外傷性腦膿腫

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外傷性腦膿腫多見於開放性顱腦損傷顱腦火器傷。異物進入顱內對於腦膿腫的發生有重要意義,此外還與傷口處理是否及時,是否徹底有密切關係。

目錄

外傷性腦膿腫的病因

(一)發病原因

1.病因

(1)帶菌物(如頭皮、砂礫、碎骨片、金屬片)直接進入腦組織最多見。

(2)顱腔感染區或污染區(如鼻旁竇中耳)溝通。

(3)腦膨出直接感染。

2.致病菌 常見的致病菌以金黃色葡萄球菌為最多,溶血性鏈球菌及厭氧鏈球菌次之,偶爾可有產氣莢膜桿菌的感染。近年來有關厭氧菌感染的報導日見增多。

(二)發病機制

腦外傷後腦膿腫多與碎骨片或異物存留有關,在火器性穿透傷中,污染的彈片殘留較高速射入的槍彈更易引起感染,後者在飛行中因摩擦而產生的高溫已達到滅菌的效果。此外,經由頜面部、鼻旁竇或耳顳部、乳突氣房等處射人顱內的穿透傷,感染的可能性則明顯增多,尤其是在病人患有鼻旁竇炎症的情況下,更易發生。外傷性腦膿腫的發病時間差異很大,可自傷後數周乃至多年之後,甚至數十年。

細菌入腦後形成腦膿腫是一個連續的過程,它經過急性腦炎期、化膿期,最後到膿腫形成。膿腫的發生多在傷後2周~3個月,尤以1個月內多見。3個月以後逐漸減少,少數可達數年甚至數十年。

膿腫部位與細菌侵入顱內途徑有關,開放性腦外傷的膿腫多發生在腦損傷灶或其附近,而火器傷則多沿傷道或其附近發展。污染的異物進入腦內時,則膿腫多以異物為中心,或在其附近形成。

外傷性腦膿腫多為單發,但可有多房,膿壁的厚薄依時間而異。感染早期2周前後,處於化膿性腦炎腦膜炎階段。此時腦組織壞死、軟化,炎性細胞浸潤充血水腫較明顯,尚無膿壁形成。至3周左右膿腫形成,周圍有肉芽組織纖維組織、網狀內皮細胞及膠質細胞增生,構成完整的包膜,膿壁的厚度與時間成正比,1個月的壁厚約1mm,為時較久的慢性膿腫,其壁厚度可超過膿腔直徑。

外傷性腦膿腫的症状

外傷性腦膿腫早期急性炎症反應常被腦外傷所掩飾,所表現的發熱、頭疼、顱內壓增高以及局限性神經功能障礙,均易與腦外傷相混淆,尤其是位於腦的非功能區,如額極、顳尖等所謂「啞區」,故時有遺誤。當膿腫形成之後,臨床表現又與顱內佔位病變相似,這時全無顱內感染的徵象,僅有顱內高壓,除頭痛嗜睡脈緩,或偶有癲癇發作外,別無特點。如果膿腫位於重要腦功能區,則常有局部神經缺損體征可有助於定位。

1.全身感染症状細菌侵入顱內階段大多數病人有全身不適發疹、發熱、頭痛、嘔吐急性腦炎腦膜炎表現。一般在2~3周內症状減輕,少數可持續2~3月。當膿腫包膜形成後,病人體溫大多正常或低熱。而顱內壓增高或腦壓迫的症状逐漸加重。腦膿腫進入局限階段,臨床上可出現一個潛伏期,此期可由數天到數月甚至數年。在潛伏期內病人可有頭痛、消瘦、疲倦、記憶力減退,表情淡漠反應遲鈍等症状。廣泛使用大劑量抗生素,使早期的全身感染症状消失加快,潛伏期延長。

