急診醫學/支氣管哮喘
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支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是一種可以逆轉的支氣管痙攣性疾病。嚴重而持續地哮喘發作稱為哮喘持續狀態，此種狀態經用一般習用的藥物治療往往不易收效，其病情嚴重者常需急診處理。
氣道高反應性是引起哮喘發作的病理生理基礎。哮喘的臨床類型若根據其誘發因素可分為過敏性哮喘（或稱外源性哮喘）、感染性哮喘（或稱內源性哮喘）、運動性哮喘、藥物性哮喘和混合性哮喘，絕大多數的哮喘病例屬混合性。
一、支氣管哮喘的發病機制
（一）氣道高反應性與哮喘 氣道高反應性系指受到非過敏性刺激而產生的氣道收縮。非過敏性刺激可以是化學介質，如組胺和甲基膽鹼，物理性的非過敏性刺激和吸入冷空氣，運動或進行高通氣呼吸。哮喘患者若吸入一定量的組胺可引起哮喘發作；健康人若吸入等量的組胺，一般不至於引起支氣管的痙攣；但若將劑量增大，大大地超過使哮喘患者致喘的劑量，即使健康人也會呈現不同程度的支氣管痙攣。像上面提到的冷空氣、甲基膽鹼和高通氣等，對於所有的哮喘患者都可能引起較健康人為強的氣道反應，特別是在發作期的患者，有些學者將這些刺激稱為非特異性刺激。它們與過敏原等不同，後者稱為特異性刺激，因為它們只引起一部分特異的哮喘患者而不是所有哮喘患者產生特殊的氣道痙攣。
造成氣道高反應性的機理尚未完全闡明。與其形成有關的病理改變可能有氣道上皮損害，氣道粘膜水腫，交感神經和副交感神經功能失衡，以及支氣管平滑肌功能上的變化等。
（二）過敏性哮喘（或外源性哮喘）的發病機理 過敏性哮喘的發病機理較感染性哮喘更為單純，易於說明。該類患者與過敏原接觸後，過敏原的抗原性傳遞給相應的漿細胞，產生具有特異性的親細胞性抗體IgE。IgE的一端附著於支氣管粘膜下的肥大細胞表面，於是患者便處於致敏狀態。若患者再次接觸過敏原，則IgE的另一端迅速與特異性抗原結合併且在鈣離子和三磷酸腺苷的參與下激活各種酶活性，使肥大細胞脫顆粒，釋放出許多介質，如組胺、慢反應物質（SRS-A，現被證實它由一組白三烯化合物所組成）、嗜酸粒細胞趨化因子（ECF-A），中性白細胞趨化因子（NCF-A）和血小板活化因子（PAF）等。組胺可以直接作用於支氣管粘膜的受體，使平滑肌痙攣；它也可以刺激迷走神經受體，輸送信息於神經中樞，而後通過迷走神經的反射而傳遞至支氣管使其痙攣。上述由過敏原誘發IgE致敏的肥大細胞所釋放的化學介質受細胞膜的受體調節。肥大細胞以外，嗜鹼粒細胞也參與這種調節。環磷腺苷和環磷鳥苷的比值（cAMP/cGMP）若增高，便可抑制致喘介質從肥大細胞或嗜鹼粒細胞中生成和釋放，並使支氣管平滑肌弛張。若cAMP/cGMP減低則支氣管平滑肌收縮。
（三）藥物與哮喘 藥物可以誘發或加重哮喘，其機理有的是變態反應性的，如噴吸極微量的青黴素而致嚴重的哮喘發作。有的系由於某些藥物的藥理作用如心得安和心得平等β阻滯劑。有的如阿司匹林，抑制環加氧酶，因而阻抑了前列腺素的生物合成，特別是PGE的合成（圖24-1）。
圖24-1 花生四烯酸被藥物影響的代謝示意圖
如圖所示，由於花生四烯酸生成前列腺素的途徑受到阿司匹林或其他非類固醇抗炎藥的抑制，花生四烯酸在5-脂氧含酶的作用下趨向白三烯生成的方向演化，後者可使支氣管平滑肌收縮。
