微血管心絞痛

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微血管心絞痛即「X」症候群，是指有典型的勞力型心絞痛症状或心電圖運動試驗陽性，冠狀動脈造影正常者，同時需除外合併冠狀動脈痙攣者。「X症候群」又稱為「微血管心絞痛」，其可能的發病機理是由於冠狀動脈小於200微米的微血管及其微循環的結構和功能發生異常所致。對於上述概念的認識和診斷的過程中，切忌猜測，主觀推理、以偏概全;應該重客觀證據、全面評估;診斷從嚴、處理從寬。即不要在無充分證據的情況下輕易戴上「冠心病」的帽子，同時為減少風險而採用適當預防性治療。

具有勞力性心絞痛或心絞痛樣不適的症状，活動平板ECG運動試驗有ST段壓低等心肌缺血的證據，而冠狀動脈造影(CAG)示冠脈正常或無阻塞性改變的一組臨床症候群。1967年Likoff首先報導，1973年Kenp將其稱為X症候群。最近Cannon等建議將其稱為微血管性心絞痛(CMSA)。

至於身體無力，氣短等症状的原因很多，應該到有條件的醫院就診大內科。先診斷清楚，再規範防治。

微血管心絞痛的原因

有研究發現因心絞痛而行冠脈造影中，有10%-20%的患者沒有器質性冠脈狹窄或痙攣。有人將這類冠脈造影正常而運動試驗陽性又無其它心臟病證據的心絞痛稱為X症候群，亦有人建議稱為「微血管性心絞痛」。X症候群有許多問題尚不清楚。

迄今，關於X症候群的病因與發病機制尚不完全清楚，綜合文獻報告可能與下列因素有關：

1、冠狀動脈血流儲備能力降低

2、內皮功能異常

3、自主神經調節異常

4、雌激素

5、其他原因,存在疼痛感知異常

近年來隨著CAG技術的普及，發現X症候群並不少見據報導本病約佔冠脈解剖研究(CASS)登記病例的15%女性多見，尤其是絕經期女性更多見。

微血管心絞痛的診斷

心臟性X症候群是指有典型的心絞痛症状，特別是勞累性心絞痛，運動負荷試驗有缺血型ST段壓低，但在麥角新鹼試驗前後的冠狀動脈造影均正常，並排除可導致心電圖缺血性改變的其他心臟病。X症候群多見於50歲左右的患者，女性多見，尤其是絕經前女性，主要表現為發作性胸骨後疼痛，多數患者的胸痛與心肌耗氧量增加，如勞累、情緒激動等有關;也有一部分患者誘發胸痛的體力負荷的閾值不恆定，休息時也可發作;部分患者胸痛常持續較長時間(>30分鐘)，且含服硝酸甘油效果不佳，胸痛症状反覆發作。在運動、心房調搏和使用血管擴張劑(如潘生丁、硝酸甘油或罌粟鹼)後，正常人冠狀動脈血流量增加，而X症候群患者儘管心外膜下冠狀動脈無狹窄，但冠狀動脈血流量卻未發現相應增加，說明冠狀動脈血流儲備力(即冠狀動脈最大的血流量與基礎血流量之比)下降，這是X症候群的一個重要特點。

X症候群-疾病檢查

疾病檢查

常用的診斷標準為：①有勞累型心絞痛症状;②心電圖運動試驗陽性(ST段缺血型下移≥0.1mm);或動態心電圖檢測出現至少一次ST段缺血型下移≥0.1mm;③冠狀動脈造影正常，無自發或誘發(冠狀動脈內麥角新鹼激發試驗)冠狀動脈痙攣表現。

