急診醫學/癲癇持續狀態
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癲癇持續狀態（statusepilepticus,SE）的發生率，在癲癇病人中為11～140‰，在普通人群中為0.3‰～8‰；病死率為10％。SE確為神經科重要的急診，若處理稍有不當，就會給病人帶來終身殘廢，甚至危及生命。
一、定義
由於癲癇頻繁，反覆或相繼連續發作所致的一種固定而持續的狀態稱癲癇持續狀態。
二、分類
臨床和腦電圖相結合的分類較為實用。
（一）全身性抽搐持續狀態
1.強直-陣攣持續狀態 這一類病人的抽搐70％～80％由身體某局部開始。一般表現為，歷時約20s的15～25HZ高波幅、多棘波爆發，全身強直；繼以約40s的4～5HZ慢波，全身陣攣；後為60s的平坦腦電圖，衰竭狀態，最後昏睡。發作間期意識不清。
2.陣攣-強直-陣攣持續狀態 與強直-陣攣持續狀態相仿，唯在強直之前有陣攣。發作間期意識不清。
3.肌陣攣持續狀態 在4～7HZ背景活動上有1～2HZ多棘波-慢波綜合爆發，棘-慢或尖-慢波綜合，有全身性、反覆發作性短暫肌肉收縮。有時可發展為陣攣-強直-陣攣或全身性陣攣發作。
4.強直性癲癇持續狀態 表現為發作性強直，遠較強直-陣攣性持續狀態少見。
5.一側性癲癇持續狀態 以一側半球為主的兩側同步而不對稱的異常放電，偏側或兩側交替發生的陣攣狀態。常見於年輕人。
（二）簡單性部分型癲癇連續狀態 一側局灶性棘波或慢波爆發，由大腦皮質特殊區域病變所致的持續性部分型軀體感覺、運動、特殊感覺、認知、精神、情感或植物神經障礙，但意識清楚。
（三）小發作連續狀態 包括嬰兒痙攣持續狀態、運動不能性發作持續狀態和經典的失神發作持續狀態，故小發作持續狀態和失神發作持續狀態並非同義詞。只有當兩側對稱、瀰漫、同步棘-慢波綜合伴持續的朦朧狀態時，兩者才可通用，為持續性或間歇性兩側對稱、同步、3HZ的多棘或棘-慢波綜合，大腦前部較著，可呈高度意識障礙、朦朧狀態，或伴自動症。
（四）複雜部分型癲癇持續狀態 即一般所說精神運動型癲癇持續狀態。顳區、尤為蝶骨電極可見4～7HZ的Q活動。先是少動、少語、完全無反應、凝視，繼而自動症、刻板動作、健忘，反覆連續出現。若處理不及時或不當，可致嚴重記憶障礙。
小發作持續狀態可有嘴和四肢小的刻板運動、自動症、發作時意識不清。但有時可間以短暫的意識朦朧，當時尚能遵醫囑執行簡單動作，外觀似乎行為離奇，若稍不注意，就易與複雜性部分型癲癇持續狀態相混淆。但下列兩點有助於鑒別：①小發作持續狀態呈典型兩側對稱、瀰漫、同步的3HZ棘（或尖）-慢波綜合。複雜性部分型癲癇持續狀態於顳區可見4～7HZ波。②相對來說，小發作持續狀態的內容較簡單、歷時稍短；而複雜性部分型癲癇持續狀態的內容較為複雜，多為系列成套動作可伴內臟症状，歷時較長，甚至可長達7天。
三、儘快控制發作
抽搐性癲癇持續狀態的持續時間與其預後密切相關。發作持續時間越長，控制越難，合併症越多，病死率越高。發作持續平均13h者，一般多死亡。SE持續20min，大腦皮質氧分壓降低，細胞包素α、δ、З還原酶減少，局部供氧不足，於是加重神經細胞損傷。故有人把此20min稱之為「癲癇持續狀態的移行期」。SE持續1h以上，腦細胞就會出現不可逆轉的器質性損害，故應儘快控制其發作。
