溶血發生的可能。另外B超檢查也可幫助發現胎兒溶血，當發現胎兒有皮膚水腫、胸腹腔積液、肝脾腫大、胎盤增大，應考慮是否存在母胎血型不合的可能。
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