賈第蟲病

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藍氏賈第鞭毛蟲病現通稱賈第蟲病(giardiasis),是由藍氏賈第鞭毛蟲(giardia lambila)寄生在人體小腸引起的原蟲性疾患。臨床上以腹瀉腹痛腹脹等為主要表現,並可引起膽囊炎膽管炎肝臟損害。本病除地方性流行外,還可導致水源性暴發性流行。在兒童可影響營養吸收和發育。世界各地均有發病,是造成旅遊者腹瀉的重要原因之一。美國、前蘇聯曾多次發生暴發流行,英國、法國、日本、巴西、西非等國家和地區都有較高的感染率,中國也有發生,兒童發病率較成人高。近年發現愛滋病患者常可合併本蟲感染。

病症狀輕重與蟲株毒力和人體狀況有關,當受染者胃酸缺乏和全身性免疫球蛋白低下時易發病。腸道微生物的分布也影響滋養體的生存。滋養體對腸粘膜的機械性刺激導致腸功能紊亂,腸粘膜充血水腫,腸道分泌物增多和粘膜微絨毛萎縮等病變,影響營養的吸收,引起吸收不良症候群。根據發病緩急和病程長短本病分急性、亞急性和慢性三種。潛伏期約8~15天。急性症状類似急性腸炎,表現腹瀉,排惡臭水樣便,並有痙攣性腹痛、腹脹噁心等,病程3~4天。急性患者未及時治療則可發展為亞急性或慢性,表現為間歇性稀便食欲不振等。慢性者最多見,反覆發作,長期不愈,嚴重時出現吸收不良、脂肪瀉、衰弱和明顯體重減輕,在幼兒可出現營養不良發育障礙。此外,尚有失眠頭痛乏力眩暈、出汗等症状。蟲體偶可寄生於膽道,引起膽囊炎膽管炎,表現右上腹部疼痛、發熱肝臟腫大代謝障礙等。

在糞便中查到滋養體或包囊即可確診。臨床疑有本病而糞便中未查到蟲體時可進行十二指腸引流、小腸粘膜活體組織檢查或腸試驗(吞咽末端帶膠囊尼龍絲,進至空腸後取出,取絲上液體檢查,其結果與十二指腸引流相似)。應用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)或對流免疫電泳檢測糞便中蟲體的抗原,對早期診斷有一定價值。血清 ELISA和間接熒光抗體試驗對診斷和流行學調查有意義。

常用的治療藥物有甲硝噠唑巴龍黴素呋喃唑酮,後者對兒童療效較好。搞好環境、飲食和個人衛生,加強水源和糞便管理有預防作用。

目錄

賈第蟲病的病因

賈第蟲病

(一)發病原因

本蟲由Leeuwenhoek(1681)首先在自己糞便中發現。Lambl(1859)詳細描述了其形態,並命名為腸賈第蟲(Lamblia intestinalis)。Stiles(1915)提出重新命名為giardia lamblia以紀念本蟲的兩位發現人Giardia和Lambl。本蟲分類學屬於肉足鞭毛門,動鞭毛綱,六鞭蟲科,雙滴蟲目,賈第屬。該屬下除有寄生在人體的藍氏賈第鞭毛蟲(G.lamblia)外,還有寄生在哺乳動物、鳥類、兩棲動物體內的多種賈第鞭毛蟲,如牛賈第蟲(G.bovis)、馬賈第蟲(G.egui)、鼠賈第蟲(G.muris)等。

