婦產科學/異常分娩

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分娩時,產力、胎力及產道間存在著一定的矛盾,在正常情況下,矛盾經過一系列轉化統一後,胎兒就能順利娩出;反之,如矛盾得不到轉化統一,或產力、胎兒及產道中因任何一個或數個因素不正常,得不到糾正時,分娩就可能發生困難,稱「異常分娩」,俗稱「難產」。順產和難產在一定條件下可相互轉化,如果分娩處理不當,順產可變為難產;相反,有可能發生難產者,經正確處理,及時了解產程中出現的矛盾,就可能使難產轉化為順產,因此,醫務工作者應掌握好異常產的發生和發展規律,具有能促使矛盾向有利的方向轉化的知識,才能把產科工作做好,使母嬰安全能獲得更多的保障。

一、原因

(一)產力異常

(二)產道異常;

(三)胎兒異常;

產力異常多表現為宮縮乏力,少數為宮縮亢進;胎兒異常為胎位不正為主,如臀位、枕後位、橫位及顏面位等;產道異常以骨盆狹窄較多見,軟產道異常少見。各原因間的關係密切,並相互影響,例如:骨盆狹窄或胎兒過大,常為胎位不正的原因;胎位不正及骨盆狹窄又可引起宮縮乏力和亢進,可直接影響到分娩的結局。

對各因素的特點 應有較全面的了解。這樣,在發現異常時才能較準備地找出主要矛盾,才能較正確地估計預後及決定處理方法。尋找原因的一般規律是:當產程進展緩慢,經檢查胎兒及產道均屬正常而先露部遲遲不下者,主要矛盾多在產力方面,大都因宮縮乏力引起;倘若宮縮正常而分娩發生困難,則問題多在胎兒或產道方面,前者以胎位不正常為最常見,後者以骨盆狹窄為多見。

二、臨床表現

難產的主要臨床表現為產程進展緩慢、先露部不下降、宮口不開或開大緩慢、宮頸水腫尿瀦留等。

三、併發症

分娩出現異常未能及時發現或處理不當者,母子均可遭受不同程度的損害。母親方面可致:1.全身衰竭產後出血感染;2.分娩梗阻引起強直性宮縮,可能造成子宮破裂;3.先露部壓迫產道軟組織如歷時過久,可導致組織壞死,形成膀胱直腸陰道瘺。胎兒方面:1.手術產的機會增加,胎兒受損的機會也因而增加,如顱內出血骨折等;2.胎膜早破,可發生臍帶脫垂或感染;3.胎兒在產道內受壓迫過久或因並發臍帶脫垂等,易發生窒息,甚至死亡。

四、預防

做好產前檢查工作,異常分娩發生率可以大為減少。胎兒及產道異常,在產前檢查時大都可以發現。胎位不正者,應設法糾正;骨盆狹窄者,可根據其狹窄程度,對分娩方式作出初步估計。做好必要的產前解釋工作,糾正貧血,改善營養,防治妊高征及其它妊娠併發症等,皆足以增強母兒健康,以利於妊娠分娩的正常進行。

五、處理原則

分娩出現異常時,首先應尋找原因,根據其主次,經過全面的衡量,決定處理方法。處理原則,分以下兩大類:

(一)保守療法 遇宮縮乏力、產程延長,但無嚴重的機械性梗阻,估計胎兒可自陰道娩出者,當以保守療法為主。產程延長休息不佳者,易引起疲勞衰竭,應多予精神安慰與鼓勵,可酌給水化氯醛合劑10~15ml口服、杜冷丁異丙嗪50mg肌注、或安定10mg,肌注。不能進食者,應補液。等待過程中應嚴密觀察,注意先露部的下降及宮口擴張情況,並勤聽胎心音。多數產婦在獲得休息後,分娩即能順利進行。如產程進展緩慢,產婦出現衰竭或胎心音有改變時,根據情況積極設法結束分娩,不宜一味保守。

(二)積極處理 有嚴重的機械性梗阻,如頭盆不稱及(或)胎位不正,致胎兒不能娩出,或分娩時出現任何足以威脅母子安全的緊急情況,如發生胎兒宮內窘迫、臍帶脫垂、或有子宮破裂先兆者,均應採取積極措施,結束分娩。

結束分娩的方式應根據宮縮、宮頸擴張程度、骨盆的大小、胎位、先露部的高低、胎兒的大小及情況、產婦的一般情況及年齡、胎產次、珍視胎兒的程度等而定,可分為剖宮取胎或由陰道分娩(自產或手術助產)兩個途徑(詳見手術部分),簡述如下:

1.剖宮產術 凡胎兒不能從陰道娩出,或因情況緊迫從陰道娩出的條件未齊備者,均可剖宮取胎。

2.陰道分娩 凡宮口已開全或接近開全而產道無狹窄時,可采此途徑,分為自然產與手術產二類。凡自產有困難,或情況緊急需立即結束分娩者,可行陰道手術助產,方法如下:

胎頭吸引術或產鉗術 適用於頭位已銜接、宮口已開全者;

⑵臀牽引術 適用於臀位;

⑶內外聯合倒轉臀牽引術 適用於橫位及頭位未銜接者;

毀胎術 適用於死胎及畸胎,使其體積縮小便於娩出;頭位可行穿顱術,橫位行斷頭或挖臟術。

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