（四）運動與哮喘 氣道呈高反應性的人在持續較劇烈地跑步後，特別是運動結束後的5～15min可出現哮喘，甚至可以持續1h，休息後可得緩解。倘若地運動之前吸入色甘酸鈉或色羥丙鈉或噻哌酮均可避免其發作，若控制運動量或投用β受體興奮劑等也可以起預防作用。因此，有的學者認為此類哮喘主要是由於運動促進了有關介質的釋放所致。
二、有關哮喘的診斷
哮喘的主要症状是發作性的呼吸困難或胸悶，檢查身體時主要可發現瀰漫性哮喘音，呼氣期較重。較簡便的肺功能檢查是第1秒時間肺活量較發作前降低15%以上。此項檢查須重複兩次，令患者吸入擴張支氣管的藥物氣霧劑，可使第1秒時間肺活量增加15%以上。
確診哮喘尚須排除其他疾病引起的呼吸困難，如心源性哮喘、喘息性支氣管炎、氣管或支氣管腫瘤壓迫氣道，和嗜酸粒細胞性肺炎等。
皮膚過敏原試驗可供臨床參考。嚴格的過敏原試驗規範要求試驗前停用平喘藥物、抗過敏藥物和類固醇激素。然後患者往往因為有症状不願或不可能停藥。
三、哮喘的治療
由於哮喘的病因複雜，病情輕重不一，以及個體對藥物的反應各異，其治療方案和效果也不盡相同。對外過敏原過敏的病人，哮喘發作常較突然，病勢雖急，若能擯除過敏原，病情可望短期緩解。對許多過敏原均過敏的哮喘患者，他們對藥物反應較差。感染性哮喘一般較難解除症状。
（一）擯除發病因素是治療本病的重要環節 開始治療之前須詳細了解病人的具體細節。因接觸花粉而在一定季節里犯病的哮喘患者，避免與該類哮喘病人接觸，是治療能否收效的關鍵。由於運動、職業性物質，或藥物等因素誘發的哮喘，一旦排除了誘因，病情可迅速改善。臨床上往往見一些病人，當他們居住在某地區時哮喘發作頻繁，甚至不能工作，而當其遷居到另一地區時，由於脫離了與過敏原的接觸，哮喘緩解，以後多年不再複發。當然，許多過敏原是普遍存在的，完全避免與某些過敏原接觸也非易事，易地遷居也往往不實際；然而，擯除過敏因素畢竟是治療的一個方面，討論哮喘的治療時首先應當注意這一點。
（二）減敏治療 通過不同的途徑，應用小量過敏原並逐漸增加劑量，以改變機體的變態反應狀態從而治療哮喘，是臨床習用的方法。一般說來，若只對某單一過敏原過敏，減敏治療的療效高。若對多種過敏原過敏、減敏治療的療效低。室內塵土的成分複雜，患者又不能完全避免與屋塵接觸。因此對屋塵過敏的患者，若以屋塵進行脫敏治療，多數療效欠滿意。塵蟎是屋塵中引起過敏的主要地敏原，華山醫院治療518例哮喘，慶用蟎液治療兩療程以上者，有76.5%有效。對花粉、屋塵等難以避免接觸的過敏原，進一步分析它們對患者的致敏情況，並作減敏治療，有助於提高臨床的療效。
對於感染性哮喘患者，採取他們的痰液作細菌培養，製成菌苗進行減敏治療，或以常見的多種細菌製成混合菌苗減敏，往往能改善感染，緩減哮喘。華山醫院應用三聯菌苗治療哮喘病例超過一年，基本控制者為19.3%，顯著好轉者達32.4%。
減敏治療的療效取決於過敏原的鑒定和抗原的純度。進行此項治療時，劑量需自小至大逐步增加。
（三）鎮靜劑的應用 哮喘患者病情發作時精神均較緊張，需要一定的鎮靜劑。投用鎮靜劑時需注意藥物的副作用。嗎啡能促使機體釋放組胺，引起支氣管痙攣。有些病例接受嗎啡後引起嚴重的呼吸困難，難於救治。對於那些可抑制呼吸中樞的鎮靜劑如巴比妥類，須慎用於重症哮喘患者。正在服用皮質類固醇的哮喘患者，若同時服用苯巴比妥類藥物應特別小心。Brooks等證明，服用地塞米松的哮喘患者，同時口服苯巴比妥，可使體內地塞米松的清除率增加88%，這將影響地塞米松的有效水平。苯巴比妥可以激活肝的微粒體酶，從而增加地塞米松的羥化作用。
（四）支氣管擴張藥的應用 不論支氣管哮喘的誘發原因為何，擬腎上腺素能類藥物和甲基黃嘌呤類藥物均能緩解其症状。
