婦產科學/產褥感染

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產褥感染系指產時及產褥期細菌侵襲生殖道而引起的炎症，亦稱產褥熱。在此期間（多指分娩後24小時到產後10天內）可因其它原因致體溫超過38℃者，應仔細尋找原因，不能一概認為是產褥感染。

一、病因

（一）產後機體抵抗力減弱，特別是產時過於疲勞、滯產、手術產、胎膜早破、胎盤或胎膜殘留、產道損傷、侵略及營養不良等，為細菌感染創造了有利條件。

（二）由於消毒隔離制度不嚴或接產時無菌操作注意不夠，或有過多的陰道操作等，致病菌可通過器械、敷料、手套等侵入產道。最常見的致病菌為大腸桿菌、厭氧性鏈球菌及腸鏈球菌。溶血性鏈球菌及金黃色葡萄球菌亦較常見。

二、臨床表現

（一）外陰感染　分娩時外陰裂傷或會陰切開後感染，表現為局部紅腫、疼痛，可見縫線孔流出膿液，有時自行裂開，引流通暢者，體溫一般不超過38℃。

（二）陰道感染　滯產多次於陰道檢查及手術創傷等，給正常存在於陰道內的細菌造成致病環境和條件。接產時不慎將紗布留陰道內，亦為感染源之一，症状多較外陰炎嚴重，陰道穹窿撕裂感染後，炎症可向周圍擴散，引起創辦腔蜂窩組織炎。

（三）子宮內膜炎、肌炎　由於細菌侵入胎盤剝離面，引起炎症，進而擴散至全部子宮內膜及肌層。一般在產後3-5天發病，表現為下腹疼痛，子復舊緩慢，有壓痛，惡露增多，可有臭味或呈膿性，體溫>38℃,嚴重者可達40℃,並伴有寒戰等全身症状。

（四）盆腔蜂窩組織炎　多自子宮內膜炎擴散而來。細菌通過淋巴管侵入盆腔蜂窩組織，少數可來自陰道穹窿或宮頸裂傷，多在產後3-5天發病，先有內膜炎症状及體征，然後出現寒戰、高熱、脈數及下腹劇痛，子宮復舊不佳，子宮及兩側面有壓痛，附件組織增厚或形成腫塊，治療後大都能吸收好轉，治療不徹底者將轉成慢性盆腔炎。如治療不及時，炎症可進一步發展，形成盆腔膿腫，發熱呈弛張型，腫塊出現波動，可向下突入陰道穹窿或向上出現於腹股溝上方，需切開引流。有時膿腫自行破潰，膿液經直腸膀胱排出，症状很快減輕，但如破入腹腔則腹痛加重，伴休克，並漸漸出現瀰漫性腹膜炎症状與體征，搶救不及時者，後果嚴重。

（五）腹膜炎　由以上炎症擴散而來，首先累及盆腔腹膜，充血腫脹，有滲出物，大網膜腸管與盆腔器官之間發生粘連，可形成局限性腫塊，滲出物可積聚於子宮直腸陷窩，形成膿腫。症状多較重，除寒戰，高熱外，尚有腹脹、下腹劇痛，觸診有肌緊張、壓痛或反跳痛等腹膜刺激症状，炎症可擴散成瀰漫性腹膜炎。

（六）血栓性靜脈炎　多為厭氧菌感染所致，多見於子宮殿內膜炎之後，由宮壁胎盤附著面的血栓感染向上蔓延引起盆腔血栓性靜脈炎。它常累及子宮、卵巢及腹下靜脈叢，引起寒戰、高熱、心率加快、呼吸急促及下腹劇痛。盆腔檢查可無異常，有時可捫及有觸痛的及有血栓形時的靜脈叢。須與急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉或盆腔膿腫相鑒別。有的患者可能體征不明顯，僅持續發熱，雖用大量抗菌素亦不見下降，有時用抗凝藥如肝素等，體溫可於48-72小時內下降，但宜慎用。

如栓子脫落可引起肺梗塞、肺膿腫、肺炎或胸膜炎，栓子亦可進入全身循環，引起膿毒敗血症及多發性膿腫。

下肢血栓性靜脈炎累及股靜脈、膕窩靜脈及隱靜脈，可導致下肢血液迴流受阻，出現患者下肢腫脹、發白，伴有疼痛，俗稱「股白腫」。

（七）敗血症　炎症進一步擴散，細菌或毒素可進入血循環造成敗血症。全身症状更為嚴重，出現高熱、惡寒、體溫達40℃以上，並可有神志不清，譫語及昏迷等，嚴重的革蘭氏陰性桿菌（主要為大腸桿菌）感染常並發中毒性休克，搶救不及時，將危及生命。

三、診斷與鑒別診斷

根據病史、體征及血常規檢查，一般不難診斷，必要時作宮頸分泌物培養致病菌並作藥敏試驗，疑有敗血症時須作血培養，注意排除上呼吸道感染、腎盂腎炎、乳腺炎及粟粒性肺結核等，盛夏時應除外產後中暑。

四、預防

（一）妊娠期　加強孕期保健，做好產前檢查，糾正貧血，治療感染病灶，預防傳染病。

（二）分娩期　工作人員必須加強責任心，嚴格遵守無菌操作規程，避免不必要的陰道檢查及手術操作，減少產時失血及防止產道損傷，有損傷時須認真修復。

（三）產褥期　注意產褥期衛生，保持外陰清潔，防止會陰傷口感染。有難產、胎膜早破及產後出血等情況時，應用抗生素預防感染。

五、處理

（一）一般治療　取半臥位，以利惡露排出並使炎症局限於盆腔部分，注意營養、休息。必要時輸液或少量多次輸血，糾正水電解質平衡紊亂。

（二）抗生素　常用青黴素、鏈黴素、甲硝唑，如療效不明顯，可改用慶大及卡那黴素等。病情較重者，應作宮頸或宮腔分泌物塗片，確定致病菌類型，根據分泌物、膿液或血培養及藥敏試驗結果，選用有效的抗生素，經足量抗生素治療體溫仍持續下降者，應考慮有盆腔膿腫或有盆腔血栓性靜脈炎可能，須進一步作檢查。

（三）手術治療　會陰傷口感染時可局部用濕熱敷，如化膿，應提前拆除縫線並擴創引流，亦可用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，每日-2次。盆腔膿腫突入陰道後穹窿者，可於該處先行穿刺，如抽出膿液，可切開放膿，然後插入橡皮管引流。盆腔蜂窩組織炎化膿突入陰道穹窿時，亦依上法處理。盆腔膿腫出現於腹股溝韌帶上方者，可於該處行腹膜外切開引流。附件膿腫須剖腹檢查，切除膿腫。

（四）盆腔血栓性靜脈炎的治療　在應用抗生素的同時加用肝素抗凝藥物。有如高熱，劇痛或栓塞繼續發展，應考慮結紮卵巢靜脈，術後仍用抗生素，酌情使用肝素。

（五）中毒性休克的治療　應大力搶救。除大量應用抗生素外，須補充血容量，糾正代謝性酸中毒，應用血管舒張藥及腎上腺皮質激素等。注意水電解質平衡以及腎臟與心臟功能。發生瀰漫性血管內凝血時應及早用肝素及其它有關治療。

（六）中藥　治則為清熱解毒，涼血化瘀，可用五味消毒飲和失笑散，加丹皮、赤芍、魚腥草、益母草。