2.顱內壓增高症状 隨著腦膿腫包膜形成和增大,又出現顱內壓增高,病人再度伴有不同程度的頭痛,可為持續性並陣發性加劇,多清晨較重或用力時加重。可出現嘔吐。尤其是小腦膿腫病人多呈噴射性嘔吐。病人可伴有不同程度的精神和意識障礙,反映出病情嚴重。昏迷多見於晚期危重病人。約半數病人有視盤水腫。顱內壓增高常引起生命體征的改變,呈Cushing反應。

3.腦局灶定位症状和體征 常在外傷所致的腦機能障礙的基礎上,使已有的症状逐漸加重或出現新的症状和體征。

4.腦疝或膿腫破潰 是腦膿腫病人兩大嚴重危象。前者與其他顱內佔位性病變(如顱內血腫)所致的腦疝相似;後者為膿腫接近腦表面或腦室時,由於膿腫內壓力驟然改變而致膿腫突然破潰,膿液流入蛛網膜下腔或腦室內引起急性化膿性腦膜炎腦室炎,病人突然出現高熱、昏迷、抽搐、外周血白細胞劇增,腦脊液常呈膿性,如搶救不及時,常致病人死亡。

根據患者的頭外傷史,傷後急性化膿性腦炎的發作史,以及目前的顱內壓表現和腦局限性症状、體征,結合各項檢查結果,不難做出診斷。顱骨X線檢查,有助於了解有無碎骨片或異物存留。CT掃描的出現,不僅使大部患者在術前能夠明確診斷,而且可幫助選擇治療方法和手術時機。CT掃描是最準確、快速的檢查方法,既可顯示膿腫的大小、部位,又能看到膿腫的多少,有無分隔、積氣及其與周圍重要結構的關係。同時還可以通過強化掃描來了解膿壁的厚度,從而估計膿腫的期齡,以便選擇適當的治療方法。MRI檢查可以更準確地明確膿腫的情況。

外傷性腦膿腫的診斷

外傷性腦膿腫的檢查化驗

腰椎穿刺術,一般認為,腰椎穿刺腦膿腫的診斷價值不大,相反它可能誘發腦疝和腦膿腫破裂的危險。故僅在鑒別診斷很必要或明顯腦膜炎時才小心進行。腦膿腫早期的顱內壓常稍高,腦脊液白細胞數增多,一般在 (5~10)×108/L範圍。若伴有化膿性腦膜炎者較高。當膿腫形成後,顱內壓增高,腦脊液中的細胞數正常或以淋巴細胞增多為主。腦脊液蛋白含量大多增加至2~4g/L或更高。糖和氯化物含量大致正常。

1.X線平片檢查 可顯示顱內碎骨片和金屬異物。慢性腦膿腫可顯示顱內壓增高的骨質改變或松果體向對側移位。偶見膿腫囊壁的鈣化

2.顱腦CT掃描 腦膿腫的CT表現依膿腫發展階段而異。急性化膿性腦炎階段,病灶表現為邊界模糊的低密度區,不強化。化膿膿腫壁形成期,在低密度區周圍可顯示等密度膿腫壁,膿腫壁可輕度強化,強化厚度多不均勻,膿腫較小時,可呈結節狀強化,強化厚度多不均勻,膿腫較小可呈結節狀強化,膿腫周圍有不規則腦水腫帶,多較顯著。CT不僅可以確定膿腫的存在、位置、大小、數目、形狀及其周圍腦組織水腫情況,而且可幫助選擇治療方法和確定手術時機。

3.MRI檢查 MRI檢查有其獨到的優點,不僅在膿腫形成期,於T2加權圖像上能顯示壞死區周圍的屬特徵性的低信號帶,而且在腦炎期也能根據T1和T2弛豫時間的變化,做出早期診斷。即在T1加權圖像上可見白質內不規則的略低信號區,在T2加權圖像上呈明顯的高信號,腦炎中心區為稍低信號,並有佔位效應。若採用Gd-DTPA增強,則在T2加權圖像上可以看到不規則的瀰漫性強化,並有助於臨床治療上的參考。

