急診醫學/產褥感染
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產褥感染，又稱產褥熱或產後感染。是對孕產婦最大的威脅之一，是產婦死亡的三個主要疾病之一（另兩個是妊娠高血壓症候群和產後出血），也是常見的婦產科急症。
產褥熱是指產後48h至產後10天，在任何24～48h內體溫兩次達到或超過38℃。並強調是按標準要求測試口表的結果。實際上，產婦不可能住院10餘日，任何情況下的產後發燒都是她們急診求醫的緣由。
一、增加產褥感染的「危險」因素
下列情況將增加產褥感染的發生機會，多因素的存在更增加危險性。
（一）妊娠期 ①經濟條件及衛生狀況差；②孕婦健康狀況不佳、營養不良；③貧血；④肥胖；⑤缺乏產前保健；⑥妊娠晚期性交。
（二）分娩期 ①多次陰道檢查：超過3次；②胎膜早破；③產程延長；④羊膜炎；⑤過長的內監護。
（三）分娩方式與產後 ①剖宮產；②陰道手術助產；③會陰側切、會陰撕裂及其他產道損傷；④胎盤、胎膜殘留；⑤產後出血；⑥異物：宮腔內、陰道內。
這些因素在詢問病史時當應考慮到，對診斷是頗有幫助的。如妊娠晚期性交是感染的重要原因之一，外陰及陰莖上附著的細菌均可因此而被帶入產道。越距分娩日近，越增加感染的機會，若在分娩前3日內性交，則20%可發生嚴重之產褥感染。妊娠晚期盆浴也是應該避免的。
胎膜早破的發生率佔分娩的7%～12%，可以認為胎膜提供了防止病原體侵入的一道屏障，在分娩前破膜會增加感染的機會。羊膜炎的發生率，在破膜（ROM）距分娩小於12h者，為3%；ROM為12～24h，為6%；ROM24h以上，明顯增加到26%。亦即破膜愈早，感染率愈高。
胎兒內監護（internal fetal monitoring,IFM）是近10年應用日益增多的技術，儘管是無可挑剔的操作技術，亦不能絕對避免會將細菌帶入宮腔，而引起羊膜炎或宮內膜炎。如果內監護在分娩前8小時以上放置，則與感染的發生有直接的關係。
剖宮產率逐年上升，剖宮產帶來的問題也隨之增多，其中之一就是產後感染的增加。表84-6顯示剖宮產之產褥感染高於陰道分娩，而且剖宮產之產褥感染通常比陰道分娩後的產褥感染嚴重，如菌血症的發生在前者是4.1%，而在後者僅0.4%。已臨產或在產程中施行剖宮產要比未臨產或「選擇性剖宮產」之產褥感染髮生率高3倍，如果胎膜已破則更增大這種比值。
表84-6 分娩方式與產褥感染率
| 作者 | 陰道分娩 | 剖宮產 | ||
| 總數 | 感染率% | 總數 | 感染率% | |
| Sweet and Ledger | 5972 | 2.6 | 464 | 36 |
| Humphrey | 518 | 5.0 | 31 | 55 |
| D』Angelo and Sokol | 70 | 3.0 | 31 | 65 |
二、感染途徑及病理變化
致病菌首先引起局部的感染，主要是會陰、外陰、陰道、宮頸的傷口感染，或上升到宮腔，發生子宮內膜炎，這是產褥感染的初步階段。進而通過幾個途徑。感染擴散：①循粘膜擴散至子宮內膜、輸卵管、卵巢、盆腔腹膜、全腹膜，引起相應區域的不同程度的炎症，如急性輸卵管炎、盆腔腹膜炎或瀰漫性腹膜炎等。②循淋巴擴散至子宮肌層、宮旁結締組織，造成宮旁蜂窩織炎。③循血行，細菌進入血行可引起菌血症、膿毒血症。來源於胎盤附著處宮壁的血栓感染，可向外擴散，加之菌血症的發生，常可引起盆腔內血栓性靜脈炎和下肢血栓性靜脈炎。嚴重的膿毒血症，使感染的血栓化膿、液化脫落，全身擴散並發生轉移性膿腫（如肺、腦、腎等）。
無論哪種擴散方式，都可因炎症滲出、積聚而形成膿腫，如宮旁膿腫、子宮直腸窩膿腫、膈下膿腫等。嚴重的感染，特別是敗血症可發生感染性休克、死亡。
引起產褥感染的細菌有很多種，常見的有鏈球菌屬、葡萄菌屬、大腸桿菌、產氣莢膜桿菌、肺炎雙球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、淋病菌等。有些細菌是潛伏於陰道的，有些是新近帶入的，通常會有混合感染。確定細菌的種類，將有益於抗生素的選擇和感染的控制。
三、臨床表現
發熱是產褥感染的主要症状，但產後發熱的原因是多方面的，一種是如上面病理過程所述，發熱是由於產道感染引起的、是狹義的、真正意義上的產褥感染；一種是與產科有一定關係的發熱。如剖宮產傷口（僅僅是腹壁切口）感染、乳腺炎等；還有是產褥期並發的感染性疾患，如肺炎、胃腸炎等。所以，產後發燒並非全是產科感染。這也是產褥感染經典定義中不甚完善的地方。