上述兩類藥物各有許多結構相似的衍化物，應用時應注意它們的擴張支氣管作用和對心血管系統的影響。它們的擴張支氣管作用可能與通過不同的途徑促使環磷腺苷(cAMP）在細胞內的含量增高有關。腎上腺素、異丙腎上腺素、羥甲異丁腎上腺素等可通過活化腺苷環化酶，促使更多的三磷腺苷環化為cAMP。從而抑制肥大細胞釋放，引起支氣管收縮的物質，並增強支氣管纖毛運動，促進粘性分泌物的輸送。茶鹼等甲基黃嘌呤類藥物的作用較廣泛，它可以影響中樞神經系統、腎臟、心肌和橫紋肌，包括橫膈肌。最近有的學者認為，茶鹼可以促進腎上腺髓質和其他嗜鉻組織釋放腎上腺素，提高血漿中的腎上腺素水平。曾經也有作者認為茶鹼可抑制磷酸二脂酶，使組織中的cAMP失活，使cAMP逆轉為5′-磷腺苷。後者無舒張支氣管平滑肌的作用。
1．擬腎上腺素能類藥物 按照此類藥物興奮不同受體的作用，選擇一些代表性藥物列於表23-1。
表23-1 擬腎上腺素能類藥物
| 類別 | 藥名 | 投藥途徑 | 成人平均劑量（mg） | 藥效持續時間（h） |
| α和β 受體興奮劑 |
麻黃素 腎上腺素 |
口 服 皮下 吸入 |
25 0.1～0.5 0.25～1.0 |
3～4 3～4 2～3 |
| β1和β2 受體興奮劑 |
異丙腎上腺素 | 吸入 | 0.25～1.0 | 1～1.5 |
主要為β2 受體興奮劑 |
間羥異丁腎上腺素 (叔丁喘寧) Terbutaline |
皮 下 口 服 |
0.25 2.5～5.0 |
4+ 4+ |
| 羥甲異丁腎上腺素 (舒喘寧) Salbutamol |
吸 入 口 服 |
0.1～0.2 2.0～5.0 |
4+ 4+ |
|
| 氯喘(鄰氯喘息定) Chlorpronaline |
口服 | 5～20 | 6 | |
| 氨哮素 Clcnbutcrol (NAB365) |
栓劑 |
60μg |
根據上述三類藥物的不同作用，臨床上應首選β腎上腺素能受體興奮劑,在β受體興奮中又應當選擇擴張支氣管作用更強的β2受體興奮劑。
新近羥甲異丁腎上腺素（舒喘寧）已有乾粉製劑可供吸入，每吸可達0.2～0.4mg。間羥異丁腎上腺素（叔丁喘寧）有了與噴霧器相連接的塑料霧化室，增強了氣霧吸入的效果。
2．甲基黃嘌呤類藥物 氨茶鹼是甲基黃嘌呤類藥物中最常用的擴張支氣管藥物。除了一般的口服氨茶鹼之外，現在還有茶鹼緩釋片，其有效血水平可維持12h。靜脈注射氨茶鹼可以收到較好的藥效，但須注意徐緩推注，有心律失常或心臟疾患者尤應小心。Mitenko建議靜脈內注射氨茶鹼時，首次劑量可按5.6mg/kg，而後按0.9mg/(kg.h)靜脈內滴入，如此血漿中的茶鹼濃度可達10mg/L。這樣的茶鹼血漿濃度對患者是安全的，也是有效的。肝功能受損的病例，茶鹼從體內清除的能力降低。此類肝功不全的患者只可用較低的藥量，0.3mg/(kg.h)靜脈滴入。
（五）抗膽鹼類藥物抗膽鹼類藥物，如阿托品和它的衍生物，有一定的止喘作用。自古以來即以洋金花治喘。但由於此類藥的擴張支氣管作用不及擬腎上腺類藥物，而阿托品等抗膽鹼藥又可減少腺體分泌，使痰液粘稠不易咳出，所以它們未被廣泛地應用於治療哮喘病。
一般認為，膽鹼受體被乙醯膽鹼刺激興奮後可增高組織中環磷鳥苷（cGMP）的含量，從而使支氣管平滑肌收縮，阿托品可阻抑膽鹼受體，使cGMP的水平下降，舒張支氣管平滑肌。此外阿托品還有抗組胺的性能，這有助於治療哮喘病。
溴化異丙阿托品（Sch 1000）是一種新的抗膽鹼製劑。該藥的血中有效水平比異丙腎上腺素維持得長，前者為4h而後者為1h。
