基底節出血

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殼核和丘腦高血壓性腦出血的兩個最常見部位。典型可見三偏體征(病灶對側偏癱、偏身感覺缺失和偏盲等),大量出血可出現意識障礙,也可穿破腦組織進入腦臥,出現血性CSF,直接穿破皮質者不常見。

目錄

基底節出血的原因

高血壓性腦出血是非創傷性顱內出血最常見的病因,是高血壓發腦小動脈病變,血壓驟升使動脈破裂所致。其他病因包括腦動脈粥樣硬化血液病(白血病再生障礙性貧血血小板減少性紫癲、血友病、會細胞增多證和鐮狀細胞病等),以及腦澱粉血管病動脈瘤動靜脈畸形、Moyamoya病、腦動脈炎、硬膜靜脈竇血栓形成、夾層動脈瘤、原發性轉移性腫瘤梗死後腦出血、抗凝或溶栓治療等。

基底節出血的診斷

中老年高血壓患者在活動或情緒激動時突然發病,迅速出現偏癱失語等局灶性神經功能缺失症状,以及嚴重頭痛嘔吐意識障礙等,常高度提示腦出血可能,CT無檢查可以確診。

基底節出血的鑒別診斷

腦出血:系指腦實質內的血管破裂引起出血高血壓動脈硬化是腦出血的主要因素,還可由先天性腦動脈瘤、腦血管畸形腦瘤血液病、感染、藥物、外傷中毒等所致。表現意識障礙頭痛以病灶側為重;嘔吐多見,多為噴射性,嘔吐物為胃內容物,多數為咖啡色,呃逆也相當多見。去大腦性強直與抽搐。病人一般呼吸較快,病情重者呼吸深而慢,病情惡化時轉為快而不規則,或呈潮式呼吸嘆息樣呼吸雙吸氣等。血壓高低不穩。出血後出現高熱腦膜刺激征

丘腦出血:破入腦室後易發生梗阻性腦積水。丘腦出血引起梗阻性腦積水,發病時患者昏迷內科保守治療後緩解,梗阻解除,意識恢復。發病時即昏迷導致死亡。丘腦出血破入腦室的量多,大於15ml者有23例,說明出血量越大,破入腦室的可能性越大。

橋腦出血:約佔腦出血的10%,多由基底動脈腦橋支破裂導致。臨床表現為突然頭痛、嘔吐、眩暈復視眼球不同軸、側視麻痹、交叉性癱瘓偏癱、四肢癱等。出血量少時,患者意識清楚可表現為一些典型的症候群,如foville症候群、millard-gubler症候群、閉鎖症候群等,可伴有高熱、大汗、應激性潰瘍急性肺水腫急性心肌缺血甚至心肌梗死。大量出血時血腫波及腦橋雙側基底和被蓋部,患者很快進如昏迷,雙側瞳孔呈針尖樣、側視麻痹、四肢癱瘓呼吸困難、有去大腦強直發作,還可嘔吐咖啡色胃內容、出現中樞性高熱等中線症状,常在48小時內死亡。

小腦出血:是指小腦實質內的出血,與高血壓病有直接關係。多數表現突然起病的眩暈、頻繁嘔吐,枕部頭痛,一側上下肢共濟失調而無明顯癱瘓,可有眼球震顫,一側周圍性面癱。少數呈亞急性進行性,類似小腦佔位性病變。重症大量出血者呈迅速進行性顱內壓增高,很快進入昏迷。多在48小時內引枕大孔疝而死亡。

腦幹出血:大多發生在腦橋。CT表現為團狀、圓形或橢圓形高密度影;CT值為40~80HU;單發或多發(大多為單發);病變邊緣清晰。若出血量大,可使腦幹增粗,密度增高,橋池環池變窄或消失,也可破入第四腦室,向上倒流,引起第三腦室和中腦導水管呈腦室鑄形改變,體積膨脹,向前突破,可出現橋池、環池、鞍上池積血。少量出血時,要注意與後顱凹顱骨容積效應干擾相鑒別。

中老年高血壓患者在活動或情緒激動時突然發病,迅速出現偏癱、失語等局灶性神經功能缺失症状,以及嚴重頭痛、嘔吐及意識障礙等,常高度提示腦出血可能,CT無檢查可以確診。

基底節出血的治療和預防方法

1、內科治療

患者臥床,保持安靜。重症須嚴密觀察體溫脈搏呼吸血壓等生命體征,注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通常,及時清理呼吸道分泌物西藥時吸氧,動脈血氧保護度維持在90%以上。加強護理,保持肢體功能位。意識障礙消化道出血者宜禁食24-48小時,之後放置胃管