外傷性腦膿腫的鑒別診斷

注意與顱內佔位性病變,如腦部腫瘤等相鑒別。根據腦膿腫具有感染性病變的特點,可互相區別。

外傷性腦膿腫的併發症

膿腫的膿液流入蛛網膜下腔腦室內引起急性化膿性腦膜炎腦室炎

外傷性腦膿腫的預防和治療方法

傷後注意對頭皮、顱骨等部位感染的控制,對於穿透傷的碎片、異物等,應及時手術進行清除。

外傷性腦膿腫的西醫治療

(一)治療

外傷性腦膿腫的治療,原則上在膿腫還未形成前,仍處於化膿性腦炎階段,可以採用非手術方法,給予大劑量強效抗菌藥物治療。特別是對多發性小病灶或部位較深不宜手術切除的病例,保守治療亦取得較滿意的效果。不過,對外傷後顱內異物殘留而成為有感染核心的腦膿腫,即使在化膿性腦炎期,是否能完全防止膿腫的形成,還值得懷疑。對已有包壁形成的膿腫,應及時施行手術治療。通常對病程短、膿壁薄,位於腦重要功能區的膿腫,多採用穿刺引流術;對病程長、膿壁厚,位於非功能區的膿腫,或包裹有異物的膿腫,則手術將膿腫連同異物一併切除是較徹底的治療方法。

如膿腫淺在,周圍蛛網膜下腔閉鎖且伴有開放性傷口或局部骨髓炎者,可行切開引流術,但還需注意清除膿腫內或其附近的碎骨片等異物。膿腫穿刺及置管引流適用於腦深部,重要功能區以及散在的多發膿腫;病程短、膿腫壁薄且不含異物者;另外對體質過弱或已有腦疝形成而無開顱手術條件時,穿刺引流可做暫時性治療措施。

手術前後需應用抗生素顱內高壓可使用脫水藥。同時注意營養及水電解質平衡。

1.穿刺引流術 根據膿腫的定位,選擇近病灶的非功能區,在局麻下行顱骨鑽孔或錐孔後使用腦針穿刺膿腫,進入膿腔時往往有明顯的落空感,將腦針再稍深入1~1.5cm,以防脫出。然後用空針緩緩抽出膿液,待2/3的膿液排出後,即可以等量的滅菌鹽水,每次ml反覆沖洗膿腔,直至沖洗液轉清。隨後拔出腦針,經原穿刺孔的方向和深度插入矽橡膠管或導尿管。此時因膿腔內尚存有沖洗液,故可仔細調整引流管在最佳引流位置,再經頭皮刺孔引出顱外並固定之。鑽孔切口如常分層縫合。術後每天或隔天用慶大黴素4萬~8萬U,及生理鹽水溶液沖洗膿腔。全身繼續抗菌治療,定期複查CT,待膿腔閉合即可拔管。

2.膿腫切除術 全麻下施術,於病變區行骨瓣開顱,弧形切開硬腦膜,選擇近病灶的非功能區。若顱內壓不甚高,可直接通過腦皮層切口分離至膿腫壁,完整將其摘除才能避免膿液外溢造成污染。若顱壓甚高或膿腫巨大時,則需用空針先行穿刺排空膿腔,再注入慶大黴素4萬~8萬U,並用雙極電凝封閉穿刺孔之後,緊靠膿壁周圍的水腫組織鈍性分離摘除膿腫。腦部創腔需用慶大黴素(1500U/ml)或桿菌肽(500~1000U/ml)溶於生理鹽水中反覆沖洗。術畢分層嚴密縫合,不放引流。術後繼續抗菌治療至體溫正常及腦脊液陰轉後1~2周為止。

(二)預後

一般預後良好,當膿腫引起腦疝,或者膿腫破潰時由於膿腫內壓力驟然改變而致突然破潰時,膿液流入蛛網膜下腔或腦室內引起急性化膿性腦膜炎腦室炎,如搶救不及時,常致病人死亡。

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