臨床病理和動物實驗資料顯示，抽搐持續60min後，於海馬、杏仁核、小腦、丘腦和大腦皮質發生器質性損害。儘管在用氣管插管人工通氣以保證供氧，用其他措施以保證供給能量及糾正其代謝障礙的情況下，實驗動物於SE後仍發生上述部位（除小腦和杏仁核外）器質性損害。故SE時，由於神經元持續放電、代謝要求提高致神經元損傷和死亡。電子顯微鏡和光學顯微鏡揭示此種損害為三個連續的階段①星形細胞及其突起的腫脹，粗糙內質網擴大而有微空泡形成；②缺血性神經元改變；③細胞溶解和消失。上述易受損部位，在持續數次抽搐後，由於脂肪酸環氧酶和脂氧合酶的氧化反應爆發而致局部前列腺素、白三烯和廿碳四烯酸過量積貯，神經元鈣離子濃度增高而致局部腦水腫，腦細胞損傷乃至死亡。其他如血漿催乳素、生長激素、促腎上腺皮質激素、皮質醇、胰島素、高血糖素、腎上腺和去甲腎上腺素濃度增高也使其損傷加重。
若抽搐持續60min，則可引起繼發性代謝障礙，乳酸積聚，明顯酸中毒，腦脊液壓力增高，出現植物神經功能障礙，如高熱、出汗過多、脫水、先高血壓和高血糖而後低血壓和低血糖，最終休克。肌肉持續過度收縮致肌溶解，重者可致下腎單位腎病，心血管、呼吸和腎功能衰竭，死因多為高熱、循環衰竭和下腎單位腎病。
四、治療和藥物選擇
治療SE的理想藥物，應能立即制止SE，於腦內停留時間較長而可防複發，對意識、呼吸和血壓很少有、最好沒有抑制作用。但迄今尚未發現如此理想的藥物。機體方面影響藥效的因素是癲癇的病理生理過程，而非癲癇的慢性過程和嚴重度。由抗癲癇藥物過量所致的無抽搐昏迷，比用量小的淺昏迷或木僵偶伴抽搐更危險。故了解抗癲癇藥物極為重要。
靜脈注射安定，除強直性癲癇持續狀態外，對其他各型癲癇持續狀態均有效，對強直陣攣狀態、陣攣-強直-陣攣狀態、肌陣攣持續狀態和一側性癲癇持續狀誠的療效更好。強直性癲癇持續狀態，靜脈注射安定可能反而加重。應靜脈注射苯妥英鈉或苯巴比妥。簡單部份性癲癇持續狀態，靜脈注射安定、苯妥英鈉和苯巴比妥均有效。
（一）安定 是治療SE的首選藥物。約90％SE病人有效，33％和80％病人分別於靜脈注射後3和5min內抽搐停止。血濃度於靜脈注射1～2min後達高峰，20min後減半，靜脈注射速度為1～5mg/min。首次劑量，兒童為0.2～0.4mg/kg，成人不超過20mg/次。由於此藥很快分布於身體各器官和組織而血濃度迅速下降，故一般於10～20min後抽搐復現，必要時15～20min後可重複一劑；也可把200mg安定稀釋於5％葡萄糖水500ml中靜脈滴入，以維持有效血濃度（0.2～0.8μg/ml）。肌內注射吸收慢，血濃度於1h後才達高峰，且較靜注者低，故肌注不適用於SE。有青光眼者忌用。由於安定易被塑料製品吸收，故不宜用塑料注射裝置。
氯基安定需緩慢靜脈注射，1min內起作用。劑量，成人每次～8mg，多數每次用0.25～5mg，可獲滿意療效。
（二）苯妥英鈉 約30％病人在靜滴10min（相當於約400mg/h）抽搐停止，在20～30min（足量時）達最大抗癲癇效果。靜滴速度一般不超過25～50mg/min。首次劑量，兒童為15～20mg/kg，成人為500～750mg（10～15mg/kg），給藥速度不超過1mg/（kg .min）。6h後改為維持量，6mg/kg體重，分～3次給，次要時可按10～15mg/kg體重分4次給。因靜滴需1h才能達最高血濃度和腦脊液濃度，故需與快速起效的安定合用。
苯妥英鈉與葡萄糖相混易沉澱，故應先用注射用水稀釋成5％～10％溶液後靜注，或再用葡萄糖鹽水稀釋後靜滴。主要副作用為低血壓、心臟傳導阻滯、心力衰竭，這些於老年人或靜脈注射過速時更易發生。故應監測血壓和心電圖。
（三）巴比妥類 當用苯妥英鈉20min後，其抽搐發作仍不能制止時，可選用巴比妥類藥物。溶液應新鮮配製。對有心、肝、腎、呼吸功能障礙，和合併重症肌無力和粘液水腫者應慎用，尤如已用過安定治療的病人，應警惕發生呼吸抑制。