1、專科特殊檢查

內分泌特殊檢查、口腔科特殊檢查、婦產科特殊檢查、心血管檢查、消化系統特殊檢查、皮膚科特殊檢查、眼科特殊檢查、耳鼻喉科特殊檢查、肺功能檢查。

2、臨床血液檢查

出血和凝血檢查、白細胞、紅細胞

3、臨床血液流變學檢查

4、傳染病免疫學檢查

淋病、梅毒免疫學檢測、烈性傳染病免疫學檢測、立克次體傳染病免疫學檢測、細菌傳染病免疫學檢測、螺旋體傳染病免疫學檢測。

5、體液和排泄物檢查

唾液與淚液檢查、尿液檢查汗液電解質檢查、漿膜腔穿刺液檢查、滑膜液檢查痰液檢查、糞便檢查精液和前列腺液檢查、羊水檢查腎功能測定、胃液和十二指腸引流液檢查、腦脊液檢查、陰道分泌物檢查

6、免疫學檢查

細胞免疫測定自身抗體測定血清免疫球蛋白測定血清補體測定

7、影像學檢查

B型超聲檢查 CT檢查PET顯像X線檢查同位素檢查磁共振檢查

8、激素類測定

垂體激素測定、性腺激素測定、消化道激素測定、甲狀旁腺激素測定、甲狀腺激素測定腎上腺激素測定胰腺內分泌功能檢查、其他激素測定

9、電生理學檢查

10、血液生化檢查

胺基酸、氮化物、有機酸測定糖類測定脂類測定色素測定、蛋白質測定、血氣分析血液無機物測定、血清維生素測定酶類測定。

11、血清學檢查

凝集試驗沉澱、試驗病毒的血清學檢查、腫瘤免疫檢測補體結合試驗其它

12、血細胞化學染色

13、骨髓細胞學檢查

微血管心絞痛的鑒別診斷

1.食管疾病

(1)反流性食管炎：由於食管下端括約肌鬆弛，酸性胃液反流，引起食管炎症、痙攣，表現為胸骨後或中上腹部燒灼性痛，有時可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常於餐後平臥時發生，服抗酸藥可使之緩解。

(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其症状類似食管炎，常於飽餐後彎腰或平臥時發作，胃腸造影可明確診斷。

(3)瀰漫性食管痙攣：也可伴發於反流性食管炎，其引起的胸痛有多種表現，服用硝酸甘油有效，麥角新鹼可誘發，故易疑為心絞痛發作，是不典型心絞痛性胸痛的一個常見原因。根據患者有反酸和厭食的病史、症状常於進食尤其冷飲時或飯後發生、與勞累無關、發作時有吞咽困難可與心絞痛相區別。食管鏡和食管測壓法可明確診斷。臨床上，心絞痛與食管疾病往往同時存在，食管反流能降低心絞痛的閾值，食管痙攣可由麥角新鹼誘發和由硝酸甘油緩解，因而兩者的鑒別常存在困難。胸痛表現為「燒心」，且與體位改變和進食有關，同時伴隨吞咽困難是食管疼痛的特點;食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。準確的診斷不僅需要仔細地詢問病史及體檢，有時還需藉助於實驗室檢查。

2.肺、縱隔疾病

(1)肺栓塞：其疼痛突然發生並在休息時出現，見於有本病高危因素(如心力衰竭、靜脈病、手術後等)的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性質典型地被描述為胸部緊壓感伴有或隨後發生胸膜炎性胸痛，即該側胸部尖銳疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X 線胸片、肺動脈造影、肺核素掃描可明確診斷。

(2)自發性氣胸及縱隔氣腫：二者的胸痛均突然發生，前者胸痛位於胸部的側面，後者位於胸部中央，均伴有急性呼吸困難。X 線胸片可明確診斷。

3.膽絞痛此病常突然發病，疼痛劇烈且常呈固定性，持續2～4h，然後可自行消失，在發作間期無任何症状。一般它在右上腹最重，但也可位於上腹部或心前區。這種不適症状常放射到肩胛骨，可沿著肋緣放射到背部，偶爾放射到肩部，提示橫膈受刺激。常有噁心、嘔吐，但疼痛與進餐的關係不確定;此病常有消化不良、腹部脹氣、不能耐受脂肪食物等病史，但這些症状也常見於一般人群，特異性不強。超聲顯像對診斷膽石是準確的，且可了解膽囊大小、膽囊壁厚度以及是否有膽管擴張。口服膽囊造影術未能顯示膽囊充盈，提示膽囊無功能。

