急診醫學/產褥感染

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產褥感染,又稱產褥熱或產後感染。是對孕產婦最大的威脅之一,是產婦死亡的三個主要疾病之一(另兩個是妊娠高血壓症候群產後出血),也是常見的婦產科急症。

產褥熱是指產後48h至產後10天,在任何24~48h內體溫兩次達到或超過38℃。並強調是按標準要求測試口表的結果。實際上,產婦不可能住院10餘日,任何情況下的產後發燒都是她們急診求醫的緣由。

一、增加產褥感染的「危險」因素

下列情況將增加產褥感染的發生機會,多因素的存在更增加危險性。

(一)妊娠期 ①經濟條件及衛生狀況差;②孕婦健康狀況不佳、營養不良;③貧血;④肥胖;⑤缺乏產前保健;⑥妊娠晚期性交

(二)分娩期 ①多次陰道檢查:超過3次;②胎膜早破;③產程延長;④羊膜炎;⑤過長的內監護。

(三)分娩方式與產後 ①剖宮產;②陰道手術助產;③會陰側切、會陰撕裂及其他產道損傷;④胎盤胎膜殘留;⑤產後出血;⑥異物:宮腔內、陰道內。

這些因素在詢問病史時當應考慮到,對診斷是頗有幫助的。如妊娠晚期性交是感染的重要原因之一,外陰及陰莖上附著的細菌均可因此而被帶入產道。越距分娩日近,越增加感染的機會,若在分娩前3日內性交,則20%可發生嚴重之產褥感染。妊娠晚期盆浴也是應該避免的。

胎膜早破的發生率佔分娩的7%~12%,可以認為胎膜提供了防止病原體侵入的一道屏障,在分娩前破膜會增加感染的機會。羊膜炎的發生率,在破膜(ROM)距分娩小於12h者,為3%;ROM為12~24h,為6%;ROM24h以上,明顯增加到26%。亦即破膜愈早,感染率愈高。

胎兒內監護(internal fetal monitoring,IFM)是近10年應用日益增多的技術,儘管是無可挑剔的操作技術,亦不能絕對避免會將細菌帶入宮腔,而引起羊膜炎或宮內膜炎。如果內監護在分娩前8小時以上放置,則與感染的發生有直接的關係。

剖宮產率逐年上升,剖宮產帶來的問題也隨之增多,其中之一就是產後感染的增加。表84-6顯示剖宮產之產褥感染高於陰道分娩,而且剖宮產之產褥感染通常比陰道分娩後的產褥感染嚴重,如菌血症的發生在前者是4.1%,而在後者僅0.4%。已臨產或在產程中施行剖宮產要比未臨產或「選擇性剖宮產」之產褥感染髮生率高3倍,如果胎膜已破則更增大這種比值。

表84-6 分娩方式與產褥感染率

作者 陰道分娩 剖宮產
總數 感染率% 總數 感染率%
Sweet and Ledger 5972 2.6 464 36
Humphrey 518 5.0 31 55
D』Angelo and Sokol 70 3.0 31 65

二、感染途徑及病理變化

致病菌首先引起局部的感染,主要是會陰、外陰、陰道、宮頸的傷口感染,或上升到宮腔,發生子宮內膜炎,這是產褥感染的初步階段。進而通過幾個途徑。感染擴散:①循粘膜擴散至子宮內膜輸卵管卵巢盆腔腹膜、全腹膜,引起相應區域的不同程度的炎症,如急性輸卵管炎盆腔腹膜炎瀰漫性腹膜炎等。②循淋巴擴散至子宮肌層、宮旁結締組織,造成宮旁蜂窩織炎。③循血行,細菌進入血行可引起菌血症、膿毒血症。來源於胎盤附著處宮壁的血栓感染,可向外擴散,加之菌血症的發生,常可引起盆腔內血栓性靜脈炎下肢血栓性靜脈炎。嚴重的膿毒血症,使感染的血栓化膿液化脫落,全身擴散並發生轉移性膿腫(如肺、腦、腎等)。

無論哪種擴散方式,都可因炎症滲出、積聚而形成膿腫,如宮旁膿腫、子宮直腸窩膿腫、膈下膿腫等。嚴重的感染,特別是敗血症可發生感染性休克、死亡。

引起產褥感染的細菌有很多種,常見的有鏈球菌屬、葡萄菌屬、大腸桿菌、產氣莢膜桿菌肺炎雙球菌變形桿菌綠膿桿菌淋病菌等。有些細菌是潛伏於陰道的,有些是新近帶入的,通常會有混合感染。確定細菌的種類,將有益於抗生素的選擇和感染的控制。

三、臨床表現

發熱是產褥感染的主要症状,但產後發熱的原因是多方面的,一種是如上面病理過程所述,發熱是由於產道感染引起的、是狹義的、真正意義上的產褥感染;一種是與產科有一定關係的發熱。如剖宮產傷口(僅僅是腹壁切口)感染、乳腺炎等;還有是產褥期並發的感染性疾患,如肺炎胃腸炎等。所以,產後發燒並非全是產科感染。這也是產褥感染經典定義中不甚完善的地方。

根據產褥感染的病理。其臨床表現分述如下

(一)會陰、外陰與陰道感染 會陰的傷口、撕裂或側切傷口的感染容易發現和判斷,局部紅腫、疼痛,有壓痛、拒按。傷口邊緣可有壞死,流液或流膿,切口裂開,組織不新鮮。縫合不佳、血腫以及污染是發生上述感染的主要原因。

