預防醫學/實習五:食物中毒的案例討論

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案例1987年10月31日晚8時起,某區中心醫院腸道門診部在較短時間內,相繼接受20餘名訴說噁心嘔吐腹部疼痛和腹瀉病人進行急診治療。

[問題]

1.門診醫師應考慮可能是什麼問題?如何處理?

2.如果懷疑是食物中毒,應如何確診?詢問什麼?做些什麼?

該中心醫院腸道門診部於當晚11時半即向所屬區衛生防疫站報告,區防疫站值班人員已在11時起接到本區內其他幾個醫院類似的電話報告,遂向市衛生防疫站值班室彙報,並請各醫院腸道門診部仔細了解患者進餐情況和臨床特徵,以便進一步調查證實是否系食物中毒。

據各醫院門診醫師稱,患者臨床表現主要為上腹部陳發絞痛,繼之腹瀉。一般當晚10餘次,呈洗肉水樣血便,有的甚至轉變為膿血便,里急後重不明顯,除噁心、嘔吐外,部分病人有畏寒發熱(37.5~40℃)、乏力脫水等表現,個別病人出現中毒性休克酸中毒、肌痙攣等,且每個病人不約而同地均說當晚6時在該區某著名大飯店參加親友舉辦的喜慶酒席,該晚席特別熱鬧,全飯店樓上樓下人山人海,幾無空隙,賓客可能多達100餘桌。

當你一旦已考慮到有食物中毒發生,你認為應進一步做哪些工作?

[問題]

3.根據臨床醫師提供的情況,衛生防疫站應該請他人進一步做什麼?

4.區食品衛生監督機構本身應進一步做些什麼工作?

5.市食品衛生監督機構接到電話應做些什麼工作?

經各醫院詳細記錄,各區衛生防疫站的實導調查和市衛生防疫站的資料彙報,發現從10月31日晚起,共有42家醫院作出食物中毒的報告,患者當晚均在該大飯店進餐,共約1002人,在醫院因食物中毒就診者共762人,罹患率為76%,其中大部分人作門診處理,但有89人留院觀察,其中住院31人,病危者20人,有兩名孕婦胎兒死亡,一名40歲婦女發生心肌炎,經搶救好轉。有的新郎新娘雙雙在結婚宴席後到醫院就診。無死亡病例。年齡最大者80歲,最小者1歲。根據552例調查,潛伏期平均為5.5小時(2~27小時),進餐後4~6小時發病達高峰,大多數病人病程2~4天,重者持續10餘天。

[問題]

6.如何鑒別各類型食物中毒(細菌性與非細菌性食物中毒、細菌性食物中毒與爆發性腸道傳染病?)

7.該飯店發生的食物中毒是屬於哪種類型?為什麼?本次患病情況是否符合該型流行特點?

根據上述分析,考慮系細菌性食物中毒,且實驗室檢驗結果表明:

(1)病人吐瀉物:

吐瀉物細菌學檢驗

樣本內容 樣本數 細菌檢驗結果
患者糞便(包括肛拭) 78

副溶血性弧菌陽性 70份(佔89.7%)

變形桿菌陽性 1份(佔1.2%)

嘔吐物 10 副溶血性弧菌陽性 1份(佔10%)

(2)健康帶菌檢查:13名熟食操作人員咽拭,均為金黃色葡萄球菌,10名腸道帶菌檢查均陰性;但3名操作人員在加工當晚筵席食品時食用過一些筵席食品,其肛拭樣本中檢出副溶血性弧菌。