1.阿米妥鈉 對治療SE來說，要比苯巴比妥鈉好。劑量為成人0.5～0.8g，把1g阿米妥鈉溶解於20ml生理鹽水或注射用水中，用23號細針緩慢靜脈注射，並密切觀察病人呼吸，當出現下列任一情況時，應立即中止注射：①病人由興奮、躁動或抽搐而轉為安靜入睡；②注射總量已達0.5g；③出現呼吸抑制，應立即停止注射，並行人工呼吸，一般片刻即可恢復自動呼吸。必要時6～8h後，可再重複一劑維持量。
2.苯巴比妥鈉 靜脈注射，兒童10mg/kg，成人0.2～0.3g/次，速度不應超過60mg/min。若仍有發作，20min後可再靜注0.1～0.2g。必要時，以後可肌注0.1～0.2g，每2h一次，直到總量0.8～1.0g/24h。發作控制後12～24h，可用4mg/kg體重維持。
當用安定、苯妥英鈉和巴比妥類藥物仍不能控制其發作時，在抗抽搐藥物中應考慮用副醛和利多卡因。
（四）副醛 脂溶性，可直接通過血腦屏障而入腦脊液。用2％～10％製劑靜脈注射有效，速度為20mg/（kg.h），首劑200mg緩慢靜脈注射（2min以上）。靜脈注射2min內，當血濃度達12～33mg％時致麻醉，但靜脈注射過速可致心臟抑制、低血壓、血栓性靜脈炎、呼吸抑制、呼吸暫停、咳嗽、肺水腫、大塊肺出血、紫紺等。因肌內注射有時可致無菌性膿腫和坐骨神經損傷，故應於臀部作深部肌內注射。劑量為成人5～10ml，兒童：6歲以上，3～4ml，嬰兒1ml（0.15～0.3ml/kg），不超過5ml，每一注射部位不超過2.5ml。肌注20～30min後，血藥濃度達高峰。因直腸粘膜吸收很慢，故不宜用灌腸來治療癲癇持續狀態，因該藥不夠穩定，應新鮮配製。鑒於此藥可溶於一些塑料製品中，故應避免用塑料注射裝置。
（五）利多卡因 靜脈注射可用2～4mg/（kg.次），其速度不應超過25～50mg/min，其作用僅能維持20～30min，故應以3～10mg/（kg.h）連續靜滴1～3天後漸減量。治療期間應監測血壓和心電圖。
癲癇發作是神經系統神經元同步或幾乎同步的過度放電，當神經元水腫時就利於放電和癲癇發作。抽搐發作時常伴腦缺氧，繼而血管擴張致腦水腫，後者又加重抽搐，於是形成惡性循環。故經用上述治療無效的頑固癲癇持續狀態病人，應用脫水劑有利於其SE的控制。
（六）糖皮質類固醇
1.作用機理 ①非特異性的細胞膜穩定劑；②有助於重建細胞內、外液Na+、K＋的正常分布；③具有穩定（保護和修復）血腦屏障的功用，對血管源性水腫更為重要，它既可直接影響細胞膜，也可間接通過其抗5-羥色胺作用而穩定毛細血管的緊密連接部，從而防止毛細血管通透性增高；④減少腦脊液的形成。
2.製劑與劑量 以地塞米松的抗腦水腫作用最強。常用量為16～24mg，分次肌注，因其半減期短（140～370min），故以6h投藥1次為宜。重症者可用超大量（96mg）。
（七）高滲脫水劑
1.作用機理 通過靜脈輸入高滲溶液，使血漿滲透壓高於腦組織的滲透壓，又這些滲壓物質只能緩慢通過血腦屏障，使血漿與腦之間的滲壓差可以維持相當長的時間。這種脫水僅見於血腦屏障完整的腦組織。因為在血腦屏障已受破壞的病灶及其周圍，由於滲壓活性物質的不斷流入，不可能形成滲壓梯度。故對血管源性水腫來說，高滲脫水劑並不能使病變組織脫水。
2.副作用
（1）「反跳」：在高滲溶液輸入期間，腦組織的滲透壓必將逐步提高，而一旦停止輸入，血漿滲透壓就會暫時低於腦組織，故水分子將逆轉由血漿流向腦內，顱內壓回升，出現所謂「反跳」現象。滲壓性物質通過血腦屏障的速度是「反跳」現象的關鍵因素。
（2）增加心、肺負擔：快速靜脈輸入高滲溶液，使血容量急速增加，血粘稠度降低，腦血流量也隨之增加。故老年、循環功能不全者慎用，以免發生肺水腫等合併症。顱內活動性出血者也宜慎用。
