預防醫學/實習十七：吸煙與肺癌
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一、目的 學習流行病學回顧性調查分析方法
二、時間2學時
三、課題
作者等看到近二、三十年來因患肺癌而死的人數大有增加，因而對其原因進行了調查研究，他們所看到的增加並非由於一般人口增加右老年人口增加所致。衛生統計學家提出死亡率標準化以後的數據如下：1901～1920年間，每10萬人口肺癌死亡率為：男1.1，女0.7；1936～1939年間，男10.6，女2.5。這種增高趨勢亦見於別國的報告（如瑞士、丹麥、美國、加拿大、澳大利亞、土耳其及日本）。
有人認為這種增加不一定是真的增加，而是診斷技術或診斷標準有所改進所致。你將如何解決這一問題呢？你能完全摒除這一可能性麼？
增加的可能因素
一向為人們重視的原因有二：（一）大氣污染的增加，如大氣為汽車尾氣、柏油馬路上的塵埃、煤氣廠、工廠等發出煙塵所污染；（2）吸煙。近數十年以上兩項均有所增加。
請考慮如何區分以上兩種因素對肺癌的作用，以往積累的臨床經驗和記錄主要是吸煙方面的。這些資料都比較零碎。
調查研究方法
調查研究的目的在於確定患肺癌的人在吸煙習慣上與其他病人有無重要不同。調查對象不僅為患肺癌的人，同時附帶查胃癌、腸癌、肝癌病人（請考慮這樣做的意義）。
調查方法：與20個大醫院合作，請其在患以上各種癌症的人入院時即給一通知。在接受到通知後，即派一調查員（專職人員）前往訪視病人，並進行調查。調查員每調查一個患癌者，同時須調查一個非肺癌的病人作為對照（請考慮此項工作有何必要性）。對照病人的條件是：年齡（上下在5歲內）、性別與肺癌患者相同，並大約在同時入同一醫院的。
肺癌診斷必須確實。
資料
在調查研究期間（1948年4月至1948年8月）共有肺癌病例通知1347起。事先決定，75歲以上的病例不做為調查對象（因恐不能得到可靠的調查資料）。這類病人有150例，另有80例診斷改正後未予調整，另有408例因故未能進行調查，未能進行調查者之總數，占的比例雖高，但不足以使研究結果發生偏差。未能調查到的主要原因為接到通知一耽擱了。實際上經過調查的肺癌病例有709名，另有等數的對照病人，這兩組的可比性如實習表17-1所示：
實習表17-1
| 年齡（歲） | 肺癌病人 | 對照病人 | 經濟狀況 | 肺癌病例 | 對照例 | ||
| 男 | 女 | 男 | 女 | 甲等 | 77 | 87 | |
| 25～ | 2 | 1 | 2 | 1 | 乙等 | 388 | 396 |
| 30～ | 6 | 0 | 0 | 0 | 丙等 | 184 | 166 |
| 35～ | 18 | 3 | 18 | 3 | 合計 | 649 | 649 |
| 40～ | 36 | 4 | 36 | 4 | 居住地區 | ||
| 45～ | 87 | 10 | 87 | 10 | 市1區 | 330 | 377 |
| 50～ | 130 | 11 | 130 | 11 | 市2區 | 203 | 231 |
| 55～ | 145 | 9 | 145 | 9 | 市3區 | 23 | 16 |
| 60～ | 109 | 9 | 109 | 9 | 近郊區 | 95 | 54 |
| 65～ | 88 | 9 | 89* | 9 | 遠郊區 | 43 | 27 |
| 70～74 | 28 | 4 | 27* | 4 | 外區 | 15 | 4 |
| 合計 | 649 | 60 | 649 | 60 | 合計（男+女） | 709 | 709 |
- 年齡選錯了
從實忌表17-1可以看到肺癌組與對照組在性別和年齡上完全相同，但在經濟狀況及住址上有些不同。經濟狀況差別不大，可能由於機會誤差（x2=1.61；n=2；0.30＜P＜0.50）。住址之誤差較大（x2=31.49；n=5；P＜0.001），肺癌者住在距離市較遠地區的比例較對照為高，其解釋是這樣的，邊遠地區的患肺者來市中心區大醫院求治，因在本區缺乏這項醫療條件。這項區別，尚不足以破壞研究所得的結論。如果嚴格要求，則可只比較兩組均住在市區的例子。