1.形態 本蟲有滋養體和包囊兩種形態。滋養體如同縱切的半個梨子,故而得名。

前端圓鈍,後端尖細,背面隆起呈半圓形,腹面扁平。蟲體長9~21μm,寬5~15μm,厚2~4μm。腹部前半部內陷形成吸盤,蟲體即借吸盤吸附在腸黏膜表面。蟲體左右對稱,有四對鞭毛。兩對側鞭毛分別位於蟲體兩側,一對腹鞭毛位於蟲體腹面,一對尾鞭毛向蟲體後方伸展。鞭毛擺動可使蟲體作迅速的翻轉運動或左右擺動。染色後滋養體細胞質呈顆粒狀,蟲體前部中線兩側有兩個細胞核,內有一個大的核仁。基體四對,其中兩對明顯可見,分別與軸柱和前側鞭毛相連,軸柱向後延伸,連接一對尾鞭毛。在軸柱中部有一對半月形的中體。包囊為橢圓形,長8~12μm,寬7~10μm。囊壁與蟲體間有不均勻的空隙。未成熟包囊有兩個核,成熟包囊有四個核。囊內蟲體除無游離的自由鞭毛外結構與滋養體相同。掃描電鏡觀察滋養體背面隆起,表面呈橘皮樣。腹吸盤為一不對稱螺旋形結構,由單層微管組成。蟲體周緣具有突出的偽足樣周翼。透射電鏡發現鞭毛源自基體,基體先發出裸露的細胞質組成的軸絲,軸絲延長體外則形成鞭毛。鞭毛橫斷面結構由九對周圍微管和兩根中央微管外包鞘膜組成。整個蟲體由微管支持。中體(median body)位於兩核的後端,為一對微管狀結構,無膜包繞,即舊稱副基體。蟲體背面有一層扁平的囊泡。蟲體細胞質中充滿游離核糖體和多聚核蛋白體,但無粒線體、滑面內質網高爾基體溶酶體細胞器。掃描電鏡觀察包囊壁表面呈橘皮樣,凹凸不平,有細紋理。囊壁為十餘層膜結構組成。

2.生活史 本蟲生活史簡單。滋養體寄生在小腸,尤其以十二指腸最多,膽囊肝臟、胰等均可發現。滋養體以吸盤附著在腸黏膜上皮細胞上以滲透方式獲取營養,以縱二分裂法繁殖。部分滋養體從腸壁脫落,隨內容物進入小腸末段並形成包囊,與糞便排出體外。人經口攝入包囊後,經胃進入十二指腸,包囊內四核蟲體脫囊而出,胞質分裂成兩個滋養體。在急性期腹瀉便中為滋養體,慢性期成形便中則以包囊為主。人糞便中包囊數量較大,一晝夜排包囊量可達數億甚至百億個。藍氏賈第鞭毛蟲可以在人工培養基中生存,國內已獲得兩株純培養蟲株(北京株和四川株)。

(二)發病機制

1.賈第蟲的致病性 一般認為發病情況與蟲株的毒力,機體免疫狀況和共生內環境等多方面因素有關。滋養體以吸盤吸附在腸黏膜表面,造成機械性刺激與損傷導致黏膜炎症。蟲體大量繁殖時,可大片覆蓋腸黏膜,影響脂肪及脂溶性維生素等物質的吸收,蟲體還與宿主競爭腔內營養,腸內菌群的改變,在不同程度上可使腸功能失常。

2.免疫反應 近年來認為,人體免疫因素是主要的發病機制,滋養體表面抗原成分能誘導機體產生保護性免疫反應、激活免疫細胞,抑制或殺傷蟲體。其中82kDa/88kDa抗原存在於滋養體細胞表面和鞭毛上。56kDa/57kDa抗原也存在於蟲體細胞表面,該抗原在自然感染過程中可刺激機體產生保護性IgAIgG抗體免疫功能正常者感染後,大多數產生特異性體液免疫反應,產生特異性IgM、IgG、IgA抗體通過直接細胞毒作用、補體介導溶解作用和調理作用,使蟲體殺傷、溶解或被吞噬。另外腸黏膜可查到分泌型IgA抗體並獲得一定免疫力,可通過凝集影響蟲體活動;或作用於參與吸附作用的蟲體表面成分,阻斷蟲體吸附於腸黏膜。愛滋病和其他免疫功能缺陷病人,由於不能產生有效的免疫反應,因而對本蟲易感且發病率高。

3.病理學 病變多累及十二指腸及空腸上段,嚴重者膽囊、膽管,小腸末端、闌尾結腸胰管肝管等均可受到侵襲。小腸黏膜充血水腫,炎症細胞浸潤及淺表性潰瘍。腸微絨毛水腫,變性及空泡形成。重度感染時微絨毛增厚、萎縮,黏膜下層和固有層有大量中性粒細胞嗜酸性粒細胞浸潤。