（六）皮質類固醇 皮質類固醇是治療支氣管哮喘的有效藥物，其治喘作用在於：①抗炎作用，該藥可穩定溶酶體膜，抑制致炎物質的釋放，降低毛細血管壁的通透性；②抑制組胺的釋放，抑制免疫過程；③抑制磷酸二脂酶的活性，阻止cAMP逆轉為5′-磷腺苷，從而增加組織中cAMP的水平，舒張支氣管平滑肌；④阻斷甲基兒茶酚胺，加強機體對兒茶酚胺的反應性。
應用皮質類固醇治療哮喘應當慎重。哮喘患者往往不掌握其適應證自行服用，其用藥也缺乏規律性。這樣非但不能發揮該藥的作用，更會造成許多原來是可以避免的合併症或副作用。皮質類固醇適用於下述的兩種情況：①病情急重。但有些患者雖然發病較急，其病情不重，可用擴張支氣管藥劑緩解症状者則不宜立即投予類固醇藥品。②哮喘病程漫長，雖經各種藥物治療、症状仍不緩解。對於適應證明確擬投用皮質類固醇者，開始的劑量可按體重等具體情況給予足量，病情穩定後逐漸減量。倍氯美松雙丙酸酯（Beclomethasone/diproprionate）是一種可作為氣霧劑吸入，不為胃腸吸收的藥物，噴吸後主要在支氣管局部起作用。每日可噴吸10次，每吸含藥約50μg。其副作用較小。長期噴吸可致口腔和喉部白色念珠菌感染，因此噴吸後需漱洗咽部。
指導患者採取正確的氣霧吸入方式是很重要的。Tuttle認為，噴吸時病人應張開口，以深吸氣將藥霧吸入。New認為吸入藥霧時應深且緩，每分鐘約通氣5L。吸入氣霧之後須摒氣10s。若摒氣不及4s或每分鐘通氣量增至8L，均將降低霧化吸入的效果。
（七）曲尼司特（Tranilast,或稱利喘貝）、色甘酸鈉和酮替芬
1．曲尼司特 可穩定肥大細胞和嗜鹼粒細胞的細胞膜，抑制組胺和慢反應物質等介質的釋放，是一種阻斷過敏反應環節的藥物。若在哮喘好發季節前半個月服用，可起到一定的預防作用。通常情況下，成人哮喘患者每日服3次，每次mg。兒童每日3次，每次mg/kg體重。
2．色甘酸鈉 由於色甘酸鈉能防止支氣管粘膜中的肥大細胞的脫顆粒作用，從而阻斷組胺和慢反應物質等的釋放，本藥也可以作為哮喘的預防性藥物。以往認為此藥僅對過敏性哮喘有效，近年有的學者觀察到該藥對內源性感染性哮喘患者也有一定的效果。它是粉狀供噴吸的藥物，噴吸後約有20%～65%的患者可以得到保護。噴吸之後可能出現口腔或支氣管有刺激反應，患者或有咳嗽，但不至於被迫停藥。為了減輕局部刺激，在噴吸色甘酸鈉之前數分鐘可先噴舒喘寧氣霧劑或異丙腎上腺素各1吸。色甘酸鈉的噴吸劑量可以採用每日～3次，每次mg。
3．酮替芬（Ketotifen）是一種抗組胺和抗過敏的藥物。有的學者認為它可穩定肥大細胞，可以減少過敏性哮喘的發作次數，縮短哮喘持續時間。本藥和以上提到的曲尼司特和色甘酸鈉相似，都應當在哮喘發作之前2～3周開始投用，方能收到較好的療效。它們都不是擴張支氣管的藥品，因此它們不能緩解急性發作的哮喘症状。Lamarre等以雙盲法觀察了酮替芬和色甘酸鈉的作用，發現酮替芬在改善症状和通氣功能方面均較色甘酸鈉為優。酮替芬可口服，成人每日2次，每次mg，兒童可用糖漿製劑，其劑量可按體重酌減。
（八）對於具體哮喘患者的治療問題 對於每一名哮喘患者，應根據他的過敏史、病程經過和對藥物的反應等制定治療方案。已明確過敏原的病例應擯除過敏原，伴有感染的應控制感染。突然發作哮喘但症状較輕的病例，局部噴吸舒喘寧氣霧劑或伴用丙酸培氯松氣霧劑可以收到較好的效果，有時肛門內放置氨哮素栓劑也有效。