吸煙習慣的評定
在評定吸煙與肺癌關係時，可能因吸煙習慣有所改變而發生困難，一個人可能在早幾年吸煙不多但後來多起來；一個原來吸煙多的人亦可減少煙量或完全戒掉；也有人屢戒屢吸。
怎樣克服因吸煙量變動而發生的困難呢？一個法是問吸煙史時問得仔細些。可以這樣問：（1）他們在一生中曾否吸煙；（2）幾歲開始吸，幾歲停止；（3）在開始患病之前，吸煙是多少；（4）吸煙的習慣發生過幾次重大的變動，最大量是多少；（5）吸煙斗和吸紙煙的比例如何。
什麼叫做一個吸煙者，必須有個定義，著者所下的定義是：一個曾經每天吸煙一支以上吸了一年的人，不夠此標準的人不當做吸煙者計，當然，吸煙史的材料是隨著人的記憶和肯不肯說老實話而異。病人回答的可靠性是可以測驗的，著者曾隨機調查了50個病人（非癌患者），問了吸煙史兩次，其間隔6個月，比較兩次回答的吸煙量，即可知道答案的可靠程度，他們回答的結果是這樣的（實習表17-2）。
實習表17-2
| 第一次訪問，各種煙量吸的人數 | 第二次訪問，各種煙量吸的人數 | ||||||
| 0 | 1支～ | 5支～ | 15支～ | 25支～ | 50支+ | 合計 | |
| 0 | 8 | 1 | 9 | ||||
| 1支～ | 4 | 1 | 5 | ||||
| 5支～ | 1 | 13 | 3 | 17 | |||
| 15支～ | 4 | 9 | 1 | 14 | |||
| 25支～ | 1 | 3 | 0 | 4 | |||
| 50支+ | 1 | 0 | 1 | ||||
| 合計 | 8 | 6 | 18 | 13 | 5 | 0 | 50 |
從實習表17-2的分析可以看出病人對煙量的回答的回答不是十分準確的，但可靠性已經足夠說明兩組吸煙者與非吸煙者的比較。
為顯示吸煙與肺癌有無關係，最簡捷的方法是比較肺肺癌患者和非癌者中吸煙者各占的比例，結果見實習表17-3。
實習表17-3
| 非吸煙者 | 吸煙者 | X2檢驗 | |
| 男：肺癌病人（649） | 2（0.3%） | 647 | P=0.0000064 |
| 非肺癌病人（649） | 27(4.2%) | 622 | (精確法) |
| 女：肺癌病人（60） | 19(31.7%) | 41 | X2=5.76 |
| 非肺癌病人（60） | 32(53.3%) | 28 |
N=1 0.01＜P＜0.02 |
從機率試驗結果可以看到肺癌組吸煙者人數，顯著地較非肺癌患者為多。雖然婦女的吸煙習慣較不普遍，但兩組的吸煙人數仍有顯著差別。
吸煙量
在實習表17-3所列的比較里，所有吸煙者都歸納為一組，不論其吸煙量多少。實習表17-4的比較更深入了一步，比較兩組病人在生病之前的吸煙量（如該對煙已戒掉，則問戒煙前的煙量）。
從實習表17-4的分析中可以看到，肺癌組中不僅吸煙者人數多，而吸煙量大者所佔之比重亦較大，實習表17-3及17-4的結果可以合併用圖表示如實習圖17-1。
實習表17-4
| 病例分組 | 吸煙人數 | X2檢驗 | ||||
| 1支～ | 5支～ | 15支～ | 25支～ | 50支+ | ||
| 男： | X2=36.95 | |||||
| 肺癌病人（647） | 33（5.1%） | 250(38.6%) | 196(30.3%) | 136(30.3%) | 32(5.0%) | N=4 |
| 非肺癌病人（622） | 55(8.8%) | 293(47.1%) | 190(30.5%) | 71(11.4%) | 13(2.1%) | P＜0.01 |
| 女： | *x2=5.72 | |||||
| 肺癌病人（41） | 7(17.1%) | 19(46.3%) | 9(22.0%) | 6(14.6%) | 0(0%) | n=2 |
| 非肺癌病人（28） | 12(42.9%) | 10(35.7%) | 6(21.4%) | 0(0%) | 0(0%) | 0.05＜P＜0.10 |
吸煙斗者每星期1英兩折合每天4支紙煙
- 為1支，5支及15支以上三組進行x2檢驗
有吸煙歷史的定義前面已經討論過。現在另外用兩種方法分析，一種是按經常每天最高吸煙量進行二組中各種量的人數比較比較結果見實習表17-5。