流行病學

藍氏賈第鞭毛蟲流行遍布全世界,以熱帶和亞熱帶為最多,也是我國人體常見的寄生原蟲。由於調查的時間和採用的檢查方法不同,所得的感染率有所差別。根據最近的資料,北京和甘肅,糞檢結果為2.7%,而用ELISA法則為12.8%。浙江樂清縣糞檢為2.5%,遼寧朝陽市農民糞檢為6.1%,瀋陽為12.5%。世界感染率1~30%。多數散在發病,在特殊情況下也可引起暴發流行。前蘇聞感染率較高,如英、美等許多國家因旅遊前蘇聯而感染。

人是主要的傳染源,尤其攜帶包囊者,往往一人帶包囊全家感染,國內外均有記載。包囊是傳播的主要環節,人因吞食被包囊污染的水和食物而感染。包囊在外界抵抗力較強,從冷凍蝕刻復形法的透射電鏡觀察,將包囊壁劈開,顯示囊壁內千餘層板狀膜結構所組成,表明包囊在外界具有很強的自身保護作用。包囊在潮濕的糞便里能存活3周,在水裡能存活5周,在經氯化消毒後的水裡也可活2~3天,但在50℃或乾燥環境中很容易死亡。包囊在蒼蠅消化道可活24小時,在蟑螂消化道內經12天仍有活力。由於糞便中包囊的數量大,在外界環境中抵抗力強,感染方式簡單,故本蟲流行分布廣泛。有人報告,在美國發現水獺可帶包囊,並發現牛、馬、羊、狼和犬等也有此蟲,在流行病學上可能有一定的意義,應予以重視。

賈第蟲是通過「糞-口」感染的,一般認為與以下因素有關:

1.水源污染:賈第蟲包囊對外界環境有較強的抵抗力,一些常用的消毒劑在標準濃度下對包囊並無殺滅作用,臭氧和鹵素對包囊雖有輕度殺傷力,但為消毒而溶於自來水的綠氣濃度達不到殺死包囊的目的。所以生飲自來水是不可靠的。水源的污染主要來自人、動物的糞便和污水,自來水管因日久失修造成的與污水管相互溝通,或因管壁滲漏將污水吸入管內也是造成包囊污染的原因。

2.不正常的性行為:這種傳播方式已越來越引起人們重視。同性戀者的肛交方式,常導致包囊的間接「糞-口」感染。

3.食物污染:食物的污染主要來自食物的加工者或管理者中,有人是賈第蟲的攜帶者。此外,在兒童中間相互分享賈第蟲污染的食物或水果。  

病理改變

當蟲體寄生在膽道系統時,可能引起膽囊炎膽管炎。如出現上腹疼痛、食欲不振、肝腫大以及脂肪代謝障礙等。賈第蟲的致病機制尚不完全清楚,一般認為,患者發病情況於蟲株毒力、機體反應和共生內環境等多種影響因素有關。蟲群機械阻隔,營養競爭,滋養體通過吸盤吸附於腸粘膜上贊成的刺激與損傷,腸內細菌的協同作用等,在不同程度上可使腸功能失常。特別是宿主免疫狀態更是臨床症状輕重不同的重要因素,如在低丙種球蛋白血症免疫功能低下愛滋病患者,均易發生嚴重的感染。 

賈第蟲病的症状

潛伏期一般1~3周,平均9~15天,臨床表現胃腸道症状為主。急性期典型症状為暴發性腹瀉,水樣大便並有惡臭,可有少量黏液,但多無膿血。患者常伴有噁心嘔吐腹脹噯氣腹痛常見,多在中上腹、絞痛。部分患者有低熱發冷頭痛乏力食慾減退全身症状。急性期持續數天,如治療不及時,即可能轉為亞急性感染,主要表現為間歇性腹瀉、腹痛、食慾減退等,可持續數月。慢性期主要表現為反覆發作或持續稀便,多為周期性短時間腹瀉,大便為表面漂浮黃色泡沫的稀便,惡臭,多在10次/d以下。腹脹、噯氣、厭食、噁心、但腹部絞痛少見。病程常可長達數年,兒童病例和嚴重感染者因長期吸收不良可導致消瘦體重減輕發育障礙貧血等。如蟲體侵犯膽囊膽管時,患者表現為膽囊炎膽管炎症状,右上腹或劍突疼痛噁心嘔吐發熱,膽囊區壓痛等。病變累及肝臟,患者以肝區疼痛,肝大伴壓痛及肝功能損害為主要表現。此外,部分患者可表現為胃炎闌尾炎等。

