婦產科學/子宮內膜異位症
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具有生長能力及功能的子宮內膜組織出現在子宮腔以外部位者，稱為子宮內膜異位症。當內膜在子宮肌層內生長，且局限於子宮者，為內在性子宮內膜異位症，又稱子宮肌腺病；內膜侵犯子宮肌層以外的組織，稱外在性子宮內膜異位症，其中以卵巢最為常見，此外子宮骶骨韌帶、子宮下段後壁漿膜層以及子宮直腸陷凹、乙狀結腸的盆腔腹膜、陰道直腸隔等處也較為常見，多發生於生育年齡婦女，近來發病率明顯增高。
圖170 子宮內膜異位症的發生部位
一、病因
子宮內膜異位症為良性病變，但具有遠處轉移和種植能力。對於其發病原因，目前有多種學說。
（一）子宮內膜種植學說
月經期脫落的子宮內膜碎屑隨經血逆流，經輸卵管進入腹腔，種植於卵巢表面或盆腔其他部位。如嚴重的後傾後屈子宮及先天性宮頸狹窄或陰道閉鎖者，易並發本症。剖宮取胎手術時，可將內膜碎片帶至腹壁傷口上，形成腹壁子宮內膜異位症。此為種植學說的有力例證。
卵巢生髮上皮、盆腔腹膜、直腸陰道隔等都是由具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來，均具有潛在能力化生成為子宮內膜樣組織。
子宮內膜碎屑通過淋巴或靜脈播散種植，可造成遠隔器官的內子宮內膜異位症，如肺、胸膜病灶等。
二、病理
內膜異位症的主要病理變化為異位內膜周期性出血及其周圍組織纖維化。
內在性內膜異位症局限於子宮肌層使子宮不規則增生，酷似子宮肌瘤，切面可見增生的肌組織也似肌瘤呈旋渦樣結構，還可見散在紫褐色陳舊性出血斑點，且外周無包膜，此種病症稱子宮肌腺瘤；異位的內膜彌散於整個子宮肌壁，使子宮較均勻地增大，稱子宮肌腺病（圖171）。
圖171 子宮肌瘤病
外在性內膜異位症最常發生在卵巢，由於周期性出血，可出現血性囊腫，多為6～7cm直徑大小，表面為一層原纖維囊壁包繞，內含棕黑色粘稠陳舊血液，又稱「巧克力」囊腫，多與周圍有緊密粘連。其次子宮直腸隱窩之腹膜、子宮骶骨韌帶、直腸陰道隔甚至直腸前壁，常有散在紫褐色出血點或結節，使腸壁與子宮後壁及卵巢間形成緻密粘連，術中很難分離。
光鏡下能見到子宮內膜上皮、內膜腺體或腺樣結構、內膜間質和出血。由於異位內膜反覆出血，上述典型組織結構可能被破壞而難以發現。異位的子宮內膜極少發生惡變，但卵巢巧克力囊腫可以惡變為宮內膜樣腺癌等，要引起注意。
三、臨床表現
症状與體征隨病變部位與範圍不同而異，並與月經周期有密切關係，約20%患者無自覺症状。
（一）症状
1.痛經與疼痛
主要表現為繼發性與漸進性痛經。疼痛多位於下腹部及腰骶部，可放散至陰道、會陰、肛門或大腿部。常於經前1～2開始，經期第1天最劇，持續至經後逐漸消退，但隨月經周期而呈進行性加重，且疼痛程度與病灶大小不成正比。當異位內膜累及子宮直腸陷凹及子宮骶骨韌帶時，多有性交疼痛和肛門墜脹感，經期尤甚；腹壁疤痕子宮內膜異位症，經期見腹壁瘢痕增大並感劇痛；腸道內膜異位伴有腹瀉或便秘，甚至有周期性便血，大便時可引起難忍的疼痛；膀胱內膜異位可出現周期性尿頻、尿痛或尿血；卵巢巧克力囊腫破裂時可引起急性腹痛和腹膜刺激征，酷似宮外孕破裂症状。
2.月經失調
以經量增多或經期延長為主，可能與內膜增生或卵巢功能失調有關。
3.不孕
多數內膜異位患者輸卵管並無阻塞，可因輸卵管與其周圍組織有粘連，而致蠕動受限；少數患者輸卵管壁呈結節狀增厚、管腔可能被阻塞；子宮位置後傾固定、卵巢功能失調等原因，約74%以上患有不孕史。
（二）體征
內在性子宮內膜異位症者，子宮多增大變硬，一般不超過3個月妊娠大小，多有壓痛，可能為局限性隆起，也可能為均勻性增大。
外在性子宮內膜異位征者，可在子宮一側或雙側附件區捫及子宮相連的張力較大、不活動包塊，有壓痛；在子宮骶骨韌帶、子宮後壁或子宮直腸陷凹處可捫及一至數個米粒至蠶豆大小不等的硬結，明顯觸痛，肛診時尤為明顯。如陰道直腸受累，在陰道後穹窿可觸及甚至可見到突出的紫褐色結節。