陰道的感染常常是較深的撕裂又無良好的縫合引起的,陰道分泌物增多、惡露不絕是常見的症状。

(二)子宮內膜炎 為病菌侵入胎盤附著之創面而始發,進而擴展並深入子宮肌層。產後發熱迅速而顯著,常為低熱,有嗅味的血性惡露。由於炎症的作用,使子宮縮復不佳,不像正常之每日縮小,宮體較大而軟,下腹不適並有子宮壓痛。當發展為子宮肌層炎時,發熱可持續到產後1周以上,子宮壓痛更為明顯。有時子宮肌壁間亦可有小膿腫,形成較嚴重的肌層深部感染,出現全身中毒症状

(三)盆腔蜂窩組織炎 多於產後1周以後發生,表明炎症未得控制,經由創傷、淋巴及血運使宮旁疏鬆組織受累。病人症状加重,可有高熱寒戰、下腹墜脹和疼痛,並伴膀胱直腸刺激症状。檢查子宮有舉痛,宮旁增厚或有腫物,觸痛明顯。

(四)腹膜炎 腹膜炎是繼子宮內膜炎、子宮肌炎、盆腔結締組織炎或輸卵管炎而發生,開始是局恨性或盆腔腹膜炎,進一步則擴散為彌溫性腹膜炎。病人持續高熱,或伴寒戰,呼吸心跳加快;腹脹腹痛,有腹壁緊張、壓痛、反跳痛。高熱時可有神志不安、譫妄神經症狀。

瀰漫性腹膜炎系產褥感染的嚴重階段,幾占產褥感染死亡者之三分。腹膜面廣大,吸收力亦強,容易發展為敗血症。

(五)血栓性靜脈炎 產後血栓性靜脈炎是平時的3倍,40%的病人可有靜脈炎的歷史,歐美遠比我國多見。多先有盆腔內血栓笥靜脈炎,繼而擴散至下肢靜脈。前置胎盤、妊娠高血壓症候群以及難產等都會增加發生靜脈炎的機會。

病人產後發燒持續10日左右,雖已用抗生素亦無理想效果。主訴下肢疼痛。患肢腫脹、變粗。因為系深部靜脈炎,並不像淺部靜脈炎,患肢表面無發紅,而是發白,稱「股白腫」。也有發熱經過不明顯而發生下肢症状者。

血栓脫落可致合的栓塞。Collins報告了他1937~1946年的病例經驗。35%的死亡歸咎於血栓性靜脈炎。

(六)菌血症 持續高熱,或弛張熱,一般狀況危篤。盆腔或瀰漫性腹膜炎以及盆腔血栓性靜脈炎易於激發菌血症,而宮旁蜂窩組織炎卻尚少並發。重症菌血症因細菌毒性大,侵入血循環甚速,患者可於短期內死亡。局部病變有時並不十分嚴重。

四、診斷與鑒別診斷

產科歷史是各科急診醫師所應注意的,詢問妊娠、分娩及產後經過是必要的。上述各項「危險因素」均屬重要材料。

發熱是產褥感染的基本症状。根據感染的不同部位和進展程度表現有所不同。但疼痛(下腹部、盆腔、下肢等),陰道分泌物或惡露增多、血性或膿性、有臭味,子宮大、軟、有壓痛等也是產褥感染所特有的。

白細胞計數升高,大於20×109/L,且有核左移。細菌培養,傷口局部、陰道拭子、陰道分泌物培養均有意義。血培養陽性則是菌血症的佐證。B型超聲掃描可發現宮旁團塊,或宮腔內容,以及腹腔膿腫。肺部攝片亦可對鑒別診斷有幫助。

主要應予鑒別的疾患有:①扁桃體炎上呼吸道感染、肺炎;②乳腺淤積、乳腺炎;③泌尿系感染;④產後絨癌,偶有發生,血hCG、肺片可資幫助。

五、治療

治療可分一般性治療、抗生素治療及個別性治療。

(一)一般性治療各種產褥感染一經明確診斷當應住院治療,使得充分休息。疼痛重者,可投止痛劑。給予充分的水分供應和營養。宮縮劑有益於子宮縮復和減少淋巴擴散。身體虛弱者應少量多次輸血,以增強其抵抗力

在作檢查時,特別是陰道檢查時,動作要輕柔,切忌粗暴按壓,以免增加痛楚及病原體用。

(二)抗生素的應用 可根據細菌培養及藥物敏感試驗選擇抗生素,但一般產褥感染多以革蘭陰性桿菌為主,有時也可有革蘭陽性球菌,故抗生素應以針對革蘭陰性菌為主兼顧其他,以廣譜抗生素為好。如大劑量青黴素、氨基苄青黴素、羧基苄青黴素等。在治療中視反應予以調整。

(三)個別性治療

1.傷口感染 應拆除縫線,充分引流,定期換藥。

2.盆腔膿腫 應取半臥位,注意疏通大小便。如膿腫部位較低,陰道檢查可抵膿腫,則可行後穹窿切口引流。

3.栓塞性靜脈炎 宜抬高患肢,為防肺栓塞可用肝素靜脈給予,4h一次,每次~10000u,至少10天或根據改善情況。亦有主張施行近側之靜脈(如卵巢靜脈結紮

4.中醫中藥 清熱解毒化瘀止痛等治則適於產褥感染。

參看

32 前庭大腺炎 | 痛經 32
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