急診醫學/葡萄球菌

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急診醫學

內科急診常見感染性疾病的診斷和治療
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根據不同色素及生化反應又可分為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，前者產生金黃色色素，凝固酶陽性，致病性強；後者產生檸檬色或白色色素，凝固酶陰性，一般不致病，偶爾成為條件致病菌。金葡菌可引起以下急性感染。

（一）皮膚軟組織感染　如癤、癰、蜂窩織炎和淋巴管炎等。

1．癤腫病變範圍較局限，癰及軟組織感染範圍較廣，個別病人有高熱，局部淋巴結腫大，常有糖尿病等原發病或免疫功能低下。

2．實驗室檢查　血象白細胞數（10～20×10⁹/L），膿液培養陽性。

3．診斷　結合皮膚破損及局部表現診斷不太困難。

（二）食物中毒　金葡菌污染食物後，在適宜的溫度和通風不良的環境下，特別是在米飯、面、奶製品和蛋肉類中，金葡菌繁殖生長，產生腸毒素。腸毒素對熱抵抗力強，加熱30min不能完全破壞，食後仍能致病。據調查估計進食少至100ng的腸毒素就能引起發病。

1．臨床表現　潛伏期很短，一般為1/2～5h，多見在進污染食物後3h，起病急驟。主要症状有噁心、嘔吐、上腹痛及腹瀉，其中以嘔吐最顯著，腹瀉為水樣便或稀便。體溫正常或稍高。多數患者在發病後數小時至1～2天症状消失，很快恢復。嚴重者可因劇烈嘔吐、腹瀉導致脫水和循環衰竭。

2．實驗室檢查　從污染食物中培養得金葡菌或檢測腸毒素有助診斷。

3．診斷　診斷根據有進污染食物史，常有同食者集體發病，臨床有急性胃腸炎史。和其他細菌性食物中毒不同，本病完全由腸毒素引起與細菌感染無關。病人無傳染性，病癒後亦不產生明顯的免疫力。

（三）肺部感染　金葡菌引起的急性肺部感染病情較重，多見於兒童或老年有慢性病患者，常伴有化膿性併發症，病死率較高，有時可因皮膚或軟組織等處的感染，引起金葡菌敗血症經血行播散到肺部發生肺炎。亦有起病就是金葡菌肺炎的。

1．臨床表現起病初如上感，有發熱、咳嗽、頭痛及全身酸痛，數日後突然寒戰高熱，咳嗽加重，咳膿痰或帶血絲，常伴胸痛。嚴重病例可出現呼吸及循環衰竭，表現煩躁不安、氣短、紫紺，常合併有膿胸或膿氣胸。雙肺有濕囉音，或胸腔積液的體征，少數患者可有充血或出血性皮疹。

2．實驗室檢查　血象白細胞升高，甚者可達（40～50）×10⁹/L，並有中毒顆粒。痰、血或胸腔滲液培養有金葡菌。胸片早期有多數圓形片狀陰影，病變進展快，短期內病變可呈峰窩狀，並有空洞，常有膿胸或膿氣胸發生。

3．診斷　根據病史，臨床表現以及痰、血、膿液的培養和胸片的特殊變化（蜂窩狀樣囊泡及液氣胸等）可以作出診斷。

（四）敗血症除金葡菌通過皮膚粘膜傷口或肺部等病灶侵入血循環而發生的急性全身性感染，一般均在機體抵抗力減退，或原發、繼發的免疫功能低下時發生。病菌在血循環中可生長繁殖產生內、外毒素。

1．臨床表現常有原發病灶，如癤腫、傷口感染等，少數皮膚病變細小，未能引起注意，而表現似無病灶者。起病急驟，寒戰高熱，毒血症症状較明顯，亦可有充血性或猩紅熱樣皮疹，肝脾腫大和遷徒性化膿病灶。最嚴重的併發症之一是急性細菌性心內膜炎，常見於異常的心瓣膜。檢查心臟可聽到新出現的雜音，全身皮膚有瘀點，瘀斑和多個臟器發生感染性栓塞的症状，病情危重，病死率很高。