4.神經、肌肉和骨骼的原因

(1)頸脊神經根炎：它可表現為恆久疼痛，有時導致感覺障礙。疼痛可能與頸部活動有關，如同肩關節活動引起滑囊炎的疼痛發作一樣。手指沿背面加壓，有皮膚過敏區，可疑及胸脊神經根炎。有時，頸肋壓迫臂肩神經叢可產生酷似心絞痛樣疼痛。體檢時通過活動也可發現肩關節炎症和(或)肩部韌帶鈣化、頸椎病、酷似心絞痛的肌肉骨骼疾病、肩峰下的滑囊炎及肋軟骨炎等。

(2)胸肋症候群：又稱Tietze 症候群。其疼痛局限在肋軟骨和肋胸骨關節腫脹處，有壓痛。臨床表現典型的Tietze 症候群不常見，而肋軟骨炎引起肋骨與肋軟骨連接處的壓痛(不伴腫脹)相對多見。檢查時，肋軟骨連接處的壓痛是常有的臨床體征。治療肋軟骨炎通常採用消除疑慮和抗炎藥物。

(3)帶狀皰疹：在其出疹前期可出現胸痛，嚴重時甚至可類似心肌梗死。根據疼痛的持久性、局限於皮膚感覺神經纖維分布區、皮膚對觸摸的極度敏感及特異性皰疹的出現可作出本病的診斷。

(4)不明原因的胸壁痛和觸痛：觸診和胸部活動(如彎腰、轉身或行走時擺動手臂等)可致胸痛。與心絞痛相反，疼痛可持續幾秒或幾小時，硝酸甘油不能使其立即緩解。一般不需治療，偶需用水楊酸鹽。

5.功能或精神性胸痛它是神經循環衰弱症焦慮狀態的一種表現。疼痛可位於心尖部，為持續時間達數小時的隱痛，常加重或轉變為1～2s 時限的乳腺下尖銳刀刺樣痛，多發生在情緒緊張和疲勞時，與運動關係不大，可伴有心前區的壓痛。發作時可伴有心悸、過度通氣、四肢麻木和刺痛、嘆氣、頭暈、呼吸困難、全身無力和情緒不穩或壓抑等徵象。除鎮痛劑外其他藥物不能使之緩解，但可被多種形式的干預，如休息、勞力、安定藥和安慰劑所減輕。與心肌缺血性疼痛相反，功能性疼痛更易顯示出對不同的干預方法產生不同的反應。由於功能性疼痛常發生在過度通氣後，後者可引起肌肉張力增高，產生瀰漫性胸部緊壓感。有些所謂的功能性胸痛其實可能有器質性疾病的基礎。這在二尖瓣脫垂病人中的胸痛常見。其胸痛的性質在病人之間的變異很大，即可類似典型的心絞痛亦可類似前述神經循環衰弱症的胸痛。

6.非冠狀動脈粥樣硬化的心臟及血管疾病

(1)急性心包炎：發病年齡輕，常先有病毒性上呼吸道感染史。其炎症引起的疼痛起病突然、較心絞痛性不適感尖銳，位置偏左而非在胸部正中，常輻射到頸部。疼痛呈持續性且與勞累無關，呼吸、吞咽及扭動身體可使其加重，當病人坐起並前傾時疼痛減輕。聽診有心包摩擦音。藉助心電圖可明確診斷。

(2)主動脈疾病：當有高血壓的病人突然發生持續而嚴重的疼痛，且放射到背部和腰部時提示主動脈夾層分離的可能;胸主動脈瘤的不斷擴張可侵蝕脊椎體引起局限而嚴重的鑽孔樣疼痛，夜間尤甚;重度主動脈瓣狹窄因冠狀動脈供血不足，可出現心絞痛，主動脈瓣區收縮期雜音及超聲心動圖可資鑒別。