第二種方法是從比較兩組病人一生吸過的煙總估計量。當然估計是不會準確的，但足夠區分兩組不同，比較結果見實習表17-6。
實習表17-4，17-5及17-6的結果是很相似的。不論用什麼方法衡量吸煙的程度，結果都是一樣的，就是在吸煙與肺癌之間有個重要的、明顯的關係。吸煙的概念愈明確，則二者的關係愈清楚，例如用最大吸煙量及一生吸過的總吸量為指標較用發病前的吸煙量為指標來得好。但前兩項指標由於多數病人記憶模糊估計數字不易準確，故後一項指標仍屬可取。
比較吸煙的年齡也是一種方法，結果見實習表17-7，肺癌病人有吸煙開始年齡較早，吸煙年齡較長和戒除較少的傾向，但兩組間的區別不鮮明，只有戒煙年數的差別有統計學意義。
實習表17-5
| 病例分組 | X2檢驗 | |||||
| 1支～ | 5支～ | 15支～ | 25支～ | 50支+ | ||
| 男： | X2=24.45 | |||||
| 肺癌病人（647） | 24(3.7%) | 208(32.1%) | 196(30.3%) | 174(26.9%) | 45(7.0%) | N=4 |
| 非肺癌病人（622） | 38(6.1%) | 242(38.9%) | 201(32.3%) | 121(19.5%) | 20(3.2%) | P＜0.01 |
| 女 | x2=7.58 | |||||
| 肺癌病人（41） | 6(14.5%) | 15(36.6%) | 12(29.3%) | 8(19.5%) | 0(0%) | n=2 |
| 非肺癌病人（28） | 12(42.9%) | 9(32.1%) | 6(21.4%) | 0(0%) | 1(3.6%) | 0.02＜P＜0.05 |
實習表17-6
| 病例分組 | 吸煙人數 | X2檢驗 | ||||
| 365支～ | 50000支～ | 150000支～ | 250000支～ | 500000支～ | ||
| 男： | X2=30.60 | |||||
| 肺癌病人（647） | 19（2.9%） | 145(22.4%) | 183(28.3%) | 225(34.8%) | 75(11.6%) | n=4 |
| 非肺癌病人（622） | 36（5.8%） | 190(30.5%) | 182(29.3%) | 179(28.9%) | 35(5.6%) | P＜0.01 |
| 女： | x2=12.97 | |||||
| 肺癌病人（41） | 10(24.4%) | 19(46.3%) | 5(12.2%) | 7(17.1%) | 0(0%) | n=2 |
| 非肺癌病人（28） | 19(67.9%) | 5(17.9%) | 3(10.7%) | 1(3.6%) | 0(%) | 0.001＜P＜0.01 |
實習表17-7
| 肺癌病人 | 非肺癌病人 | X2 | ||||
| 例 數 | % | 例 數 | % | |||
| 開始吸煙年齡 | 20歲以下 | 541 | 78.6 | 488 | 75.1 | X2=2.40 n=2 0.3＜P＜0.05 |
| 20～ | 118 | 17.2 | 129 | 19.8 | ||
| 30～ | 17 | 4.2 | 22 | 5.1 | ||
| 40～ | 12 | 11 | ||||
| 合計 | 688 | 650 | ||||
| 吸煙年數 | 1～ | 14 | 18 | X2=4.65 n=2 0.05＜P＜0.10 |
||
| 10～ | 21 | 5.1 | 32 | 7.7 | ||
| 20～ | 351 | 51.0 | 338 | 52.0 | ||
| 40～ | 302 | 43.9 | 262 | 40.3 | ||
| 合計 | 688 | 650 | ||||
| 戒煙年數 | 0 | 649 | 94.3 | 590 | 90.8 | X2=8.59 n=2 0.01＜P＜0.02 |
| 1～ | 30 | 4.4 | 37 | 5.7 | ||