2．實驗室檢查　血象白細胞升高達（30～40）×10⁹/L，有核左移和中毒顆粒。嚴重病例白細胞可以明顯減低至(0.8～1.2)×10⁹/L，因為金葡菌有殺白細胞毒素，能特異地溶解中性粒細胞和巨噬細胞膜。血培養常陽性（最好在用抗生素前采血），遷徒部位膿液培養和血培養相符。70年代開始測定金葡菌細胞壁磷壁酸抗體（teichoic acidantibody,TAA），陽性者或滴度升高有助於診斷心內膜炎及深部組織或器官的化膿性病灶。如TAA陰性或滴度下降有助於除外遷徒性病灶，反映治療有效。

3．診斷　根據臨床表現，關鍵是血培養陽性和有遷徒性化膿病灶。

（五）中毒性休克症候群(toxicshock syndrome,TSS)　是由噬菌體Ⅰ型金葡菌產生致病的毒素引起，為葡萄球菌腸毒素F(staphylococcal enterotoxin F,SEF)、致熱性外毒素C(pyrogenicexotoxin C,PEC)。近來研究表明這兩種毒素的活性和結構是相同的物質，1984年在一次TSS研究會上一致贊同用中毒性休克症候群毒素Ⅰ型(toxic shock syndrome toxin I,TSST-I)來命名。

TSS多見於年輕女性月經期，與經期用陰道栓有關。污染金葡菌的陰道栓，在經血和適宜的溫度下繁殖，產生TSST-I。同時陰道栓可以引起粘膜乾燥和上皮變化，有利於毒素吸收。非經期婦女、男人和兒童也可以通過傷口有血腫或紗條等填塞物有利於金葡菌繁殖，亦可引起TSS。本病金葡菌侵入血循環者罕見。最近研究發現大多數TSS患者產生抗體量微或缺乏，而大多數攜帶金葡菌者不發病，但血中出現抗TSST-I抗體。表現抗TSST-I抗體和臨床發生TSS有因果關係。

1．臨床表現　經期用陰道栓女性，經潛伏期1～2天，急發病，有畏寒、發熱、全身肌肉痛、噁心、嘔吐、及腹瀉等。病程第2天就可出現全身充血性皮疹和低血壓。嚴重病例很快出現多個臟器功能衰竭，表現紫紺，呼吸困難，氧分壓低，尿少，尿素氮升高及神志昏迷。病情好轉，於恢復期皮膚有大片脫皮。病死率5%～10%。

2．實驗室檢查除血白細胞增高外，目前尚無特異的檢測方法，可作陰道分泌物培養或取陰道栓作培養。有肺、腎、肝等臟器功能衰竭時可測血氣及肝、腎功能。如出現出血傾向，血小板急驟下降，需作凝血酶原、3P試驗、EDP纖維蛋白降解產物、優球蛋白溶解時間等檢測來判斷是否有DIC發生。

3．診斷　結合女性有用阻道栓史，加上以下5項標準：①高熱；②全身充血性皮疹；③低血壓；④多個臟器功能衰竭；⑤恢復期皮膚大片脫皮。

（六）金葡菌感染的治療　加強支持療法，對原發或遷徒性化膿病灶要及時切開引流，要積極輸液、補充血容量，糾正休克，必要時可輸血。有酸中毒時要用5%碳酸氫鈉150～200ml/次，最好分次給，而不是一次給大量。如有低血鉀或低血鈉時要補充生理鹽水及氯化鉀。有糖尿病等原發病者需積極控制原發病，以改善機體的抵抗力。下面敘述有關抗生素的應用。

1．一般感染　如金葡菌引起的食物中毒主要是腸毒素，病程有自限性，輸液及糾正電解質紊亂即可，不必用抗生素。癤腫在切開引流前後可口服TMPco 2片，2次/d，紅霉素 0.375g，3次/d或利福平300mg，2～3次/d，空腹服。由於金葡菌產生青黴素酶，耐藥菌株逐增多，青黴素G除個別對之敏感者應用外，目前已少用。臨床皮膚軟組織感染重者，可在口服上述三藥之一，外加肌注慶大黴素8萬u，2次/d（或根據血藥濃度調整劑量），或肌注丁胺卡那0.2g，2次/d。病人可在門診隨訪。