創傷性鼻出血
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【概述】
創傷性鼻出血是因各種外力因素引起的鼻出血，是一種常見的鼻部疾病。
【治療措施】
一.全身情況處理
1.對呼吸道阻塞的處理
外傷所致的鼻出血，應同時注意呼吸道情況，可分別輕重緩急適當處理，對有呼吸道阻塞者，應首先解除。
2.對休克的處理
對出血劇烈者，不宜從容檢查，此時除立即採取止血措施外，還要迅速判斷是否有出血性休克。發生休克後鼻出血常自行停止，切不可誤為已愈。應注意休克前期症状，如脈塊而細弱、焦慮、煩躁不安、面色蒼白、口渴、冷汗、胸悶等。若出血量達500～1000ml，應注意保溫，取側臥位，給氧，立即靜脈輸液。收縮壓低於11.3kPa（85mmHg）時，說明血容量已損失較多，應及時輸血。紅細胞計數及血紅蛋白測定，對估計急性鼻出血量並無參考價值。
3.止血藥應用
止血藥對創傷性鼻出血僅起輔助作用。安絡血、止血敏對毛細血管出血有效，6-氨基己酸一般對凝血功能障礙者有效，維生素K對凝血酶原減少者有效。
二.止血方法
1.局部藥物止血法
以1%麻黃素生理鹽水或凝血質或凝血酶緊塞鼻腔5min至2h。滲血較劇者可選用各種止血海綿，如澱粉海綿、可吸收性明膠海綿、氧化纖維素、纖維蛋白等，浸於凝血酶溶液中，對鼻腔無刺激性，且易被吸收。中藥馬勃、血餘炭末、海螵蛸、槐花，白芪及紫球草等，經製作消毒可用於鼻腔出血。對局部損傷輕、病人痛苦小。馬勃附著力強，能加強血小板的破壞，有助於血塊形成。
2.局部燒灼凝固法
以1%丁卡因作鼻粘膜表面麻醉，或用1%普魯卡因或1%利多卡因加稀釋異丙基腎上腺素局部注射，作麻醉及初步止血，然後用儀器或藥物使出血點或小出血區局部組織凝固以制止出血。儀器可用高頻電刀、雙極電凝器、電烙器、透熱器或雷射器的聚集光束等；藥物可選30%～50%硝酸銀、50%三氯醋酸或純鉻酸等。凝固時以出現明顯白膜為主，用藥時應避免將棉簽在粘膜上摩擦或有多餘藥液流到健康粘膜上。還應注意勿在鼻中隔兩側對應部位同時進行凝固，以免發生穿孔。
3.堵塞止血法
（1）前鼻孔堵塞法：為嚴重鼻出血的首選措施。堵塞物為無菌凡士林紗條。堵塞應逐漸由後向前，由上而下，呈摺疊式，以免紗條墜入鼻咽。堵塞紗條應在24h後取出，以免發生鼻竇或中耳併發症。如需延長堵塞時間，則應在堵塞物中加入抗生素粉。氣囊壓迫止血為前鼻孔堵塞的改良方法，將附有通氣孔的矽膠膜氣囊置於鼻腔可能出血部位，囊內注氣使其擴張以壓迫止血。
（2）後鼻孔堵塞法：出血側鼻腔經前鼻孔堵塞後仍有血流入咽部或由對側鼻孔湧出者，提示出血部位在鼻腔後部，此時，應行後鼻孔堵塞。先將凡士林紗條卷疊成枕形或圓錐形，略大於病人的後鼻孔，兩端各留有約25cm長的雙線。堵塞時先收斂和麻醉鼻腔粘膜，用導尿管由前鼻孔沿鼻底部插入直達咽部，將首端從口腔內抽出，繫上堵塞物上的雙線，再抽拉導尿管的尾端，引出堵塞物的雙線，即可將堵塞物由口腔送入鼻咽部，緊塞後鼻孔，另用凡士林紗條進行前鼻孔堵塞（圖1）。前鼻孔處的雙線用紗布卷作固定，口咽部所留雙線供以後取堵塞物時作牽拉用。後鼻孔堵塞一般在24～36h內取出，否則易引起多種併發症，如急性化膿性中耳炎、急性鼻竇炎及顱底骨髓炎等。
圖1 後鼻孔堵塞術（1.將導尿管抽出口外；2.堵塞物的長線繫於口外導尿管端；3.堵塞物進入鼻咽腔；4.堵塞物緊塞後鼻孔部分進入鼻腔並行鼻腔堵塞；5.堵塞物的兩長線繫於前鼻孔紗布卷上以作固定）
如以上方法不能制止嚴重的創傷性鼻出血，則應進行動脈結紮術。結紮動脈之前應確定出血的責任血管。鼻部的血液供應來源於頸外動脈與頸內動脈兩個系統。凡出血區位於中鼻甲下緣以上者，則為頸內動脈分支出血，應結紮篩前動脈；凡出血區位於中鼻甲下緣以下者，則為頸外動脈分支出血，應予結紮頸外動脈或頜內動脈。篩前動脈一般可用絲線結紮或以小銀夾夾住，結紮後不可切斷，以免斷端縮入骨管內，遇扎線脫落時發生眶內出血、眼球突出等併發症。
【病因學】
1.一般性創傷
如挖鼻過深、噴嚏或擤鼻過程中、劇烈咳嗽、插鼻飼管及鼻腔異物摩擦，以及粉塵、化學物質的刺激等，均可引起鼻出血。打撲、撞跌、各種車禍均易傷及鼻部引起出血。戰時鈍挫傷、撕裂傷、鼻骨及鼻竇骨折、鼻鄰近組織損傷、頭顱外傷常引起嚴重鼻出血，也常伴有腦脊液鼻漏，甚至是致命性鼻出血。
2.氣壓性損傷
多發生於飛行員或高氣壓作業的工作人員，如潛水員和隧道作業工人，或鼻腔和鼻竇內氣壓突然變化，可致竇內粘膜血管擴張或破裂出血，在行負壓置換療法時，若所用負壓過大，時間太長，也可使粘膜血管破裂出血。
3.手術損傷
一般多因術中損傷血管而未及時發現，或因術中未採取有效止血措施所致。如經下鼻道施行上頜竇穿刺誤傷鼻後外側動脈，可發生劇烈的動脈性出血。下鼻甲切除術特別易傷及下鼻道後端的鼻咽靜脈叢；鼻咽部腫瘤截除術可損傷蝶齶動脈或鼻齶動脈；上頜竇根治術，有的在術後6～7d發生出血者，出血點常在對孔邊緣粘膜。篩竇手術中損傷篩前動脈或篩後動脈，或蝶竇手術在咬除蝶竇前壁骨質時損傷蝶齶動脈，常使手術因出血而被迫中斷。
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