| 10～ | 4 | 1.3 | 14 | 3.5 | ||
| 20+ | 5 | 9 | ||||
| 合計 | 688 | 650 | ||||
紙煙與煙斗
吸紙煙與吸煙斗的習慣在某些人不是截然分開的。兩個習慣的均有人只好撇開不計。比較單純吸煙斗或紙煙在兩組間的差別，結果是這樣的：在525個單吸紙煙的肺癌病人中5.7%是吸煙斗的，94.3%是吸紙煙的；在507個非肺癌病人中9.7%是吸煙斗的，90.3%是吸紙煙的。肺癌組吸紙煙的比重較低的機率是0.01＜P＜0.02，故不像出於偶然，可以推想到吸煙斗與肺癌的關係好象不甚密切。可能吸煙斗者所吸的煙草量較小。如果我們只分析吸煙斗者，將所吸的煙草量分成等級，則肺癌病人組吸大量煙草所佔比重大於對照組。所以吸煙斗亦與肺癌有關，但其危險性較吸紙煙為輕，至於兩者差別的程度如何尚不能定。
資料的理解
雖然從以上各表可以看出，吸煙與肺癌有直接關係似可無疑，但仍可考慮調查的資料有無其他解釋。調查之肺癌病人的代表性是否不夠，對照組的可比性是否不強？肺癌病人是否因病而過分的歸咎於吸煙？調查員可能產生偏差否？這些問題都需要一一加以澄清。
我們沒有理由懷疑說，所查的肺癌者不是一個有代表性的樣本，實習表17-1里已說明肺癌組與對照組在性別、年齡及經濟上完全是均衡的，只是來自距市中心較遠的人在肺癌組較多。或有人認為住在偏遠地區的人吸煙量較少，但這不足以認為那裡的肺癌患者吸煙也少。如果我們暫將這一類的人撇開不計，只比較住在市區的人，結果仍與前一樣（實習表17-8）。
實習表17-8
| 吸煙人數 | |||||
| 0 | 1支～ | 5支～ | 15支～ | 25支～ | |
| 肺癌病人（98） | 2 | 12 | 36 | 27 | 21 |
| 非肺癌病人（98） | 9 | 6 | 50 | 19 | 11 |
X2=11.68 n=4 0.01＜P＜0.02
也許有人認為對照組的選擇方法使得吸煙較少的人被選到因而造成上面的結論，但這是不可能，因為我們沒有證據說，從各科選出的病人一定是吸煙較少的，當然我們也不能說他們是吸煙較多的。
實習表17-9是五種疾病的患者不同煙量的吸煙人數與理論分布數的比較結果，並沒有患那一種病的患者吸煙的比例特別低或特別高。
另一個要澄清的問題是，是否調查員有偏見，選擇吸煙較少的人為對照？我們難以想像她們是如何來實現這種偏見的。我們可以間接地測驗一下她們是否如此。我們把她們選擇的病人和醫院通知她們調查的人（非肺癌病人）的吸煙習慣比較一下（實習表17-10）。結果不能證明她們專選吸煙較少的病人為調查對象。
實習表17-9
| 病例分組 | 吸煙的人數 | |||||
| 0 | 1支～ | 5支～ | 15支～ | 25支+ | 合計 | |
| 肺外的癌症 | 236 (220.0) |
78 (85.3) |
247 (236.9) |
100 (122.8) |
57 (53.0) |
718 718 |
| 非肺癌的呼吸道病 | 42 (47.0) |
33 (29.7) |
128 (136.1) |
98 (84.1) |
34 (38.1) |
335 335 |
| 心血管病 | 22 (17.7) |
19 (16.7) |
64 (73.8) |
38 (39.5) |
23 (18.3) |
166 166 |
| 胃腸病 | 39 (55.7) |
31 (32.3) |
143 (130.2) |
81 (75.8) |
34 (34.5) |
328 328 |
| 其他病 | 38 (36.6) |
24 (21.1) |
91 (86.0) |
44 (84.9) |
18 (22.1) |
215 215 |
| X2=20.14 n=16 0.20＜P＜0.80 | ||||||
實習表17-10
| 選擇方法分組 | 吸煙人數 | |||||
| 0 | 1支～ | 5支～ | 15支～ | 25支+ | 合計 | |
| 根據醫院通知而調查的 | 306 （301.8） |
114 （119.0） |
354 （345.2） |
179 （186.1） |