(1)血壓緊急處理。急性腦出血血壓升高顱內壓增高情況下保持正常腦血流的腦血管自動調節機制,應用降壓藥仍有爭議,降壓可影響腦血流量,導致低灌注或腦梗死,但持續高血壓可使腦水腫惡化。舒張壓降至約100mmHg水平是合理的,但須非常小心,分支個體對降壓藥異常敏感。急性期後可常規用藥控制血壓。

(2)控制血管源性腦水腫:腦出血後48小時水腫達到高峰,維持3-5日或更長時間後逐漸消退。腦水腫可使顱內壓(ICP)增高和導致腦疝,是腦出血主要死因。常用皮質類固醇減輕腦出血後水腫和降低ICP,但有效證據不充分;脫水藥只有短暫作用,常用20%甘露醇、10%復方甘油利尿藥速尿等;或用10%血漿白蛋白。

(3)高血壓性腦出血部位發生再出血不常見,通常無須用抗纖維蛋白溶解藥,如需給藥可早期(<3小時)給予抗纖溶藥物如6-氨基乙酸止血環酸等。立止血也推薦使用。腦出血後凝血功能評估對監測止血治療是必要的。

(4)保持營養和維持水電解質平衡:每日液體輸入量按尿量+500ml計算,高熱多汗嘔吐腹瀉的患者還需適當增加入液量。注意防止低鈉血症,以免加重腦水腫。

(5)併發症防治:

感染:語病早期或病情較輕時通常不使用抗生素,老年患者合併意識障礙易並發肺感染尿瀦留或導尿易合併尿路感染,可根據經驗、痰和尿培養、藥物敏感試驗等選用抗生素治療;保持氣道通暢,加強口腔和呼吸道護理,痰多不遺咳出應及時氣管切開,尿瀦留可留置尿管並定時膀胱沖洗;

應激性潰瘍:可引起消化道出血,可用H2受體阻滯劑預防,如甲氰咪呱0.2-0.4g/d,靜脈滴注;雷尼替丁150mg口服,1-2次/d;洛賽克(losec)20mg/d;若發生上消化道出血可用去甲腎上腺素4-8mg加冰鹽水80-100ml口服,4-6次/d;雲南白藥0.5g口服,4次/d;保守治療無效時可在胃鏡直視下止血,須注意嘔血引起窒息,並補液輸血維持血容量;

③稀釋性低鈉血症:10%的腦出血病人可發生,因1000ml,補鈉9-12g;宜緩慢糾正,以免導致腦橋中央髓鞘,溶解症;

④腦耗鹽症候群心鈉素分泌過高導致低血鈉症,治療應輸液補鈉。

⑤癇性發作:常見全面性強直-陣攣性發作或局灶性發作,可用安定10-20mg靜脈緩慢推注,個別病例不能控制發作可用苯妥英鈉15-20mg/kg靜脈緩慢推注,不需長期用藥;

⑥中樞性高熱:宜物理降溫,如效果不佳可用多巴胺受體激動劑量如果溴隱亭3.75mg/d,逐漸加量至7.5-15.0mg/d,分次服用;或用硝苯呋海因0.8-2.0mg/kg,肌肉或靜脈給藥,1次/6-12h額,緩解後100mg,2次/d;

下肢深靜脈血栓形成:常見患肢進行性浮腫和發硬,勤翻身、被動活動或抬高癱瘓肢體可預防,肢體靜脈血流圖檢查可確診,可用肝素100mg靜脈滴注,1次/d;或低分子肝素4000u皮下注射,2次/d。

2、外科治療

可挽救重症患者生命及促進神經功能恢復,手術宜在發病後6-24h內進行,預後直接與術潛意識水平有關,昏迷患者通常手術效果不佳。

(1)手術適應證:

①腦出血病人顱內壓增高伴腦幹受壓體征,如脈緩、血壓升高、呼吸節律變慢、意識水平下降等;

小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml,血腫破入第四腦室或腦池受壓消失,出現腦幹受壓症状或急性阻塞性腦積水徵象者;

③重症腦室出血導致梗阻性腦積水;

腦葉出血,特別是AVM所致和佔位效應明顯者。

(2)手術禁忌症腦幹出血大腦深部出血澱粉血管病導致腦葉出血不宜手術治療。多數腦深部出血病例可破入腦室而自發性減壓,且手術會造成正常腦組織破壞。

(3)常用手術方法是:

小腦減壓術:是高血壓性小腦出血最重要的外科治療,可挽救生命和逆轉神經功能缺損,病程早期病人處於清醒狀態時手術效果好;

②開顱血腫清除術:佔位效應引起中線結構移位和初期腦疝時外科治療可能有效;

③鑽孔擴大骨傳血腫清除術;

④鑽孔微創顱內血腫清除術;

⑤腦室出血腦室引流術

3、康復治療

腦出血患者病情穩定後宜儘早進行康復治療,對神經功能恢復,提高生活質量有益。如患者出現抑鬱情緒,可及時給予藥物(如氯西汀)治療和心理支持。

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