本病根據患者有腹瀉、腹脹、上腹部疼痛或不適感,糞便惡臭,並可發現藍氏賈第鞭毛蟲等一般診斷不困難。

賈第蟲病的診斷

賈第蟲病的檢查化驗

1.病原體檢查 新鮮腹瀉便中可發現滋養體,糊狀便和成形便中多為包囊。糞便直接生理鹽水塗片即可找到滋養體;以碘液染色後可使包囊易於識別。硫酸鋅漂浮法等濃縮法可提高包囊檢出率。糞便檢查應三送三檢,三檢陽性率可提高到97%。十二指腸引流物、小腸黏液或活檢組織均可查到蟲體。

2.免疫學試驗 可分為檢測血清抗體和糞抗原兩類。

(1)檢測抗體:自從藍氏賈第鞭毛蟲純培養成功後,由於高純度抗原製備已成可能,故大大提高了免疫診斷的靈敏性與特異性。我國已建立兩株藍氏賈第鞭毛蟲培養,為國內開展免疫診斷提供了條件。酶聯免疫吸附試驗(ELISA)和間接熒光抗體試驗(IFA)檢查患者血清抗體,前者可達75%~81%陽性,後者可達66.6%~90%陽性。

(2)檢測抗原:可用酶聯免疫試驗(雙夾心法)、斑點酶聯免疫吸附試驗(Dot-ELISA)、對流免疫電泳(CIE)等檢測糞稀釋液中抗原。雙夾心法ELISA陽性率高達92%,Dot-ELISA也可達91.7%,CIE則可達94%。檢測糞抗原不但可用於診斷,也可以考核療效。

3.分子生物學診斷 近年有用聚合酶鏈反應(PCR)檢測藍氏賈第鞭毛蟲核糖體RNA(rRNA)基因產物,可檢測出相當於一個滋養體基因組DNA量的擴增拷貝。也可用放射性標記染色體DNA探針檢測滋養體和包囊。分子生物學方法具有高特異性靈敏性,因而有廣闊的應用前景。

腹部B超了解肝、膽情況。尚應做X線胸片和心電圖檢查。

賈第蟲病的鑒別診斷

鑒別診斷應考慮阿米巴痢疾細菌性痢疾或其他原因引起的胃腸炎。以上腹部疼痛、肝大壓痛肝功能受損者則考慮膽囊炎膽道感染病毒性肝炎,反覆查找藍氏賈第鞭毛蟲是鑒別的重要步驟。

賈第蟲病的併發症

可發生水、電解質紊亂,可引起貧血營養不良,生長滯緩等。

賈第蟲病的預防和治療方法

(一)治療

患者應按腸道傳染病隔離,控制飲食。合併細菌感染時應給予抗生素。對確診患者和高度懷疑本病者應給予抗病原體藥物治療。

1.甲硝唑 為目前治療本病首選藥物。成人200mg/次,3次/d,連服5~7天,療效可達90%以上。兒童15~20mg/(kg.次),3次/d,連服5~7天。一般服藥3天糞中原蟲即可轉陰,症状逐漸消失。常見毒副作用有口腔金屬味感、噁心、倦怠、嗜睡等。服藥期間應禁酒,孕婦及哺乳期患者禁用。

2.呋喃唑酮 成人100mg/次,3次/d或4次/d,療程7天;兒童5~10mg/kg體重,分4次口服,療程同上。療效可達80%左右。

3.阿苯達唑(albendazole) 成人250mg/次,2次/d;兒童50~100mg,2次/d,均連服3天,療效可達90%~100%,是一種很有前途的抗藍氏賈第鞭毛蟲藥物。

4.吡喹酮(praziquantel) 成人600mg/d,2次/d,連服3天。也可20mg/kg體重,3次/d,連服2天。本藥治療效果尚待進一步研究確定。國外尚有人採用替硝唑(tinidazole)、尼莫唑(nimorazole)、國內則有苦參浸膏片用於本病治療,療效均在90%以上。

(二)預後

若病變廣泛、遷延,可引起患兒營養不良貧血等,易繼發細菌感染造成死亡。

賈第蟲病的護理

加強水源衛生管理,注意飲食衛生,徹底治療患者和無症状包囊攜帶者,消滅蟑螂、蒼蠅等傳播媒介,做好糞便無害化處理,保持正常免疫功能等,都是預防本病發生或流行的重要措施。

參看

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