四、診斷
可根據病史、症状與體征作出診斷。但要注意有時症状與體征不一致，可能症状典型，但體征並不明顯，或體征較明確而症状不支持。對可疑病例試用藥物治療有效者亦可診斷，也可藉助腹腔鏡檢查和活檢查組織作病理檢查以確診，甚至有時須經剖腹探查，方能明確診斷。
五、鑒別診斷
（一）子宮肌瘤
子宮有不同程度增大，尤其是壁間子宮肌瘤與子宮肌腺瘤光憑婦科檢查不易區分。但子宮肌瘤無痛經史及周期性下腹痛史。
（二）慢性盆腔炎
慢性盆腔炎患者疼痛不僅限於月經期，平時亦有隱痛，且可能出現反覆炎症發作史，對抗炎治療有效，但內膜異位症抗炎治療則無效。還需注意凡診斷為慢性盆腔炎經久治療症状不消者，應考慮有內膜異位症之可能。
（三）盆腔惡性腫瘤
卵巢惡性腫瘤除在子宮旁捫及固定實性包塊外，也可能在盆腔內觸及散在轉移結節，因而易於子宮內膜異位症相混；直腸內膜異位除便血外，尚可觸及硬塊而易誤診為直腸癌。但腫瘤患者一般體質差，病情發展迅速，疼痛為持續性，與月經周期無關。凡診斷不明確者，尤其疑有惡變者，應儘早剖腹探查明確診斷。
六、預防
（一）防止經血逆流 對明顯的後傾後屈子宮及宮頸管粘連、狹窄及閉鎖者，均應糾正或及時手術治療。
（二）避免手術操作引起子宮內膜種植 輸卵管通暢試驗及造影應在月經淨後3～7天進行，人工流產負壓吸引時，不應突然降低宮內負壓，以避免宮內破碎內膜逆液流入腹腔；宮頸冷凍、電熨、錐切均不宜在經前進行，剖宮取胎時，應避免宮腔內容物流入腹腔或腹壁切口；在縫合子宮及腹壁切口前，用生理鹽水反覆沖洗，以防內膜種植。
七、治療
應根據患者年齡、症状、病變部位及範圍以及是否有生育要求，加以全面考慮。
鑒於無排卵性月經往往無痛經，故要採用性激素抑制排卵，以達緩解痛經的目的。適用於年輕、有生育要求及病變輕者。
1.孕激素 常用藥物有炔諾酮（婦康片）、甲孕酮（安宮黃體酮）、甲地孕酮（婦寧片）或異炔諾酮。自月經周期第6～25天服藥，每日口服上述一種藥5～10mg，可連續服用3～6個周期。有此法可抑制排卵，並使異位內膜退化。有人主張用大劑量合成孕激素3～10個月，輔以小劑量雌激素防止突破性出血，以造成類似妊娠的人工閉經，稱為假孕療法。
2.雄激素 常用甲基睾丸素5mg，每日2次，舌下含服，或丙酸睾丸酮25mg，每周2次肌注，連用6～8周為一療程，兩療程之間停藥4周，可試用2個療程觀察效果。
3.丹那唑 常用量為每日～800mg，分為2～4次口服，當出現閉經後劑量逐漸減少至每日mg為維持量，一般從月經第5天開始服藥，連續治療6個月，在停藥後30～45天即能恢復排卵，並可提高受孕率。
此藥具有輕度雄激素和類孕激素作用，它可通過丘腦下部抑制排卵前LH高峰的出現，並能直接作用於子宮內膜雌激素受體以抑制內膜生長，使痛經症状迅速消失。目前普遍認為丹那唑是治療子宮內膜異位症較為理想的激素類藥物。由於其對肝腎功能有不良影響，用藥期間應注意肝腎功能。
（二）手術治療
對藥物治療有不良反應或無效者，可行手術治療，針對不同患者採用以下不同術式：
1.保留生育功能手術
適用於年輕尚未生育的婦女。手術應保留子宮，行單例卵巢囊腫切除或卵巢巧克力囊腫剝離術，輸卵管周圍粘連分離術，盆腔內局部病灶電灼或切除，以及子宮懸吊術。術後症状多能改善，50～65%婦女術後有受孕可能。
2.保留卵巢功能手術
適用於35歲以下，已無生育要求的婦女。切除全子宮及盆腔內其他病灶，但保留一側或部分卵巢以維持患者卵巢內分泌功能。
3.根治性手術
適用於近絕經期或雖較年輕但病變嚴重，且激素療法無明顯療效者。行全子宮雙附件及分腔內局部病灶切除。卵巢切除後，即使殘留部分異位內膜，變可逐漸自行萎縮退化。術後視情況給予性激素治療。
4.腹腔鏡下手術治療
是近年國外較普遍採用的新技術，分為電凝、燒灼及電切或雷射切除三種。初步觀察術後妊娠率較高。
參考
 絨毛膜癌 | 女性生殖器官損傷性疾病  |
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