(3)砂濾水:採集該飯店砂濾水樣恓2份,未檢出致病菌。其他水質指標均符合國家飲用水衛生標準。

(4)剩餘熟食:採集飯店和顧客家中的剩餘食品19份,檢出副溶血性孤菌13份,檢出率為68.4%。同時檢出蠟樣芽胞桿菌5份,變形桿菌1份。

(5)剩餘生的河蝦:感官檢驗肉質灰白,無異味,質量尚可;微生物檢驗檢出副溶血性弧菌;理化檢驗揮發笥鹽基氮為19.88mg/kg。

(6)熟食間工具、用具、容器環節採樣24份,檢出副溶血性弧菌3份,大腸桿菌類22份。

(7)血清凝集效價測定:7例患者血清凝集效價明顯上升。最高竟達1:1280,最低亦1:160。而5例正常人血清對照及抗原對照均為陰性。

(8)簡易動物試驗:用男、女、兒童患者吐瀉物中分離出的副溶血性弧菌株製備含菌量相當於8×106個/ml的菌液給小白鼠注射(雌雄各2組)。注射後1小時均發病,5~6小時陸續死亡。雌性組動物重於雄性組。而另用生理鹽水注射作對照則安然無恙。

上述樣品中檢出的副溶血性弧菌均屬同一抗原型。菌體抗原O4莢膜抗原K11

[問題]

8.患者糞便物中副溶血性弧菌檢出率高達89.7%,為什麼嘔吐物中卻只10%?

9.患者糞便中同時檢出變形桿菌1例,你如何評價?

10.沙濾水的檢驗和食品操作人員的健康帶菌檢查有何衛生意義?

11.根據上述實驗室檢驗結果,你是否可對這起食物中毒事故作出病因診斷?說明其根據。

1987年10月31日該飯店晚筵席菜肴由蘇、廣兩幫廚師掌勺。主要品種有什錦大冷盆、六熱炒、四大菜和二點心。什錦大冷盆和點心分別由熟食專間和點心間統一配置,熱炒和大菜則由蘇廣兩幫廚房間分別烹調。結果兩幫筵席顧客均有發病。所有患者都食用過什錦冷盆菜。有一未赴筵者食用了帶回家的剩餘冷盆菜,結果也發病。而未食用者則無發病。除一名患者僅食用5~6塊熟牛肉外,其餘都食用過冷盆菜中的鹽水蝦,且攝入量多者,一般病情較為嚴重。有二名廚師因不相信鹽水是會引起食物中毒,結果親口嘗後也發病。據說大多數顧客反映鹽水是質量較差,蝦灰黑,有氨味,肉質「糊」,無彈性,殼肉粘連不易剝脫。

[問題]

12.該起食物中毒的中毒食品是什麼?並闡述其理由。

13.你認為哪一種食品可能是最終帶菌食品?又如何解釋有一患者未食用鹽水蝦也發病這一現象?

經進一步現場衛生狀況調查,表明:廚師發現蝦燒焦,即用冷水沖洗,再浸泡在鹽水中,使之味、色改善。鹽水蝦在加工過程中,一次烹調30餘斤且未翻動,造成鍋底部燒焦有枯焦味,而上部則又未燒煮透。熟食專間任何人可隨意進出,專間內蒼蠅亂飛,工具用具和容器生熟不分。並用浸泡過鹽水蝦的水再去浸泡白斬雞。此外,該店當天又將隔夜的10餘斤剩蝦未經回鍋加熱燒透,也供應顧客。

熟食間內用具、容器均未嚴格消毒,並隨意亂放。經環節採樣24件,檢出大腸菌類22件,檢出副溶血性弧菌3件。

1987年10月31日那天外界環境中溫度和濕度較高,而供應晚餐的100隻什錦冷盆菜卻已於下午1時全部配好,在熟食專間內放置長達5小時。

[問題]

14.你認為該飯店主要存在哪些衛生問題?

15.針對該店如何預防細菌性食物中毒?

16.食物中毒的現場處理原則是什麼?

該飯店引起的重大食品中毒事故,其物點是規模大,來勢凶,病情嚴重,嚴重影響了顧客的身體健康。為此,區衛生防疫站根據中華人民共和國食品衛生法第三十七條第四、五款,作出責令該飯店部分品種停業改進和罰款3萬元的行政處罰。

該飯店在這次食物中毒事故中,經濟損失共7萬多元。

[問題]

17.這次食物中毒的特點與哪些因素有關?

18.如何從本事故中吸取教訓?

資料來源:上海市黃浦區衛生防疫站,食品衛生科朱翠玲 張逸彥 提供

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