3.藥物選擇、用量及用法尿素和甘露醇均可通過血腦屏障，但其平衡時間不同，尿素約6～12h，甘露醇超過24h，故應用同一分子劑量的尿素和甘露醇，後者的作用持續時間要長些。但另一方面，尿素分子量為60，甘露醇為182，故30％尿素溶液的滲透壓為同等容量20％甘露醇的4.5倍。故尿素的初期效果較快較強而甘露醇的「反跳」現象較輕，故於搶救時，尿素更有效些。又尿素能迅速通過細胞膜，而甘露醇卻幾乎完全存在於細胞外，且於體內不被代謝，於是增加血容量的作用更強，故甘露醇就力求用小劑量。
（1）尿素：30％尿素150ml,靜脈點滴，速度為60～150滴/min，10～15min起效，30min作用達高峰，持續3～10h。反跳發生於用藥後12～18h，持續約24h。腎功能衰竭時禁用，每日應測血尿素氮。
（2）甘露醇：20％甘露醇250ml，靜脈點滴，30min內滴完，每6h一次。20～30min始起效，持續維持5～8h。一過性血容量增加，重者可引起下腎單位腎病，嚴重腎功能衰竭及充血性心力衰竭者禁用。
五、治療總則
（一）準確的診斷和分型，選用相應的抗癲癇藥物 抽搐型癲癇持續狀態宜用對意識、呼吸和循環抑制較小的苯妥英鈉靜脈點滴作為基礎，臨時加用其他作用時間短的抗癲癇藥物。
（二）抗癲癇藥物首劑應當用足量 若有條件應測抗癲癇藥物血濃度，以供其後用藥之參考。
（三）合併其他治療方法 當用一、二劑抗癲癇藥物無效時，應加用脫水劑，並注意去除癲癇持續狀態的誘因。
（四）儘快控制SE 持續抽搐不應超過20min，若超過30min應全身麻醉，若有條件則應轉入加強病房（ICU）行加強醫療。
（五）病因和誘因治療 ①在癲癇病人中，由藥物中毒所致的癲癇和癲癇持續狀態分別佔1.8％和0.25％。癲癇持續狀態的常見誘因為驟然停藥或換藥過快，感染、戒毒或戒酒、和藥物中毒。②應維持正常的心肺功能，把血糖、水電解質、酸鹼度及體溫應儘可能調節到正常水平，感染用抗生素，腫瘤用化療或手術等。
六、診療程序
（一）常規檢查 若病人由外院轉來，並已用過抗癲癇藥物，且無發作，則不急於用抗癲癇藥物。「發作時之護理」詳見前述。急診取耳血查血常規，取靜脈血查血糖、非蛋白氮、肌酐、電解質、抗癲癇藥物濃度，取股動脈血作血氣分析。靜脈輸液維持靜脈通道，以備搶救時急用。
（二）控制發作 若為抽搐性癲癇持續狀態，應靜脈注射安定並同時靜脈點滴苯妥英鈉。若仍抽搐，則用苯巴比妥類藥物或安定，加脫水劑，同時氣管插管。
（三）消除誘因、試行麻醉 了解有關化驗結果，若不正常，應予糾正。若仍無效，應請麻醉科醫生用2溴-2氯-1.1.1三氟乙烷和肌肉鬆弛劑作全身麻醉，硫苯妥鈉0.3～0.6g肌內或靜脈注射。在等麻醉科醫生期間可試用靜脈注射利多卡因。配合人工冬眠（慎用或忌用氯丙嗪，因據報導它可誘發癲癇）降低腦細胞代謝，給予能量合劑（輔酶A、三磷酸腺苷和細胞色素C）提高腦細胞對缺氧的耐受力，注意人工通氣、供氧，以減少腦損傷。
（四）給予維持量 於發作被控制直至清醒前，一般由鼻飼給維持量抗癲癇藥，因有時病人煩躁很難鑒別是病人將醒還是又要發作，常用魯米那0.03g和苯妥英鈉0.1g各每日3次。若鼻飼有禁忌，則可每6～8h肌注苯巴比妥鈉0.1g，直至病人完全清醒能口服為止。
（五）檢查原因 當發作控制後，尤為無家族史、成年起病、有先兆、發作後有Todd麻痹者，應詳查病因。
以上診療程序需因人而異，如頭部外傷等病人，意識觀察頗為重要，應儘可能單用苯妥英鈉。複雜性部分型癲癇持續狀態也可用上述程度處理，小發作持續狀態最好是靜注安定，繼以口服乙琥胺，或丙戊酸，或兩者同用；也可靜注苯妥英鈉，靜注或口服三甲雙酮，因過度換氣可誘發癲癇，故應吸入含10％～20％二氧化碳的混合氧氣。
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