79 （80.0） |
1032 1032 |
| 調查員選擇的對照 | 70 （75.2） |
71 （66.0） |
309 （317.8） |
192 （184.9） |
88 （86.0） |
730 730 |
| X2=2.14 n=4 0.70＜P＜0.80 | ||||||
括號內數字是理論分布數
肺癌患者也許會特彆強調吸煙的害處，但他們在調查時往往是不知道診斷的，如果說，他們知道毛病在呼吸道。因而可能容易歸咎於吸煙。但經調查表明，患呼吸道病有人吸煙史並不與患別的病人組有何顯著不同。所以我們不能說肺癌組吸煙史的特殊是由於他們主觀強調所致。
調查員在調查肺癌患者時是知道疾病的診斷的，能否因此而誇大患者的吸煙習慣呢？這一點已經得到了否定，在調查時調查員所知道有些病人的診斷是肺癌，但以後診斷改變了。這些人的吸煙習慣可以和真的肺癌病人相比，又可和其他病人相比。比較的結果見實習表17-11和實習表17-12。
從實習表17-11和實習表17-12所示的比較結果可以看到，調查時被誤認為肺癌的病人吸煙習慣確與真的肺癌病人不同（實習表17-11）。而與其他疾病的患者不相上下（實習表17-12）。
這樣看來，肺癌組病人和對照組的吸煙習慣之不同不可能由於調查者的偏差所造成。
實習表17-11
| 吸煙人數 | ||||||
| 0 | 1支～ | 5支～ | 15支～ | 25支+ | 合計 | |
| 肺癌病人 | 21 （31.7 |
40 （48.0） |
269 （276.0） |
205 （201.0） |
174 （152.7） |
709 709 |
| 被誤認為肺癌病人 | 35 （24.3） |
25 （17.0） |
83 （76.0） |
50 （54.0） |
16 （37.3） |
209 209 |
| X2=29.76 n=4 P<0.01 | ||||||
括號內數字為理論分布數
實習表17-12
| 吸煙人數 | ||||||
| 0 | 1支～ | 5支～ | 15支～ | 25支+ | 合計 | |
| 被誤認為肺癌病人 | 35 （36.8） |
25 （20．4） |
83 （82.0） |
50 （48.8） |
16 （20.8） |
209 209 |
| 其他疾病患者（非肺癌） | 342 （340.2） |
160 （164．6） |
580 （581.0） |
321 （322.2） |
150 （145.2） |
1553 1553 |
| X2=2.58 n=4 0.50＜P＜0.70 | ||||||
括號內數字是理論分布數
討論
肺癌與吸煙確有關係，但這不等於說吸煙是肺癌的成因。也許有人辯論說：「肺癌的生成可能使人吸煙，也可能說肺癌和吸煙有一共同原因，而二者都是其果」，當然這些說法都是很容易駁倒的。吸煙習慣總是在發病以前形成的，故不能說習慣是所患疾病造成的；我們也不能想像，有一個共同原因先造成吸煙後又造成腫瘤（20～50年以後）。因此，我們的結論吸煙是造成肺癌的一個因素，一個重要因素。
吸煙的作用是隨著吸的量而不同。吸量愈大，危險亦愈大。
本世紀以來，在許多國家煙草的消耗量和肺癌死亡率都在增加，後者的增加趨勢尤大於煙草消耗量的增加。這種現象的部分解釋是診斷方法的改進。在另一方面，近年來在煙草的培育和加工中可能引進了致癌物質。
男子死於肺癌者多於女子。這自然使人想到其原因之一為吸煙。因男子吸煙者多於女子。如果這一說法成立的話，不吸煙的男女的肺癌死亡率應該相同。在本調查研究中，649名男子患者中有2名為非吸煙者；60名女病人中有19名不吸煙。如果要計算不吸煙者的發病率，就需要估計不吸煙的人口。由於沒有這項統計資料，只好通過間接方法來估計，結果不吸煙的男女肺癌的發病率是相等的。
最後著者聯想到，本世紀砷殺蟲劑在農業上應用可能是煙草增加致癌物質的一個因素。提請讀者注意並考慮。
練習題
1．試擬出你所用的調查表；
2．討論學習本文獻的心得。
資料來源：上海醫科大學流行病學教研室提供
 實習十六：疾病爆發調查 |
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