根據產褥感染的病理。其臨床表現分述如下
（一）會陰、外陰與陰道感染 會陰的傷口、撕裂或側切傷口的感染容易發現和判斷，局部紅腫、疼痛，有壓痛、拒按。傷口邊緣可有壞死，流液或流膿，切口裂開，組織不新鮮。縫合不佳、血腫以及污染是發生上述感染的主要原因。
陰道的感染常常是較深的撕裂又無良好的縫合引起的，陰道分泌物增多、惡露不絕是常見的症状。
（二）子宮內膜炎 為病菌侵入胎盤附著之創面而始發，進而擴展並深入子宮肌層。產後發熱迅速而顯著，常為低熱，有嗅味的血性惡露。由於炎症的作用，使子宮縮復不佳，不像正常之每日縮小，宮體較大而軟，下腹不適並有子宮壓痛。當發展為子宮肌層炎時，發熱可持續到產後1周以上，子宮壓痛更為明顯。有時子宮肌壁間亦可有小膿腫，形成較嚴重的肌層深部感染，出現全身中毒症状。
（三）盆腔蜂窩組織炎 多於產後1周以後發生，表明炎症未得控制，經由創傷、淋巴及血運使宮旁疏鬆組織受累。病人症状加重，可有高熱、寒戰、下腹墜脹和疼痛，並伴膀胱和直腸刺激症状。檢查子宮有舉痛，宮旁增厚或有腫物，觸痛明顯。
（四）腹膜炎 腹膜炎是繼子宮內膜炎、子宮肌炎、盆腔結締組織炎或輸卵管炎而發生，開始是局恨性或盆腔腹膜炎，進一步則擴散為彌溫性腹膜炎。病人持續高熱，或伴寒戰，呼吸心跳加快；腹脹腹痛，有腹壁緊張、壓痛、反跳痛。高熱時可有神志不安、譫妄等神經症狀。
瀰漫性腹膜炎系產褥感染的嚴重階段，幾占產褥感染死亡者之三分。腹膜面廣大，吸收力亦強，容易發展為敗血症。
（五）血栓性靜脈炎 產後血栓性靜脈炎是平時的3倍，40%的病人可有靜脈炎的歷史，歐美遠比我國多見。多先有盆腔內血栓笥靜脈炎，繼而擴散至下肢靜脈。前置胎盤、妊娠高血壓症候群以及難產等都會增加發生靜脈炎的機會。
病人產後發燒持續10日左右，雖已用抗生素亦無理想效果。主訴下肢疼痛。患肢腫脹、變粗。因為系深部靜脈炎，並不像淺部靜脈炎，患肢表面無發紅，而是發白，稱「股白腫」。也有發熱經過不明顯而發生下肢症状者。
血栓脫落可致合的栓塞。Collins報告了他1937～1946年的病例經驗。35%的死亡歸咎於血栓性靜脈炎。
（六）菌血症 持續高熱，或弛張熱，一般狀況危篤。盆腔或瀰漫性腹膜炎以及盆腔血栓性靜脈炎易於激發菌血症，而宮旁蜂窩組織炎卻尚少並發。重症菌血症因細菌毒性大，侵入血循環甚速，患者可於短期內死亡。局部病變有時並不十分嚴重。
四、診斷與鑒別診斷
產科歷史是各科急診醫師所應注意的，詢問妊娠、分娩及產後經過是必要的。上述各項「危險因素」均屬重要材料。
發熱是產褥感染的基本症状。根據感染的不同部位和進展程度表現有所不同。但疼痛（下腹部、盆腔、下肢等），陰道分泌物或惡露增多、血性或膿性、有臭味，子宮大、軟、有壓痛等也是產褥感染所特有的。
血白細胞計數升高，大於20×109/L，且有核左移。細菌培養，傷口局部、陰道拭子、陰道分泌物培養均有意義。血培養陽性則是菌血症的佐證。B型超聲掃描可發現宮旁團塊，或宮腔內容，以及腹腔膿腫。肺部攝片亦可對鑒別診斷有幫助。
主要應予鑒別的疾患有：①扁桃體炎、上呼吸道感染、肺炎；②乳腺淤積、乳腺炎；③泌尿系感染；④產後絨癌，偶有發生，血hCG、肺片可資幫助。
五、治療
治療可分一般性治療、抗生素治療及個別性治療。
（一）一般性治療各種產褥感染一經明確診斷當應住院治療，使得充分休息。疼痛重者，可投止痛劑。給予充分的水分供應和營養。宮縮劑有益於子宮縮復和減少淋巴擴散。身體虛弱者應少量多次輸血，以增強其抵抗力。
在作檢查時，特別是陰道檢查時，動作要輕柔，切忌粗暴按壓，以免增加痛楚及病原體用。
（二）抗生素的應用 可根據細菌培養及藥物敏感試驗選擇抗生素，但一般產褥感染多以革蘭陰性桿菌為主，有時也可有革蘭陽性球菌，故抗生素應以針對革蘭陰性菌為主兼顧其他，以廣譜抗生素為好。如大劑量青黴素、氨基苄青黴素、羧基苄青黴素等。在治療中視反應予以調整。
（三）個別性治療
1．傷口感染 應拆除縫線，充分引流，定期換藥。
2．盆腔膿腫 應取半臥位，注意疏通大小便。如膿腫部位較低，陰道檢查可抵膿腫，則可行後穹窿切口引流。
3．栓塞性靜脈炎 宜抬高患肢，為防肺栓塞可用肝素，靜脈給予，4h一次，每次～10000u，至少10天或根據改善情況。亦有主張施行近側之靜脈（如卵巢靜脈）結紮。
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