(3)重度右室高壓：二尖瓣狹窄、原發性肺動脈高壓和肺心病等疾病可產生疼痛。此痛還可出現於肺動脈壓低時，如重度肺動脈瓣狹窄伴右室高壓。目前認為此種疼痛是由於心排量受限，在收縮期因右室高壓使冠脈血流減少、右室耗氧增加，引起心肌灌注不良所致。因此，胸部不適可由心臟缺血所致。由於這種痛可自行緩解，多持續數分鐘，故對硝酸甘油的反應難以評價。若疼痛由活動引起且能被硝酸甘油預防，則疼痛很可能因冠心病所致。許多肺動脈高壓的病人在運動時或運動後的心電圖上出現ST 段移位。

(4)冠狀動脈造影結果正常的胸痛：心絞痛或類似心絞痛的胸痛伴冠脈造影正常的症候群常被稱為X 症候群，需與冠心病所引起的典型缺血性心臟病區別。其病因尚不清楚，其中一部分患者有真正的心肌缺血，表現為運動或快速起搏時心肌產生乳酸鹽增多。研究證明，許多X 症候群患者有微血管和(或)內皮功能障礙，臨床上其胸痛可與心肌缺血同時存在。但另有一部分患者在臨床上卻找不到任何心肌缺血的證據，這部分患者常有行為、精神異常或食管功能失常(表現為在其食管內注入鹽酸可致疼痛再次發作)，說明胸痛症状可完全是非心源性的。現在認為，冠脈造影正常患者的胸痛可起因於多種異常情況：由於微血管功能障礙而產生局部缺血引起的胸痛，稱為微血管性心絞痛;無局部缺血的胸部不適可是痛覺過敏;胸痛的感受是動脈伸展、心率、心律的改變或心臟收縮力的改變刺激心臟引起的;交感神經佔優勢的交感迷走失平衡可引起X 症候群。做心導管檢查時，部分X 症候群患者通常對心內器械操作異常敏感，直接刺激右心房及輸注生理鹽水就可引起典型的胸痛。有些患者也可同時有微血管功能障礙及痛覺過敏。所謂X 症候群患者的冠脈血管的病理學改變是不一致的：部分患者的小冠狀動脈有內膜增厚或有粥樣硬化斑塊，而有些患者的冠狀動脈完全正常。有胸痛而冠脈造影正常的病人多見於絕經期前的婦女，大多數的胸痛症状不典型，胸痛可由勞累誘發，但促發痛的閾值變化很大，有時疼痛非常劇烈。本病可影響到患者的工作和生活質量。部分患者可有恐慌、焦慮或精神異常等臨床表現。有的病人有胰島素抵抗和高胰島素血症。臨床查體多無異常發現。部分病人胸痛時心電圖上可有非特異性ST-T 波異常。近20%的患者有運動試驗陽性。運動核素心肌顯像可發現部分病人有心肌灌注異常，但它與缺損範圍、運動試驗陽性程度和運動耐量無一致的相關性。與冠狀動脈粥樣硬化所致心絞痛的患者相比，X 症候群的預後通常很好，與正常人群無明顯差別。對臨床上有缺血證據的患者可使用硝酸酯及β-受體阻滯藥治療，但實際的治療效果常不理想。硝酸酯不能提高X 症候群患者的運動耐量，甚至可使有些患者的運動耐量減退。鈣拮抗藥可減弱有些病人胸痛發作的頻度及嚴重程度，並可提高其運動耐量。在治療過程中應儘力尋找胸痛的非心臟原因。對有胃-食管反流及食管功能障礙者，治療這些疾病對緩解症状有效。對那些無缺血證據和(或)那些對抗缺血治療無反應者，除可提供一般支持治療外，耐心向病人解釋本病的良好預後，使其安心，也是治療上的重要環節。