持續哮喘者往往有粘液痰栓，低氧血症和二氧化碳瀦留是此類哮喘病例不可忽視的問題。因此，在進行治療處理之前應測血氣，對於缺氧的患者應當給予面罩吸氧，氧的濃度可調節至30%。若是以鼻管給氧，每分鐘5L的98%氧氣經鼻管吸入，其實際吸入的氧大約相當於30%～35%。通過一側鼻孔以鼻導管吸氧，即使是每分鐘流量為5L，時間持續較長之後，頸動脈和主動脈的氣體感受器可能受到抑制，通氣的驅動機制受到影響，導致肺通氣量降低，二氧化碳瀦留。這是給重症哮喘患者輸氧時須加註意的。其實，一般哮喘患者，由於肺通氣量增加，其血中二氧化碳分壓往往是低於正常人的，只有當支氣管持續痙攣，加上痰栓堵塞，肺內各部通氣狀態失去平衡，才會出現不同程度的二氧化碳瀦留。面罩給氧時須注意呼氣通路中二氧化碳是否能夠及時溢出，或二氧化碳是否能被鈉石灰所吸收，（後一種情況指在以麻醉機連同鈉石灰罐作加壓吸氧時）。我們曾經遇見給患者施加面罩吸氧，由於面罩的溢氣孔太少，二氧化碳不能溢出，給哮喘患者吸氧後，患者實際上在面罩中重複呼吸二氧化碳，其血中PCO2迅速上升，呈急性呼吸性酸中毒，哮喘病情加劇。
處理哮喘持續狀態時需密切注意患者的精神狀態，必要時需酌用不影響呼吸的鎮靜劑。利眠寧可以選用。安定或硝基安定可能影響呼吸，需慎用。
稀釋痰液很重要，對稀釋粘痰有作用的藥物如強利痰靈和痰易淨（亦名乙醯半胱氨酸）等可起一定的作用。氣道的濕化也是關鍵，需加強霧化吸入。補充機體的水分，通過靜脈途徑輸入5%葡萄糖液，也有助於防止支氣管粘膜分泌物過於稠粘。對於咳痰困難的患者，超聲霧化吸入直徑大約為5μm的霧點，使霧點能夠達到下呼吸道，潤濕粘性分泌物也有利於粘性痰栓的咳出。必要時可拍擊背部助其排痰。
靜脈滴入擴張支氣管的藥物是哮喘急症的重要治療手段。茶鹼可引起心律紊亂，進行靜脈推注或點滴均須注意進藥的速度，並須注意心律的情況。茶鹼的毒性一般在血中含量達到13μg/ml時出現，當其血中濃度超過30μg/ml時有可能出現心動過速。舒喘寧的靜脈滴注製劑可酌情選用。病情難於緩解者可考慮靜脈點滴皮質類固醇。如選用氫化考地松，其首劑用量可按4mg/kg給予。若患者反應較差，可在其後每6h點滴輸入100～200mg。病情穩定後逐漸減少皮質類固醇藥物的用量，也可改為口服製劑。
倘哮喘狀態持續，缺氧未能改善；二氧化碳瀦留，氣道內分泌物不易排出，應考慮氣管內插管，或氣管切開。清醒的哮喘患者不易接受氣管內插管，必要時可給予氯丙嗪和異丙嗪各12.5mg徐緩靜點。加壓給氧時須注意氧的濃度以防氧中毒。加用機械輔助呼吸時須注意氣道阻力。有的學者認為氣道阻力增高除了支氣管痙攣之外還存在部分肺小葉的通氣不良或萎陷，此時於呼氣末增加氣道內壓力（PEEP）可以收到較好的效果。但哮喘患者往往呈高通氣狀態，當哮喘發作時肺臟明顯充氣，由於痰栓堵塞和通氣不良也同時存在，全肺呈通氣不均，增加呼吸末正壓雖對通氣不良的肺泡或肺小葉充氣有利，另一方面，對過度充氣的部分有可能引起肺泡破裂和氣胸，這是需要密切注意的。
哮喘的治療需要結合每一具體病例而不同對待，良好的治療效果決定於治療措施符合患者的具體病情。
（羅慰慈）
參考文獻
［1］ 羅慰慈：支氣管哮喘的治療 中華結核和呼吸疾病雜誌，1982；5：364
［2］ Clark.TJH et al: Asthma 2nded. P.393Chapman and Hall Ltd.,Cambridge,1977
［3］ Arnold AG et al: Currenttherapoutic practice in the management of acute severe asthma.Br J Dis Chest 1983;2:123
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